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　　死亡提供的信息：尸检及死亡证明

　　Bruce W. Case, 医学博士、理科硕士 ，职业卫生学F.R.C.P.(C) 病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学院成员 位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授 翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利

　　两个基本的目标

　　尸检的价值 死亡证明的合理使用

　　一些网站和链接

　　Bruce.Case@mcgill.ac 医学主考者国家联合会 死亡证明指南： http://www.thename.org/causedeath/main.htm 加拿大一角：加拿大医学联合杂志1998篇文章： http://cma.ca/cmaj/vol-158/issue-10/1317.htm

　　概述

　　尸检：历史的三个阶段 尸检的每况愈下：1960年以前 恰当的证据 解决该问题的一些尝试 尸检率降低产生的影响 影响的一个例子 死亡确证：是什么，如何实施?

　　尸检的历史

　　1、经典时期：诊断金标准 2、前现代时期(17-18世纪)强调解剖 3、现代时期：自19世纪起 a. Rokitansky( 大体解剖) b. Virchow(显微镜的使用) c. Osler—一个现代的例子 d. 尸检最终结果的首要目标是增加医学知 识

　　尸检率的下降

　　1、从20世纪60年代的50%下降到 2、今天的少于10% 3、(举例)美国的三项研究，对恶性肿瘤的误诊率 a.36.5%(1923年) b.41%(1972年) c.44%(1998年,路易斯安那,)

　　尸检率的下降： 维多利亚皇家医院1998年数据

　　美国医学联合会杂志1998:路易斯安那的研究

　　1、尸检数量：1986-95 2、结果的衡量：临床的误诊VS癌症的尸检 3、1105个病例;平均48岁(非常不典型) 4、443例肿瘤;250例为恶性 5、111例临床误诊为恶性肿瘤，其中57例致死

　　那么问题在哪?1、为何在误诊频发的情况下尸检率反而下降呢?

　　1、越来越依赖于医学影像学 2、避免医疗纠纷：适用于解释美国的情况，但不适用于所有的地方

　　那么问题在哪?2、病理研究模式的改变

　　1、病理研究模式和病理学家观点的改变 2、一个新的但令人担忧的因素：认为尸检粗暴地干涉了公民的权利(英国对婴幼儿尸检的判决);反映了数年来关于尸检是否侵犯儿童权利的争辩

　　那么问题在哪?缺乏足够的沟通

　　5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通： a.多方面的努力去宣传以提高尸检率，但效果往往是短暂的。在某些中心机构尸检率甚至达到100%。

　　那么问题在哪?

　　5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通： b、待遇差、缺乏兴趣和缺少专业的精神都会导致延迟报告这一“恶性循环”。 c、病理学家的参与似乎导致临床的死亡频率有所上升。

　　这是对的吗?

　　在一些研究中心，病因未明的死亡病例仍会进行尸体剖解。 这就意味着，每一例罕见的尸检对于病理学家、教学、发表论文来说都是有意义的，但是… 这些只对研究中心适用

　　尸检率下降的后果

　　类似于糟糕的死亡报告 导致国家卫生统计数据的错误 缺少质量控制 给分析流行病学带来的问题(用不正确的数据得出不正确的结果)

　　尸检的趋势以及它对疾病确证的作用：一个例子

　　1、病变是什么? 2、发生率是多少? 3、诊断的困难: 1. 在不确切中得到的结果(或者猜测—这可能是X，也有可能是Y，或者…) 2. 从完全的错误中得来的结果(大多为肺癌)

　　病理学的特殊手段：1970-90的趋向对228位患间皮瘤的妇女确证

　　红色表示：1985年以前 黄色表示：1985年以来 对1970-1984年142位妇女(红色图注)和1984-1990年98位妇女(黄色图注)诊断的手段 图中： Immunopath:免疫病理 electron micr: 电镜观察 Histichem:组织化学 Autopsy rate:尸检率

　　两个时期尸检率对诊断可靠性和准确性的影响

　　Canadian Medical Association Journal的文章

　　1、“提高死亡证明的准确性” 介绍八个关键的病例 Kathryn A .Myers，MD.EDM; Donald R.E.Farquhar，MD.SM CMAJ.1998.158:1317-23

　　安大略省的死亡证明

　　2、死因陈述的写作

　　在线教程辅导 http://www.thename.otg/CauseDeath/main.htm

　　为何要学习这些东西

　　通常，当内科医生的第一个病人死亡后他就遇到死亡确证的问题，这时他/她需要填写死亡证明表格。 这通常发生在他/她做住院医的第一年 很多，几乎任何时候都没人告知他/她如何做—而且从没学习过

　　死因陈述包含2个部分：第一部分

　　Ⅰ：a) 由于，或因为…的结果 b) 由于，或因为…的结果 c) 第一部分按照导致死亡原因的顺序来设计

　　死因陈述包含2个部分：第二部分

　　Ⅱ 第二部分 其它重要的因素 促进死亡发生的但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素 比如：高血压、糖尿病、肺慢性阻塞性疾病、肾脏疾病…先于或与主要疾病共同存在的，但不与主要疾病相关的疾病

　　第一部分：一个因素一行，先填写最有可能的原因

　　变数;问题

　　第一部分单行的表格(缺失数据)，如没有进行尸检，死于家里，仅知道患有前列腺癌 不确定或者推测;填写“可能” 通常报告的是癌症 第二部分“假设”地填写高风险的因素(吸烟、接触石棉等)

　　死亡确证的附加信息

　　1、通常记录从发病起到死亡的时间 2、通常写明是否要求尸检或者是否死亡确证包含了尸检的信息 3、在有些地方记录了职业—但退休并不是职业! 4、法定的报告：死于暴力，某些感染性疾病，各州不一样

　　多因素死亡标记

　　1、所有信息都是基于单因素死因，但 … 2、现代国家统计计划记录了死亡证明上的所有信息，因此能够得到 3、多因素死因信息

　　http://www.thename.org/CauseDeath/main.htm 此网页上有死亡证明的相关教程辅导。