护理疾病查房.ppt

　　护 理 疾 病 查 房

　　xx第七人民医院 ---七病区

　　一、简要病史

　　(Gp:) 一般资料：患者刘xx，男性，11岁，汉族，未婚，学生，小学六年级，出生文成。 入院时间 ：2014-02-25 入院诊断：幻觉妄想状态

　　二、病史介绍

　　(Gp:) 患者因耳边语、被害感、害怕2天，门诊拟“幻觉妄想状态”收住入院。患者2天前闻了一种外国带来的药水后突然说这是毒药，之后就胡言乱语，大喊“姑妈救我”,说别人在追杀他，非常害怕，躲在房间里紧闭房间。耳边语i，诉听到大妈大伯都在那里说话，他们说他是傻子。经常往窗外看，认为不安全。害怕的时候叫家人拿毒药，拿刀杀他。 发病以来，无发脾气、冲动、伤人、毁物行为，无外跑行为，无消极厌世言行，胃纳差，眠差。

　　三. 护理评估

　　健康史

　　生理心理

　　社会状况

　　以往有精神分裂症病史及家族史 是否为足月顺产、母孕期及围产期有无异常 有无负性生活事件

　　评估患者的饮食、睡眠及体重 对患者的认知、意识活动及自知力进行评估 特别是对患者的幻觉、妄想、情感倒错、冲动行为等要进行重点评估

　　对患者的人际关系、社会交往能力及可利用的支持系统等进行全面分析，

　　(Gp:) 体格检查：T：36.8 P：80次/分 R 18次/分 BP：90/60mmHg 既往史：既往体健，无重大躯体疾病及外伤史。 个人史：出生于文成，长期居住生活在文成县广场巷11号，无放射物、毒物接触史，不吸烟，不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史，无冶游史。

　　(Gp:) 精神检查： 1、感知觉：有言语性幻听，诉听到有人过来要追杀他，大伯大妈在背后说他是傻子。 2、思维和思维障碍：可引出被害妄想，认为有很多人要追杀他。 3、注意力：交谈中注意力不能集中，经常往窗外看，主动注意增强。 4、自知力：无，否认自己有病，对病态无认识。希望医生救他。 家族史：父母亲及兄弟均体健，家族中无传染病及遗传史，其妈妈有精神病史，否认两系三代内遗传史、家族性疾病史。 辅助检查：2014-02-26血液报告单示睾酮66.32ng/dL，中性粒细胞35.3%，淋巴细胞56%，甘氨酰脯氨酸二肽氨基152U/L，碱性磷酸酶168U/L。其他检查单暂缺。

　　(Gp:) 入院后医嘱予：奥氮平(欧兰宁)及奥沙西泮片等抗精神药物治疗。 入院后病情记录： 2014-02-25 16:49 患者在病房内大声叫喊，诉：”你给我毒药，杀死我吧，姑姑救救我的。“劝说无效，告知医生，医嘱予奥氮平(再普乐)0.25mg口服。 2014-02-26 07:36患者精神紧张，诉：”有人要来杀他。“给予安慰解释，患者表示接受。早餐未进食。 14:30患者躁动不安，哭闹，时不时叫喊着：”快逃啊，不然会死的。“与之交谈时诉：“脑子里传出邻居一直叫我快逃，不然抓住就要死了，护士，你给我吃药，救救我。”通知医生，医嘱予氯硝西泮针0.5mg肌注，过程顺利，无不良反应。 19：00 患者醒来，时有大声哭泣，诉不要吃药，晚餐拒进，劝说无效，晚药在护工协助下喂入。

　　(Gp:) 2014-02-26 22：30患者一直大喊大叫，诉：“奶奶，奶奶，他们要害我，你不要走啊。”劝说无效，告知医生，医嘱予氯硝西泮针1mg肌肉注射，在护工及家属协助下完成。晚餐进食2个小面包。 2014-02-27 07:11 患者疑心重，被害感明显，诉：“你们都想毒死我。”早餐拒进，早药再护工协助下喂入。 10:30患者不安心住院，不时大吵大闹，用头撞墙。诉：“有人想杀我，真的有人想要杀我。”通知医生，遵医嘱予氟哌啶醇针5mg加东莨菪碱针0.15mg肌肉注射，过程顺利，未见不良反应。 2014-02-28 15:27 患者对住院欠安心，当工作人员开门时会想乘机出去，被害感明显，不愿与工作人员交谈。

　　四、护理诊断：

　　(Gp:) 1、有暴力行为的危险(针对自己或者针对他人)：与被害妄想及不安心住院有关。 2、有受伤的危险： 与幻听，被害妄想引起有关。 3、 思维过程改变 与妄想有关。依据：总认为有人下毒及杀他。 4、应对无效：与无法应对妄想内容、难以耐受不良药物有关。 5、营养失调：低于机体需要。与不愿进食有关。 6、知识缺乏：与缺乏相关知识来源有关。 7、不合作：与幻听、妄想、自知力缺乏等有关。 8、自我照顾能力缺失：与年纪小有关。

　　五、护理目标：

　　(Gp:) 1、患者按时按要求进食，患者体重不低于标准体重的10%。 2、患者住院期间能合理控制情绪。 3、患者尽快地熟悉环境，愿意配合治疗及护理，主动服药。 4、患者的症状得到最大程度的减轻，日常生活尽可能不被精神症状所困扰。能区分现实与症状的差距，并能适应现实。 5、患者能主动与医务人员交谈。 6、患者能了解疾病相关知识，主动配合治疗。

　　六、护理措施：

　　(Gp:) 1、应将病人安置在重症病房，有专人看护，有意外发生能及时处理。 2、拒食病人，护理人员要认真仔细观察和分析拒食原因，并注意观察有无酸碱平衡失调，有针对性的进行换食、劝食、喂食，必要时鼻饲饮食，保证病人的营养供给，以免贻误治疗，加重病情。 3、当患者不合作时，护士主动、体贴、照顾患者，使患者感到自己是被重视、接纳的。 4、患者拒绝服药，应耐心劝导，必要时采取注射或长效制剂。 5、患者出现冲动撞墙时，护理人员能及时发现并制止，给予劝说解释，若患者情绪仍是激动，给予约束保护，注意四肢血循良好。 6、患者年龄尚小，成人的思想患者不一定能理解接受，应与患者交谈时使用简单易懂话语，以便于患者能听从、理解、接受。 7、患者住院期间只有爷爷奶奶陪同，缺乏父母的关心，小孩天性好玩，半开放式住院没有游戏供应小孩娱乐，以致于患者住院不安心。护理人员鼓励、支持、陪同患者多参与工娱活动。

　　七.护理评价内容

　　1、症状消长情况，自知力恢复的情况 2、患者有无意外事件的发生 3、患者最基本的生活需要是否得到满足 4、患者是否配合治疗护理，并参加工娱活动 5、患者对疾病的看法和对疾病的态度是否改变 7、患者及家属对疾病的知识是否有所了解

　　八. 讨论问题

　　1.针对患者的家庭及患者自身的情况如何做好心理护理，体现我们心身科的特点 针对首次入院的家属如何做好沟通及宣教。 3、对于幻觉妄想严重、从小缺少家庭关爱的11岁小孩，我们更多的应给予些什么

　　谢 谢