常见护理评估理论介绍.ppt

　　常见护理评估理论介绍

　　xxx

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 了解常见护理理论的种类

　　(Gp:) 熟悉常见护理理论的内容

　　(Gp:) 掌握将常见护理理论于临床案例中

　　(Gp:) 小标题小标题小标题

　　目录

　　第一节

　　了解常见护理理论的种类

　　1.护理学理论发展阶段

　　专门的职业：护理工作的主要内容是执行医嘱和各项护理技术操作

　　专业：护士应用科学的方法，护理程 序对病人实施身、心整体护理

　　人类健康服务的独立的应用学科： 护理的对象从病人扩展到健康的人; 从个体扩展到群体; 护理的任务从疾病护理扩展到从健康到疾病的全过程的护理。

　　2.护理学核心概念

　　护理服务的对象

　　内环境：人的生理、思维、 思想、心理和社会等方面; 外环境：自然环境 社会文化环境

　　身体、精神和社会 的完好适应状态

　　有目的、有组织、 具有不断创造性的活动

　　护理程序

　　3.护理理论的类型-1/2

　　按照抽象程度和范围分类：

　　内容比较抽象，代表理论：帕斯的人类适转理论、罗伊的适应理论

　　抽象性降低，常用于指导护理理论，代表理论：奥兰多的护理程序理论、莱宁格的跨文化护理理论

　　临床护理实践中特定的护理现象，常用于指导具体的护理实践

　　3.护理理论的类型-2/2

　　目标导向分类：

　　按照护理理论的着重点不同分为：

　　2.护理理论的种类-2/2

　　能量系统

　　护理程序为中心

　　沟通交流技巧为中心

　　开放系统

　　第二节

　　熟悉常见护理理论的内容

　　罗伊的适应模式

　　1.罗伊理论的基本构架

　　反馈

　　2.罗伊理论的基本内容-1/4

　　刺激(stimuli) 刺激是能激发个体反应的任何信息、物质或能量单位。

　　2.罗伊理论的基本内容-2/4

　　适应水平(adaptive level) 一个人面对刺激时，能否输出适应反应，取决于其适应水平。个 体所能承受或应对的刺激的范围和强度构成个体的适应水平。如 刺激在人的适应区内，则适应系统将输出适应性反应;如刺激在 人的适应区外，则输出无效反应。

　　2.罗伊理论的基本内容-3/4

　　应对机制(coping mechanism) 应对机制是人作为一个适应系统，面对刺激时的内部控制过程。 人的内在应对机制包括：

　　2.罗伊理论的基本内容-4/4

　　适应方式(adaptive mode) 适应方式是个体对刺激通过调节者和认知者进行控制的结果，是机 体应对机制的具体适应活动和表现形式，又称为效应器(effector)， 分表表现为以下4个方面：

　　护理程序

　　生理、心理、社会方面的健康资料

　　在评估基础上确定 服务对象的护理问题

　　对如何解决护理诊断涉及 的健康问题作出决策

　　按照护理计划执行护理措施的过程

　　将服务对象对护理的反应 与预期目标进行比较

　　3.罗伊适应模式与护理程序-1/4

　　罗伊的护理程序

　　用目标行为与患者的输出反应相比较

　　3.罗伊适应模式与护理程序-2/4

　　行为的评估(一级评估)：观察、测量、访谈(4种适应方式)

　　刺激的评估(二级评估) 观察、生理指标的测量 、访谈

　　首优标准：威胁生存

　　中优标准：影响生存

　　次优标准：影响延续

　　最后标准：影响发挥

　　短期目标：30分钟、、

　　长期目标：6个月内

　　改变刺激，促进适应

　　3.罗伊适应模式与护理程序-3/4

　　3.罗伊适应模式与护理程序-4/4

　　罗伊适应模式较适用对象：

　　老年患者

　　儿童

　　心脏病患者

　　功能性脑损伤患者

　　剖宫产后妇女的配偶

　　Grodon十一项功能性健康型态模式

　　1.Grodon十一项功能性健康型态模式

　　Gordon十一项健康功能型态之特色

　　2.Gordon各个评估型态之定义-1/2

　　1.健康感受、健康处理型态： 描述对健康之认知及如何处理其健康的问题。 2.排泄型态： 描述排泄功能型态。 3.营养、代谢型态： 描述与代谢有关的食物与液体消秏型态及局部营养供给之型态。 4.活动、运动型态： 描述运动活动休闲以及娱乐之型态。 5.睡眠、休息型态： 描述睡眠、休息松弛之型态。

　　2.Gordon各个评估型态之定义-2/2

　　6.认知、感受型态： 描述知觉、感受、认知之型态。 7.自我感受、自我概念之型态： 描述自我概念、自我认知之型态。 8.角色、人际关系之型态： 描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。 9.性、生殖型态： 描述各人对性的态度与生殖功能。 10.?应对、压力、耐受型态： 描述一般的应对及耐受压力型态(包括对改变的适应，处理危机之态度，找寻协助之方法等)。 11.价值、信念型态： 描述各人的价值信念(包括宗教)及指引选择或决策目标之型态。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-1/18

　　健康认知、健康处理 评估重点： (1)收集个案对本身健康或疾病之了解状况 (2)个案对本身健康或疾病之处理情形 (3)个案对本身健康或疾病有无采用预防措施 (4)对于本身健康或疾病有无不切实的认知 (5)有无不遵从行为或可能会危害健康之行为

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-2/18

　　健康认知、健康处理〈续〉 评估重点〈续〉： (6)有无病识感、服用药物的情形 (7)住院的原因及对住院的期望 (8)对医师及护理人员的期望 (9)此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现状况如何?

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-3/18

　　2.排泄— 评估重点： (一)urine：颜色，量，次数，解尿时是否疼痛，灼热感，解尿是否顺 畅，有无余尿，有无使用药物，on Foley，过去有无泌尿道 疾病，检验值。 (二)stool：性质，颜色，量，过去解便习惯(一天或几天一次)解便 时是否疼痛，有无使用药物，检验值。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-4/18

　　3.营养与代谢型态— kcal的摄取是否足够：身高、体重、活动型态 (卧床、轻、中、重、重度) *BMI值 (2)营养素摄取是否均衡 (3)是否有特别需求的营养素，其摄入足够否?

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-5/18

　　4.代谢方面的评估重点： (1)I/O是否平衡，有无极度口渴现象 (2)有无水肿或脱水现象 (3)有无流失水分的途径 (4)意识，定向感的程度 (5)情绪状态：是否忧郁不安，淡漠等 (6)肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木，疲倦等 (7)电解质Deta

　　电解质不平衡—Ⅰ

　　Na+减少— 肌肉无力、软弱、疲倦、颤抖、食欲不振、恶心、呕吐、 忧虑不安、淡漠、妄想、幻觉、昏迷等 Na+增加— 皮肤、粘膜、舌头等干燥或皱裂、眼眶塌陷、不安、睡不着、高渗性昏迷 K+减少— 肌肉无力、软弱、疲倦、肌肉系统障碍、腹胀、便秘、麻痹性肠阻塞、呼吸变浅、呼吸停止、心律不整、EKG(T波变平、U波上升、ST间隔下降 K+增加— 类似低血钾，可以实验值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST间隔抑 制

　　电解质不平衡—Ⅱ

　　Ca++减少— 震颤、手足痉挛麻木、嘴唇周围及四肢有刺痛感觉肌肉僵硬、情绪不安定、反射过强等。 Ca++增加— 肌肉松弛、腹胀、全身疲倦、反射过低、肾结石、严重时可能导致高血钙危象(呕吐、便秘、脱水、口渴、木僵、昏迷等)

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-6/18

　　4.活动、运动— 评估重点： 〈一〉、活动方面： (1)身体活动的型态 (外观有无肢体畸形、挛缩、姿势) (2)活动量 (下床次数、下床时间、下床走动的范围、执行ADL的情形) (3)与活动有关的生命征象之状况 呼吸方面： 过去有无呼吸道疾病、呼吸是否感觉顺畅、是否有不适主诉、胸部 外观、呼吸速率、呼吸深度、有无使用呼吸辅助肌、呼吸音、呼吸 途径、听诊有无痰音、检查数据(Blood gas)、x-ray等。

　　(3)与活动有关的生命征象之状况 循环方面： 过去有无循环的问题。末梢循环其四肢末端是否温暖、外观颜色如 何、指甲的颜色与形状、嘴唇的颜色、下眼睑的颜色、脸色、血压、 脉搏、体温、意识状况、血液检验值Hb、RBC、HCT、EKG等。 (4)活动耐受力有无不足的现象(肌力测验、运动前后P、R之变化如 何)。 (5)功能性活动程度之分级状况。 〈二〉、住院期间休闲及娱乐方面： (1)医院所提供的休闲及娱乐活动是否适合个案? (2)个案对休闲及娱乐的需求度及配合度如何? 种类、 性质、量等。 (3)个案实际执行休闲娱乐的种类、性质、量等状况。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-7/18

　　5.睡眠、休息— 评估重点： (1)睡眠的质：有无睡眠剥削的现象(结膜发红、眼皮浮肿、黑眼圈、经 常打哈欠、注意力不能集中、主诉疲劳、嗜睡、视幻觉、 妄想等)有无服用安眠药。 (2)睡眠的量：一天睡眠几小时、何时入睡、何时醒 来、过去睡眠习惯。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-8/18

　　6.认知感受— 感受(感觉)方面评估重点： (1)视觉：请案主看名牌、看手指，病史等。 (2)听觉：经由与案主谈话的距离、案主反应、 病史等。 (3)嗅觉：用有味道的东西(酒精、香水等) 请案主闻及病史等。 (4)触觉：用棉球测试及病史等。 (5)味觉：由案主进食方面来评估及病史等 疼痛感觉(急性或慢性)：案主主诉其部位、来源、何时开始、持续时间、强度、形式及病史等

　　3.Gordon各个评估型态在临床之应用-9/18

　　认知方面评估重点： (1)?抽象判断、定向感、记忆力、注意力、计算等思考能力。 (2)意识程度。 (3)运动功能：肢体平衡程度、力量一致性、运 动失调等。 (4)感觉功能：能否依别人指示作正确的动作或 反应。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-9/18

　　(5)十二对脑神经： 1.嗅神经：嗅觉。 2.视神经：视觉。 3.动眼神经：大部分眼球运动，瞳孔大小调节与调度。 4.滑车神经：眼球运动。 5.三叉神经：脸部的感觉与咀嚼运动，及角膜反射。 6.外旋神经：眼球外转。 7.颜面神经：大部分颜面肌肉之运动、表情、味觉(舌头的前2/3)与 唾液分泌。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-10/18

　　(5)十二对脑神经： 8.听神经：听觉与平衡。 9.舌咽神经：味觉(舌头的后1/3)及舌的其他感觉，作呕反射、 吞咽动作、唾液分泌及反射性控制BP、R。 10.迷走神经：咽喉部的运动及支配器官的感觉与运动，如跳变 慢、蠕动加速等。 11.脊副神经：两条颈肌的运动，及肩、头的转动，及控制内脏运动。 12.舌下神经：舌头的运动。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-11/18

　　7.自我感受、自我概念— 评估重点：(第一类型) (1)身体自我： 身体感觉： 个人对自己身体本身的感觉—我觉得冷、热、痛、 安好等脸部表情、肌肉紧张、松弛。 身体心像： 个人对自己身体外表的感觉—我很高大、小、漂亮、丑、胖、瘦等身体姿势、修饰 。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-12/18

　　(2)个人自我： 自我恒定： 人格特质，个人对自己实际行为表现或针对某一情境反应之看法 如何(一个人对自己的看法，我是一个软弱、强壮的人)。 自我理想： 个人期望自己要如何及做什么，与个人生存的能力或达到个人目 标的能力有关(我希望将来会富有、成名成为领袖等)。 道德，伦理，精神自我： 个人对自己在精神与伦理方面的观点与价值系统，对〝对〞或〝错〞的信念，对我是谁的评价等有关(我相信、我该、我不该、我相信一个人应该………等)。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-13/18

　　8.角色关系-- 角色方面的评估重点： (1)先界定角色类别：*第一角色：性别、年龄、发展阶段。*第二角色：职业、亲属关系。*第三角色：病人。 (2)先叙写病人角色，再依个案的优先角色依序评估。 (3)任何一种角色皆依情感性行为及操作性行为来评估。 (4)疾病角色分期： *转变期 *接受期 *恢复期

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-14/18

　　关系方面的评估重点：(1)重要他人： 支持系统：(2)案主对上述之两者的接受及给予行为。 (3)案主实际执行ADL的情形如何。 (依其疾病分期来评估)

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-15/18

　　Erikson心理社会发展阶段

　　9.性、生殖— 评估重点： (1)狭义的性方面：第一性征及第二性征之发育状况(月经周期或性发育 的变化) 。 (2)广义的性方面：是否接受本身的性别角色，与配偶是否感觉亲密，是 否有爱的归属感等。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-16/18

　　10.应对、压力、耐受— 评估重点： -此次住院面临那些压力源：包含人、事、物等之生活压力。 -平时对压力之应对型态为何?能否有效地处理压力? -过去一年内有无重大的生活改变情绪?及人格是否稳定?是否容易生气或沮丧等。 -此次住院期间情绪状况如何? --内分泌方面的状况如何? --结构性因素方面：是否有甲状腺机能低下或亢进、皮肤色素的改变、 腺体组织的增生、巨人或侏儒等现象。 --功能性因素方面：情绪控制、生命征象的稳定、生命活力等状况。

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-17/18

　　11.价值、信念— 个案的人生观及价值观为何? 平时有无宗教信仰?宗教信仰对其意义为何? 自觉生命中最重要的东西是什么? 对目前生活状况满意吗? 对未来有无计划 ? 个案对本身存在价值的看法为何?

　　3.Gordon十一项健康功能型态在临床之应用-18/18

　　第三节

　　掌握将常见护理理论于临床案例中

　　应用罗伊的适应理论的护理个案 一位妊娠期合并癫痫孕妇之照顾经验

　　临床案例

　　敬请指导!