脾切断流术后的护理.ppt

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　　1张

　　标题：脾切断流术后的护理

　　八病区

　　2张

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　　标题：概要

　　(Gp:) 出院指导

　　(Gp:) 病例

　　(Gp:) 接诊

　　(Gp:) 护理评估

　　(Gp:) 病情变化处理

　　(Gp:) 护理诊断

　　(Gp:) 护理措施

　　3张

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　　标题：病例介绍

　　正文：患者马女士，37岁，乙肝肝炎病史8年，高血压病史3年，平时规律服药，血压控制在正常范围。因发现左上腹部肿块1年余，拟肝硬化门脉高压症收治入院。先拟定于在全麻下行脾切断流术

　　4张

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　　标题：手术病人返回病房

　　5张

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　　标题：科际间交接

　　(Gp:) 手术室护士

　　(Gp:) 病区护士

　　(Gp:) 电话通知病房护士做迎接病人回病房的准备

　　(Gp:) 推患者入病区

　　(Gp:) 临床班护士做接病人准备

　　(Gp:) 核对手术患者信息，共同将患者移至病床遵医嘱给予吸氧

　　(Gp:) 观察患者意识状况，测生命体征

　　(Gp:) 协助翻身，检查皮肤、液体、管路等，摆体位

　　(Gp:) 整理床单位，交待病情并签字

　　(Gp:) 向家属及患者交代特殊注意事项

　　(Gp:) 执行术后医嘱，书写护理记录

　　(Gp:) 交接核对内容： 1.病历资料 2.术中情况 3.液体、管路 4.皮肤 5.患者个人物品

　　(Gp:) 如患者有皮肤问题，做术后回访

　　6张

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　　标题：护理程序

　　(Gp:) 运用护理程序实施护理

　　(Gp:) 主要护理问题

　　(Gp:) 护理措施

　　效果评价

　　病情评估

　　7张

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　　标题：护理评估

　　(Gp:) 一般情况观察：皮肤巩膜轻度黄染，乙肝肝炎病史8年，高血压病史3年，有输血史且有过敏反应

　　(Gp:) 生命体征：神志清，T37.2℃ ，P98次∕分， R20次∕ 分，Bp169∕93mmHg，Spo297℅

　　(Gp:) 症状体征：患者口腔黏膜干燥，触觉语颤对称，叩诊肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，听诊两肺呼吸音清

　　8张

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　　标题：护理评估

　　正文：实验室检查：血常规：白细胞22.03×109∕L，血红蛋白106.2g ∕L，血小板76×109∕L 肝功生化：谷丙14u∕L，总胆红素39.1 μmol/L，总蛋白64.4g ∕L，钙2.06mmol /L 血氨：35 umol/L 手术情况：全身麻醉行脾切断流术，术中输晶红3.5U无不良反应胃肠减压、腹腔引流管：引流通畅，胃肠减压出水样液体，腹腔引流出血性液体心理社会状况：患者存在焦虑心理，担心预后及经济负担，儿子在外读书

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　　正文：日班床位护士接手术病人半小时后发现患者烦躁，心电监护示Bp185∕101mmHg，P98次∕分，立即汇报医生。评估病情，汇报医生，安慰患者→立即另外建立一条静脉通路→遵医嘱0.9℅NS47ml+硝酸甘油15mg注射泵2ml/h泵入→严密监测血压，静脉注射后20min内应5min测量血压1次，之后15min测量血压1次直至血压平稳 →根据血压调整硝酸甘油剂量→观察注射部位有无液体渗漏、红肿→倾听病人的主诉，及时向医生汇报病情 →做好记录

　　病情变化时的应对处理

　　10张

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　　标题：注射泵使用的注意事项

　　正文： 1 安装注射器时，注射器圈边必须紧靠注射器座 2 及时更换药液，保持使用药物的连续性 3 每次调整输注速度后，勿忘再按启动键 4 熟悉报警信号，并能正确、快速地排除 5 输注时应加强巡回，密切观察生命体征及注射部位，及时排除异常情况 6 当出现电池低电压报警时，应及时将泵接通交流电源进行充电或关机

　　11张

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　　标题：主要护理问题

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) P-生命体征改变的危险 E-患者血压增高，心率加快 S-与手术创伤，高血压病史有关

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) P-引流管有效能降低的可能 E-胃肠减压引流不畅 S-与胃肠减压管受压有关

　　(Gp:) 3

　　P-体温过高 E-患者体温﹥38.5℃ S-与感染有关

　　12张

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　　标题：次要护理问题

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) P-体液不足 E-皮肤黏膜干燥 S-与术后禁食、胃肠减压有关

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) P-焦虑 E-精神紧张 S-与担心预后和经济负担有关

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 潜在并发症：静脉血栓形成、肝性脑病、上消化道出血、术后感染

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　　标题：护理措施

　　正文：一般护理措施：体位与活动：术后取去枕平卧位6 h，麻醉清醒生命体征平稳后抬高床头30°;48 h后下床活动，以利于恢复肠蠕动病情观察：密切观察患者神志、脉搏、呼吸、血压变化，做好记录。巡视过程中注意有无胃肠道出血和休克等早期表现，询问病人感觉，及时处理不适保护肝脏：术后常规给予氧气吸入;禁用或少用易引起肝功能损害的药物，术后常规给予护肝治疗，定期复查肝肾功能电解质饮食：患者肠蠕动恢复后拔出胃管。试饮水后无不适即可进食。应指导患从流质逐步过渡到正常饮食，保证摄入足够的热量;避免暴饮暴食，少量多餐。忌粗糙和过热食物。给予高蛋白、高碳水化合物、高热量、富含维生素清淡易消化饮食，以加强营养，增强机体抵抗力

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　　标题：护理措施

　　正文：专科护理措施：伤口、腹腔引流管的护理：观察伤口有无出血、渗液，保持敷料清洁干燥。妥善固定引流管，避免其受压、扭曲、折叠或堵塞，定时挤压引流管保持其通畅。更换引流袋时注意无菌操作，勿高于引流管开口平面，防止液体反流。观察腹腔引流液的颜色，性状及量。如引流出新鲜血液量较多，应考虑是否发生内出血胃肠减压管的护理：妥善固定，防止脱落，调节好负压，保持胃管通畅。术后24 h密切观察胃液的颜色及量，及时准确记录24 h胃液量

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　　标题：护理措施

　　正文：并发症的护理：静脉血栓形成的护理：脾切除手术后，血小板迅速增高，血液处于高凝状态，所以易发生血栓，多见于下肢静脉、脾静脉及门静脉系统。密切观察患者有无高热、腹痛、腹水、血便、黄疸、下肢肿胀等症状，鼓励患者早期下床活。术后2周内应每天或隔天复查血小板肝性脑病：术后患者定期复查肝功能，若发现患者有神志淡漠，嗜睡，谵妄，或烦躁不安，双上肢扑翼样震颤，有性格行为的改变等应立即通知医师，遵医嘱测定血氨浓度，对症使用精氨酸、支链氨基酸等降低血氨水平，并限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生上消化道出血?：断流术后12天内多有轻度的上消化道出血，多为胃粘膜的急性应激所致。若术后活动性出血，则考虑断流不彻底、门脉高压性胃病加剧。应密切注意胃管引流物的情况及血压、呼吸、脉搏及尿量变化。若患者胃管引流大量血性液体，出现脉搏细速、四肢湿冷、血压进行性下降，应立即通知医生，并急查血常规、给予补液、输血、输冷沉淀等处理，必要时做好急诊再次手术的准备术后感染:部分脾切除患者出现脾热，脾热一般在午后出现，(38—39)℃之间，可持续2周以上。掌握发热规律，发热前给予消炎痛栓塞肛门，可有效控制体温。保持皮肤清洁、干燥，并及时补充水和电解质。术后持续高热、有感染中毒症状、白细胞计数明显上升者，应考虑术后感染，应遵医嘱合理使用抗生素，并保持引流管通畅

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　　标题：效果评价

　　1 生命体征改变的危险：现患者神志清，生命体征平稳

　　引流管有效能降低可能：引流期间引流管通畅，现已拔出

　　3 体液不足：患者进出量平衡

　　已解决的护理问题：

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　　标题：效果评价

　　1 体温过高：患者仍有低热现象，合理使用抗生素，物理降温，必要时药物降温

　　焦虑：由于文化程度和和经济负担，患者仍有心理负担，加强心理护理，家属进行协助