功能性胃肠病.ppt

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　　标题： 功能性胃肠病Functional Gastrointestinal Disorder

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　　其他占位符： 功能性胃肠病( FGIDs) 指具有慢性和复发性消化道症状, 但缺乏解剖、生化和病理学变化依据的临床症候群, 主要表现为腹痛、腹胀、恶心、早饱、呕吐、腹泻及排便困难等。 国外报道本病在普通人群患病率为34.6%, 就诊率为62.1%。其不仅影响患者的生活质量, 而且具有较高的诊治费效比, 因而受到医学界广泛关注。

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　　A.功能性食管病(4) A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症

　　B. 功能性胃十二指肠病 (8) B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征

　　C. 功能性肠病 (5) C1. 肠易激综合征; C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘; C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病

　　D.功能性腹痛综合征 (1)

　　E. 胆囊和SO功能障碍(3) E1. 胆囊功能障碍; E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍

　　F. 功能性肛门直肠病 (7) F1. 功能性大便失禁; F2. 功能性肛门直肠疼痛 ; F3. 功能性排便障碍

　　FGIDs分类(罗马III, 成人6类)

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　　G.新生儿和婴幼儿FGIDs(7) G1.婴儿反胃 G2.婴儿反刍综合征 G3.周期性呕吐综合征 G4.婴儿腹痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘

　　H. 儿童和青少年FGIDs(10) H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症 H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁

　　FGIDs分类(罗马III, 未成年人2类)

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　　FGIDs --- Common diagnoses in gastroenterology 消化内科某日门诊病种占比：门诊量共179人，其中胃肠疾病133人(含功能性胃肠病：33人)，肝胆胰疾病19人，其他27人

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　　微型问卷调查结 果的初步判读(1)

　　有上消化道不适症状的同学比例约为33% (37/113), 其中，最显著的症状是餐后饱胀不适(22/37, 59%)，但也有上腹痛、上腹烧灼感等症状单独或伴发出现。

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　　微型问卷调查结 果的初步判读(2)

　　有腹部不适症状的同学比例约为30% (34/113), 其中，约62% (21/34)的同学诉腹部不适与压力或精神相关或潜在相关。

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　　微型问卷调查结果的初步判读(3)

　　一定比例的同学出现了排便异常： 排便次数减少 ：8% (9/113) 经常性排便费力感：7% (8/113) 经常性排便不净感：10% (11/113) 经常性排便梗阻感：7% (8/113) 经常性排便干结：11% (12/113)

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　　微型问卷调查结果的初步判读(4)

　　小部分同学出现了“心理阴影” ： 较为担心肠道问题加重：8% (9/113) 已影响了或潜在影响日常生活：6% (7/113)

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　　标题： 功能性消化不良

　　副标题： Functional Dyspepsia

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　　符合以下一项或多项(罗马III标准) 餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹烧灼感 无可以解释上述症状的器质性疾病证据 诊断之前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准

　　功能性消化不良(FD)

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　　标题： Functional Dyspepsia (Rome Ⅲ 分型)

　　(Gp:) FD

　　(Gp:) PDS

　　(Gp:) Postprandial Distress Syndrome

　　(Gp:) EPS

　　(Gp:) Epigastric Pain Syndrome

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　　标题： 上腹痛综合征(EPS)诊断标准

　　其他占位符： 必须包括以下条件： 上腹疼痛或烧灼痛，中等程度以上，至少每周1次; 间断性; 符合“三不”： 不是全腹痛 (不位于腹部其他部位或胸部); 排便排气后不能缓解; 不符合胆囊或oddi括约肌疾病诊断标准 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准

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　　诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准

　　餐后不适综合征 (PDS) 诊断标准

　　餐后饱胀不适 进食正常餐量后 每周至少发作数次

　　或

　　早饱感 影响正常进餐量 每周至少发作数次

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　　FD的发病机制

　　(Gp:) 功能性消化不良

　　(Gp:) 病理生理学基础

　　(Gp:) 胃肠道 动力

　　(Gp:) Hp感染

　　(Gp:) 酸分泌

　　(Gp:) 内脏感觉

　　(Gp:) 精神 心理

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　　标题： FD与幽门螺杆菌感染

　　其他占位符： FD患者幽门螺杆菌检出率：65%~75%; 根除Hp可使部分FD患者症状得到长期改善;消化不良症状明显的患者可能 Hp(-)

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　　正文： FD患者焦虑、抑郁和疑病评分高于正常人 26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪

　　FD与社会-心理因素

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　　标题： 功能性消化不良的临床表现

　　FD患者的第一主要症状 (n=720)

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 缺乏特异性 持续或反复发作的上腹痛或不适、腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐等消化不良症状 可伴有失眠、焦虑、头痛、注意力不集中等精神症状

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　　FD的报警症状和体征!!! 45岁以上; 近期出现消化不良症状; 有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等; 消化不良症状持续加重。

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　　标题： FD治疗目的&策略

　　其他占位符： 治疗目的 迅速缓解症状，提高患者生活质量 去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发 治疗策略 依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案

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　　标题： 治疗措施

　　(Gp:) 缓解症状 提高生活质量

　　(Gp:) 对症治疗

　　(Gp:) 抑酸、抗酸、促胃动力、胃粘膜保护

　　(Gp:) 一般治疗

　　(Gp:) 解释病情 避免紧张

　　(Gp:) 调整心理

　　(Gp:) 心理治疗， 必要时可应用抗抑郁药

　　(Gp:) 去除诱因

　　(Gp:) 戒烟酒、咖啡， 不服NSAIDS .

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　　其他占位符： 抗酸、抑酸和粘膜保护剂 抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁片 抑酸剂：H2-受体拮抗剂、质子泵抑制剂 粘膜保护剂：硫糖铝、胶体铋

　　有反流症状FD患者效果明显;对于PPI治疗有效患者，如停药后症状常常复发，可能需要长期或间断服药;

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　　其他占位符： 促动力药 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺、吗丁啉… 5-HT4受体激动剂：西沙比利、莫沙比利… 抗焦虑抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

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　　标题： 我国消化不良的诊治流程图

　　(Gp:) 消化不良

　　(Gp:) 报警征象 心理障碍

　　(Gp:) 与进餐关系

　　(Gp:) 检查/进一步检查

　　(Gp:) 相应治疗

　　(Gp:) 进餐出现

　　(Gp:) 餐前有症状 餐后加重

　　(Gp:) 进餐减轻

　　(Gp:) 与进餐无关

　　(Gp:) 动力相关

　　(Gp:) 动力/酸相关

　　(Gp:) 酸相关

　　(Gp:) 促动力

　　(Gp:) 促动力+抑酸

　　(Gp:) 抑酸

　　(Gp:) 经验治疗 2-4周

　　(Gp:) 如经验治疗效果不佳

　　(Gp:) 有

　　(Gp:) 无

　　(Gp:) FD

　　(Gp:) 无效

　　中国消化不良的诊治指南(2007,大连)， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834

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　　标题： 肠易激综合征Irritable Bowel Syndrome, IBS

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　　正文： IBS: 一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病 近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病; 在西方国家占胃肠病门诊的50%; 年龄多在20～50岁，老年后初次发病者极少,女性多见(女:男 = 2～5:1)家族聚集倾向; 国人出现IBS症状者的比率与国外相仿。

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　　标题： IBS缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常

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　　(Gp:) 胃肠激素分泌异常

　　(Gp:) 内脏敏感性增高

　　(Gp:) 胃肠运动障碍

　　(Gp:) 细菌过度生长

　　(Gp:) 自主神经功能紊乱

　　(Gp:) 心理社会因素

　　(Gp:) 病理生 理机制

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　　标题： 临床表现

　　(Gp:) 腹痛

　　(Gp:) 腹泻

　　(Gp:) 全身 症状

　　(Gp:) 其他

　　(Gp:) 便秘

　　(Gp:) 便秘可覆粘液

　　(Gp:) 腹胀、排便不尽或窘迫

　　(Gp:) 部位不定，下腹、左下腹多

　　(Gp:) 无脓血，不影响睡眠

　　(Gp:) 失眠、焦虑、抑郁、易激

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　　IBS的诊断标准 诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下标准 反复发作腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3天，且伴有以下两项或两项以上： 排便后症状改善 发作时伴排便频率改变 发作时伴排便性状(外观)的改变 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

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　　FD vs. IBS的报警症状和体征!!!

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　　基本治疗

　　药物治疗

　　心理、行为 治疗

　　(Gp:) 个体化 /综合治疗

　　(Gp:) 原则

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　　其他占位符： 解痉药：匹维溴铵、抗胆碱药物… 止泻药：洛哌丁胺、地芬诺酯、蒙脱石散… 泻药：乳果糖、甲基纤维素… 抗抑郁药：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂…

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　　其他占位符： 预后 良性病程，可复发，影响生活质量。

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　　报警症状：体重下降、持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血、顽固性腹泻、贫血、低热等，特别是40岁以上出现新发症状者。

　　标题： 中国肠易激综合征诊治共识

　　(Gp:) 腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变

　　(Gp:) <40 岁; 无报警症状

　　(Gp:) 治疗，随访

　　(Gp:) >40 岁, 或有报警症状

　　(Gp:) 检查

　　(Gp:) 阴性

　　(Gp:) 治疗，随访

　　(Gp:) 器质性疾病

　　(Gp:) 治疗

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　　标题： 抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎

　　副标题： 第二临床医学院 张绍衡

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　　标题： 我国抗生素的使用现状( WHO 调查)

　　其他占位符： 我国住院患者抗生素使用率高达80% 联合使用两种及以上抗生素占58% 抗生素使用量占药品总量30-50% (vs.国外30%) 我国每年约8万人直接或间接死于滥用抗生素。

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　　其他占位符： 抗生素相关性腹泻, AAD (Antibiotic-associated Diarrhea) 伪膜性肠炎, PMC (Pseudo Membranous Colitis)

　　医源性疾病

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　　其他占位符： AAD: 伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻; PMC: 主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症, 多在应用抗生素后导致了正常肠道菌群失调、难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖, 产生毒素而致病。

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　　标题： 引起AAD的常见抗生素

　　广谱青霉素或加酶抑制剂 21.62% 第四代头孢菌素类 20.59% 第三代头孢菌素类 20.45% 碳青霉烯类 20.00% 克林霉素、氨基糖甙类、复方新诺明等 氯霉素、四环素以往较高，现已罕见。

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　　标题： AAD的发病机理

　　其他占位符： 宿主的易感因素 菌群失调 病因菌的大量增殖和毒素的产生 大肠糖类代谢的异常 胆汁酸代谢的异常 抗生素的直接作用

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 有抗生素治疗史 2-4周内有抗生素应用 合并癌症或手术后较长期使用广谱抗生素 使用免疫抑制剂、肿瘤化疗的患者 腹泻以水泻为主或软便不成形，>3次/日，2天以上 少数人或有便秘

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　　其他占位符： 粪标本检查 可无特定致病菌 菌群失调 病理改变 可见结肠或直肠有充血、水肿和不同程度、大小不等的炎症区域 金黄色葡萄球菌性肠炎好发部位为回肠末端

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　　标题： PMC的临床表现

　　其他占位符： 轻症：稀软便或水样便，数次/日 中-重症：蛋白样或膜样便，每日可达数十次，粪便量可达数千毫升，腹胀剧烈腹痛，甚至发生肠麻痹、严重脱水、电解质紊乱、低蛋白血症，发热(38~39℃)，白细胞升高 有时无腹泻而表现为发热，右下腹疼痛，类似阑尾炎 严重时出现中毒性休克

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　　伪膜性肠炎在结肠镜下可轻重不一：重症(典型)时结肠可覆盖蛋白色、斑状或地图状伪膜，直径约2~5mm;伪膜一般以直肠、结肠多见，可见大片水肿、出血、炎症，以及坏死、脱落、溃疡面，甚至穿孔引起腹膜炎。

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　　伪膜性肠炎在结肠镜下可轻重不一：重症(典型)时结肠可覆盖蛋白色、斑状或地图状伪膜，直径约2~5mm;伪膜一般以直肠、结肠多见，可见大片水肿、出血、炎症，以及坏死、脱落、溃疡面，甚至穿孔引起腹膜炎。

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　　伪膜性肠炎的大体病理表现：严重者可见到肠壁增厚、水肿、明显溃疡形成，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。?

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　　正文： 伪膜性肠炎的显微病理表现：肠粘膜表面腺体坏死、脱落，纤维素渗出，与浸润及坏死的中性粒细胞混合组成伪膜，伪膜周边部粘膜正常或轻度充血。

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　　难辨梭状芽孢杆菌 (Clostridium difficile) 作为肠道过路菌普遍存在，一般无症状带菌着居多 带有芽孢，抵抗力强，既可通过粪标本污染环境，也可通过医院用具传播，是较易发生的医源性疾病之一 A毒素(肠毒素)、B毒素(细胞毒素)是主要致病因子 最近服用抗生素者，25%为无症状带菌者

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　　其他占位符： 难辨梭状芽孢杆菌 (Clostridium difficile) 菌群分析：菌群紊乱为主 组织培养细胞毒性测定法(TCCA) 测定B毒素：敏感性94~100%，特异性99% 酶联免疫实验测定毒素A：敏感性84%~93%，特异性92%~100%

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　　标题： AAD/PMC的治疗

　　其他占位符： 轻症患者： 立即停用原有抗生素，维持水电平衡，支持治疗; 中-重度患者： 可加用微生态制剂; 重度患者： 可选用甲硝唑、万古霉素、杆菌肽或消胆胺等 微生态制剂 粪菌移植…

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　　标题： PMC的治疗

　　其他占位符： 一般用药72h可使症状立即缓解，10天左右疗效达95%, 但可复发(复发率7%~8%) 可能原因：治疗时以芽孢形式存在，停药后又转为活化形式 复发后治疗： 轻者可自行缓解 重者与首次治疗相同，大部分反应良好

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　　标题： 微生态制剂的概念

　　微生态制剂：利用对宿主有益的正常微生物或促微生物生长物质所制成的制剂，其可维持宿主微生态平衡，提高机体健康水平，从而达到防病治病的目的。 可分为：益生菌(Probiotics)、益生元(Prebiotics) 和 合生元(synbiotics)三类。

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　　标题： 常见的益生菌制剂

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　　标题： 常见的益生元制剂

　　低聚果糖、大豆低聚糖、异麦芽低聚糖、低聚乳果糖、低聚半乳糖、低聚甘露糖、低聚龙胆糖、低聚木糖、菊粉等…

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　　粪菌移植 (Fecal microbiota transplantation，FMT)

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　　FMT:把经过处理的健康人的粪便液，灌注到患者肠道内，从而重建正常的肠道微生态结构。 我国东晋时期(公元300-400): 葛洪《肘后备急方记载“饮粪汁一升，即活”(用人粪清治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者);欧美最早案例---1958年美国医生用粪水挽救感染垂死的患者; 已确定FMT对PMC具有较好的疗效; FMT在便秘、IBS、IBD、代谢综合征和自身免疫性疾病等疾病中应用价值也正在研究探讨中。

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　　FMT:把经过处理的健康人的粪便液，灌注到患者肠道内，从而重建正常的肠道微生态结构。 我国东晋时期(公元300-400): 葛洪《肘后备急方记载“饮粪汁一升，即活”(用人粪清治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者);欧美最早案例---1958年美国医生用粪水挽救感染垂死的患者; 已确定FMT对PMC具有较好的疗效; FMT在便秘、IBS、IBD、代谢综合征和自身免疫性疾病等疾病中应用价值也正在研究探讨中。

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　　标题： AAD/PMC的治疗

　　其他占位符： 抗毒素及抑制毒素吸收治疗： 考来烯胺、蒙脱石散 免疫治疗： 静滴丙球，艰难梭菌毒素A/B抗体 手术治疗： 暴发型病例内科治疗无效，并发肠梗阻、中毒性巨 结肠、肠穿孔。

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　　标题： AAD/PMC的预防

　　抗生素使用须有明确指征; 首先选用窄谱抗生素，慎用广谱抗生素，或根据病菌药敏试验选用; 在应用抗生素期间要细心观察其不良反应。

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　　谢 谢 !