骨纤维异常增殖症概述.ppt

　　骨纤维异常增殖症

　　Fibrous Dysplasia

　　定义

　　正常的骨组织被异常增生的不成熟网织骨及纤维组织所取代的一种良性疾病，既往认为本病是原始间叶组织发育异常，骨骼内纤维组织异常增生所致，最新免疫组织化学法研究证实，病变是因定位于gas蛋白上的一个基因突变所致。

　　骨纤维结构不良首次报道于1891年 1942年正式命名为骨纤维异常增殖症 FDB较常见，在良性骨肿瘤和肿瘤样病变中占8.8% 。 是最常见的骨肿瘤样病变，占48.2% 。

　　骨纤维异常增殖症的发展是一个慢性过程，这个过程在出生前就已经开始 可发生于任何年龄，一般幼年时发病，至儿童或青少年时才出现症状，成年后进展缓慢

　　分型

　　骨纤维异常增殖症可分为四个亚型 单骨型-monoostotic - single bone 单骨单发型 单骨多发型 多骨型-polyostotic - multiple bones McCune-Albright综合征( McCune-Albright syndrome )部分病例台并有皮肤色素沉着及性早熟等内分泌异常

　　其他分类

　　颅面骨纤维异常增殖症 craniofacial fibrous dysplasia - skull and facial bones alone 家族性巨颌症 cherubism - mandible and maxilla alone (not true fibrous dysplasia)

　　可发生于全身任何骨骼，以四肢长管状骨，尤以股骨最多见，其次是肋骨、颅面骨

　　病理改变

　　组织学病变区主要由成熟度不同的纤维组织和新生的组织按照不同比例组成，成骨细胞和破骨细胞缺乏，成纤维细胞数量多少不等。骨髓被纤维结蹄组织、梭形细胞岛、软骨组织及化生的骨组织取代。 典型的组织学特征是细长弯曲的C型和Y型纤维小梁埋入形态适中的细胞纤维基质中。

　　临床表现

　　临床上主要症状为轻微的疼痛不适，肿胀以及局部的压痛，由于病变沿髓腔纵深发展和骨软化，导致肢体过长和弯曲畸形。 本病可发生恶变，但是单发型FDB自发性恶变极罕见 病变累计负重部位可以引起负重的畸形，病理骨折。

　　伴有病理性骨折

　　X线表现

　　骨纤维异常增殖症X线表现因纤维组织增生程度、骨样组织、新生骨小梁含量及成熟程度的不同而分为五型： a)磨玻璃型 b)囊肿型 c)丝瓜络型 d)虫噬型 e)硬化型 可数型改变并存，以一型改变为主;或单一型表现。后两型发生于长骨较少。 病灶边界一般较清楚，无骨膜反应

　　单骨型及多骨型

　　CT表现

　　CT上表现为内含高于肌肉的软组织密度和斑点状、絮状钙质样高密度影，反映增生的纤维组织和纤维组织化骨。

　　MR表现

　　FDB的病理成分是纤维和纤维样组织，纤维组织在T 1和T 2上均表现为低信号，然而FDB并非如此 在T1WI多为均匀低信号，如果坏死组织出血则为高信号。 T2WI信号是可变的，如T2WI呈低信号说明有大量骨小梁形成;如病灶坏死液化则T1WI为低信号、T2WI为高信号;病灶内的钙化骨化以及硬化性反应骨在T1WI、T2WI上均为低信号，增强亦无强化。如T2WI呈高信号，其内有散在的成骨细胞，表明病变的代谢活跃 增强扫描:几乎所有的骨纤维异常增殖症均有程度不等的强化，因在病灶中心及周边有丰富的小血管

　　磨玻璃型：病灶主要以较多均一的纤维或纤维骨样组织组成，X线表现为骨纹消失，密度均匀或不均匀增高呈磨玻璃状。 MR平扫T1WI为均匀等信号，T2WI为较均匀稍高信号，增强后中度均匀强化

　　囊肿型：病灶主要为纤维组织或骨小梁混合组成，X线常表现为边界清楚单囊或多囊状透光区，内可见条索状骨纹及斑点状致密影，周围可有硬化边 MR平扫典型囊肿在T1WI呈均匀低信号，T2WI为均匀高信号，增强边缘环形强化，反映了组织学上主要以纤维组织占多数。

　　丝瓜络型：病灶主要以粗大扭曲的骨小梁为主，间以少量纤维组织，X线表现为患骨膨胀增粗，皮质变薄，见沿纵轴方向走行的粗大骨纹。 T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强不均匀轻度强化 硬化边在T1WI，T2WI及增强后均为极低信号

　　患者男，19岁，主因下肢疼痛就诊

　　患者女，25岁，主因右下肢不适就诊

　　患者女性，40岁

　　鉴别诊断

　　骨化性纤维瘤(骨纤维结构不良) 骨纤维异常增殖症在组织学上其不成熟骨小梁周围无成骨细胞包绕，亦即为裸露骨小梁;骨纤维结构不良亦称骨化性纤维瘤，组织学上与前者不同的是骨小梁周围有成骨细胞围绕，亦即为包裹小梁。

　　骨化性纤维瘤是一种少见的原发性良性骨肿瘤，可累及全身骨骼，其中85%累及面骨，以下颌骨多见，长管状骨少见。好发部位为胫腓骨，仅占原发性骨肿瘤的0.7% 影像学与骨纤维异常增殖症表现极易混淆，好发于胫骨骨干中上段的前缘，少数可同时发生于腓骨的中下段。病灶位于骨皮质内，呈溶骨性骨质破坏，密度常不均匀，骨皮质变薄，內缘消失，髓腔变窄，病变部位无疼痛感，但略增粗，常向前轻度弯曲，无软组织肿块。

　　单纯骨囊肿 单纯性骨囊肿呈边缘光整的椭圆形透亮区，单发，好发于干骺端或长骨的中央，患骨呈对称性膨胀，密度均匀，较低。可和囊状或毛玻璃状骨纤维异常增殖症混淆。总体来讲，骨纤维异常增殖症密度较高，患骨呈不对称性膨胀，且可多发。

　　骨佩吉特病 主要侵犯骨皮质，病变范围较大，致骨皮质增厚，密度降低，骨小梁模糊，如发生在颅骨，骨纤维异常增殖症可侵犯颅底骨，本病主要是外骨板增厚，且临床表现差别更大，常发生于老年人，可有头颅增大及颅神经症状。

　　骨扫描

　　Bone scanning can be helpful in conjunction with radiography to detect polyostotic involvement. Intense uptake of gallium is seen in the dysplastic bone. 在一些囊性及“磨玻璃”型病变中，放射性摄取可等同于正常骨组织。

　　THANKS

　　报告：左侧腓骨上段异常信号，考虑良性肿瘤或肿瘤样病变，以骨纤维异常增殖症可能性大，建议MR增强进一步检查。 病理：梭形细胞瘤，局部呈车辐状排列，结合免疫组化结果，考虑为骨的纤维组织细胞瘤(骨纤维异常增殖症)。

　　在WHO(2002)新的骨肿瘤和肿瘤样病变分类中，骨的纤维结构不良和骨纤维结构不良归人“其他”部分，两者不但名称极其相似，而且影像学表现及组织学改变也都非常类似;然而两者并非完全相同，具体表现在组织学上的特征性差异： 骨的纤维结构不良在组织学上其不成熟骨小梁周围无成骨细胞包绕，亦即为裸露骨小梁;骨纤维结构不良亦称骨化性纤维瘤，组织学上与前者不同的是骨小梁周围有成骨细胞围绕，亦即为包裹小梁。 虽然两者所指不同，但影像学都无法区分，常根据发病部位—— 骨纤维结构不良好发于胫骨前缘皮质及颌骨，而骨的纤维结构不良可发生于全身骨作为鉴别点，两者的准确区分依赖于组织学。

　　治疗

　　纤维性骨皮质缺损(Fibrous cortical defec，FCD)是一种的非肿瘤性纤维性病变，普通平片常难以作出准确诊断，而MRI对纤维性骨皮质缺损的诊断有其特征性，可清楚显示病灶不同的组织成分而表现MRI信号的不同，并与其它疾病进行诊断和鉴别诊断。

　　骨良性纤维病变是一组正常骨组织被纤维组织和/或其衍生的矿化物取代的病变 纤维性骨皮质缺损(fibrous cortical defect of bone，FCD)、非骨化性纤维瘤(non—ossifying fibroma，NOF)、骨化性纤维瘤(ossifying fibroma，OF)和骨纤维异常增殖症(fibrous dysplasia，FD)4种骨良性纤维病变患者的临床影像及病理

　　FCD和NOF的组织病理学表现相同，主要由漩涡状和车辐状致密排列的梭形纤维细胞构成，其问可见少量胶原纤维、含铁血黄素的多核巨细胞和吞噬脂质的泡沫细胞，但未见新生骨组织形成。

　　OF和FD在组织病理学上正常骨结构消失，代之以增生的纤维组织及新生的成熟或不成熟骨组织。矿化物在OF中主要由成骨细胞镶边的板层骨小梁组成，而在FD中主要由纤细的编织状骨小梁组成。OF中成骨细胞镶边现象明显多于FD。

　　FCD和NOF的关系及鉴别要点 多数学者认为FCD是儿童发育期源于局部骨化障碍和纤维组织增生的非肿瘤样病变，NOF是纤维细胞来源的骨良性肿瘤。但越来越多的学者将两者视为同一病变的不同阶段，FCD是NOF的早期发展阶段 。统计近lO余年文献报道的174例FCD中，89%的病例位于膝周干骺端近骺线处皮质内，平均发病年龄8～14岁，病灶可自愈，少数亦可发展成NOF或长期存在 。114例NOF中，发生于股、胫骨者95例，73% 见于l4～25岁的青少年，病灶多数不可自愈，常需手术 。

　　FCD和NOF具有相同的好发部位和相似的组织学表现 两者均好发于青少年的膝周骨附近，病灶为均匀的肌肉样软组织密度，无骨膜反应，病理成分主要为纤维组织且无新骨形成。病理学不能区分两者的情况下可以将其视为同一病变的不同阶段，局限于骨皮质者为FCD，病变膨胀侵及髓腔者为NOF。 FCD临床多无症状，影像学上为局限于骨皮质内边界较清的透亮区，伴有薄层硬化边，皮质缺损区凹向骨髓腔但未明显膨入髓腔。 NOF临床多有症状，影像学上为皮质内沿骨长轴分布且伴较厚硬化边的单囊或多囊状透亮区，向内膨胀突人髓腔但有硬化线与髓腔分隔，骨皮质外缘多数有较完整骨壳。

　　CT能够细致、准确地反映NOF的病理学特征，可以对其作出诊断 。MRI T WI和T wI上均为肌肉样等信号病灶，反映纤维组织成分;病灶内夹杂的少许T1低信号T2高信号，反映纤维组织坏死、囊变或黏液样变。

　　其X线特征性的表现主要分为囊状膨胀性改变、“磨玻璃”样改变、“丝瓜瓤”样改变及“地图”样或“虫蚀”样改变四种 。王云钊等 认为病变骨皮质V形切迹为其特征性征象。

　　本组患者的CT包括有：①囊样改变。②磨玻璃样改变。③硬化改变。一般情况下CT表现以一种类型为主，且呈现多种类型并存的状态，各种征象能够发生相互间转化。病变不同的骨样组织、纤维组织、骨小梁成分比例会使得MRJ信号表现发生明显差异，所以能够利用MRI信号表现来对病理成分进行准确的判断。若是主要为纤维骨样组织时，MRj会表现出T。WI中、低信号，T：WI高、较高信号，在进行增强后可存在不同程度的强化。在病变表现出主要为纤维组织时，MRI会呈现出T WI、T2WI低信号饿征象，增有研究指出，T2WI信号高、低同骨小梁以及骨样组织成分的多少存在显著关系，DWI同骨髓相比表现出明显的稍高信号，增强扫描病灶大多数情况下会表现出明显的强化。若是病灶中存在大量骨小梁和少量的纤维组织，MRI则会表现出明显的T WI低信号，T：WI高信号，并且表现出膨胀样改变，周围存在骨硬化缘，周围软组织发生比较显著的肿胀，目前在临床上该类型比较常见 。

　　Radiographs of the right knee and femur revealed foci of increased density in the proximal, lateral tibial plateau without evidence of a fracture. Foci of increased density leading to a ground glass appearance throughout the femur with expansion of the femoral neck consistent with fibrous dysplasia.

　　MRI of the right knee showed a mass in the lateral aspect of the proximal tibia that breeches the osseous cortex and extends into the muscles of the anterior compartment. A narrow zone of transition is seen between the mass and surrounding tissues. Marginal enhancement of the lesion is seen. There is no surrounding edema or evidence of vascular invasion.

　　Scintigraphy

　　The majority of lesions in fibrous dysplasia are tracer avid on Tc-99m MDP bone scans. Machida et al(3) analyzed 59 lesions in 26 patients with fibrous dysplasia. Four (14%) of 29 cystic lesion and two (7%) of 30 "ground glass" lesions had radiotracer uptake equivalent to normal bone. The remainder showed supra-normal tracer uptake. Bone scanning can be helpful in conjunction with radiography to detect polyostotic involvement. Intense uptake of gallium is seen in the dysplastic bone.

　　Natural History

　　A variable clinical course is seen. Patients are often asymptomatic. Others experience pain, pathologic fractures and bone deformity. Craniofacial fibrous dysplasias can result in impingement of the cranial nerves. An increased incidence of sarcomas is seen in dysplastic lesions, unattributable to prior radiation therapy. Ruggieri et al (4) in a review of 1122 cases of fibrous dysplasia and found 28 cases of sarcoma. Prior radiation of the dysplastic bone occurred in 13 of the 28 cases (46%). The histologic subtypes seen in descending order of frequency were:

　　osteosarcoma (19/28 cases), fibrosarcoma (5/28 cases), chondrosarcoma (3/28 cases), and malignant fibrohistiocytoma (1/28 case).

　　The incidence of sarcomatous degeneration is approximately 1%. Associated symptoms include pain and swelling. Clinical mimics of sarcomatous degeneration are the coexistence of a secondary aneurysmal bone cyst and cystic degeneration of fibrous dysplasia. The most constant radiographic feature of malignant degeneration is extension of the lesion through the bone cortex into the surrounding soft tissues. The prognosis for these secondary sarcomas is poor and similar to that for their primary counterparts.

　　FD的分型及其影像学诊断

　　FD好发于4O岁以下各年龄段 全身骨骼均可发生，男女发病率无明显差异。 根据累及骨骼数目和临床表现可分为单骨型、多骨型和Albright综合征 单骨型又可分为单骨局灶性和单骨弥漫性。 单骨弥漫性和多骨型FD(包括Albright综合征)的影像学诊断不难，典型x线和CT表现为范围广泛的磨玻璃样囊状膨胀性病变，多伴有骨骼畸形。 MRI因不能清楚地显示具有诊断特征的纤维组织化骨改变，对病变的定性诊断有一定的限度。

　　单骨局灶性FD的影像学表现有所不同，好发于髋周骨，病变范围局限、形态规则，而且伴有清楚的硬化边。

　　OF和FD的关系及鉴别要点 OF亦称骨纤维结构不良，FD亦称骨的纤维结构不良，OF和FD为纤维组织及其衍生的矿化物取代正常骨组织的良性骨病变， 目前虽然对两者的病变起源、归属和病理表现仍存在争议，成骨细胞镶边现象的多少和骨小梁周边的板层转化是两者在病理上的主要鉴别点。然而，病理学诊断准确性在临床实际工作中常会因病理组织取材不全面而受到影响。因此，笔者认为靠单一病理有时不能作出完全正确的判断，需要临床、影像和病理三者综合分析。

　　影像学上，OF与FD在密度和MRI信号上无太大差别，两者鉴别点在于病变部位、边界、累及范围和受累骨数目。一般来说，OF最常见于颌面骨和胫骨，绝大多数为单骨受累，病变累及范围相对较大，边界清楚。借助FD病变多发性特点，OF与多骨型FD中的单骨病变可以辨别。单骨局灶性FD因其好发部位和影像学特点也易与OF区别。四肢骨OF和单骨弥漫性FD影像学鉴别有时较困难，其病变部位和边缘有助于两者鉴别，OF好发于胫骨的前方皮质下，病变边缘相对于FD清楚。

　　骨纤维异常增殖症(fibrous dysplasia of bone，FDB)是一种原因不明的骨病变，多于3～15岁时发病。临床分单骨型、多骨型和骨纤维异常增殖综合征(即Albright综合征)三型。病变进展缓慢，多骨型2/3患者10岁前多无症状， 骨型患者可于20～ 3O岁后才出现症状，也可无任何症状外伤后行X线平片或CT检查时偶然发现。

　　颅面部骨纤维异常增殖症常单侧发病，以颅底居多;面骨依次为上颌骨、下颌骨、颧骨 上颌骨、蝶骨受累多于其他颅面骨

　　骨纤维异常增生症病变发生于颅盖骨者，一般累及外板和板障，向外膨胀，使内外板间距增宽，但也可较明显地累及内板，向颅内突出，引起脑组织受压。磨砂玻璃状改变是骨纤维异常增殖症特征性CT表现，由于病变的发展阶段不同，病灶内所含纤维组织、骨样组织的比例也不同，CT 表现亦有所不同。病变早期边界可能相对较清楚，病变侵及范围广，尤其是病变晚期，缺乏清晰边界 。

　　CT主要表现为一片广泛的磨砂玻璃状或雾状密度增高影;囊状透亮区，病变中有含液体囊腔形成，并有间隔，病理上以纤维组织为主，可见骨样组织及不成熟的纤维骨小梁;丝瓜瓤状改变，病变区以粗大成熟骨小梁为主，间以少量纤维组织;象牙骨质改变，如象牙骨质样密度增高，病理上主要以密集、相互集结的成熟骨小梁为主，有少量纤维组织;混合性密度增高，上述病灶相互混杂或交替存在，病理上亦有相应改变 FDB患者骨皮质的破坏提示有病理性骨折的危险性增加

　　Bone Scan Whole body bone scan and spot views of the legs show focal very avid uptake in the proximal right tibia and fibula (shown by arrows). There are foci of abnormal uptake throughout the right femoral diaphysis, metaphysis and head with expansion of the intertrochanteric region. Abnormal increased uptake in the L4 vertebra, left 8th rib, right 11th rib, distal right humerus and skull base (shown by arrowheads).

　　McCune-Albright syndrome - in 2-3 % of cases with the polyostotic form? isolated endocrinopathy without the full McCune-Albright syndrome precocious puberty in girls? hyperthyroidism hyperparathyroidism : renal stones, calcinosis acromegaly diabetes mellitus Cushing syndrome : osteoporosis, acne growth retardation Mazabraud syndrome -?soft-tissue myxomas (rare) ; typically multiple intramuscular lesions in vicinity of most severely affected bone

　　骨的纤维结构不良的典型x线分型相应在MRI上的信号可表现为：磨玻璃型：T1WI均匀等低信号，T2WI均匀等低或稍高信号;囊肿型：较均匀长T WI长T2wI信号;丝瓜络型：不均匀长T2WI长T1WI信号。增强均可出现不同程度的强化，囊变区边缘环形强化。无骨膜反应和软组织肿块的膨胀性骨质破坏，病灶边缘常出现完整或不完整的较厚的硬化边是较常见的改变。影像检查手段中x线平片仍是最基础而且重要的首选检查，MRI能提供更多有价值的信息，更好地显示病变范围及内部细微组织结构变化，对x线平片是一种有益的补充。