慢性萎缩性胃炎诊疗新思路.ppt

　　慢性萎缩性胃炎诊疗新思路

　　xx省中医院 xxx

　　内容提要

　　一. 概念 二. 诊断 三. 治疗 四. 临证经验

　　第一部分 概 念一、定 义

　　慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。本病可归属中医“胃痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴。

　　慢性胃炎定义及分类的演变过程： 1982年我国慢性胃炎学术会议在重庆召开，提出将慢性胃炎分为慢性浅表性、慢性萎缩性和慢性肥厚性三类。 1990年在悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会提出了“慢性胃炎分类和分级指南”，称为悉尼系统，并将胃炎分为急性胃炎、慢性胃炎和特殊类型胃炎三种类型。 1994年在休斯顿对其进一步修订，称新悉尼系统，将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两大类。后者又分为自身免疫性胃炎和多灶性萎缩性胃炎。

　　2012年全国慢性胃炎诊治共识会议在上海召开，通过了新的《中国慢性胃 炎共识意见》。

　　2017年6月16日于北京会议中心发布通过了《慢性胃炎诊疗专家共识 意见》。

　　2006年在上海召开第二届全国慢性胃炎共识会议，通过了《中国慢性胃炎 共识意见》(简称2006年《共识意见》)，将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎 和萎缩性胃炎。

　　2000年，我国井冈山慢性胃炎会议，将慢性胃炎分为慢性浅表性胃炎、 萎缩性胃炎和特殊性胃炎三种类型。

　　2012年全国慢性胃炎诊治共识会议在上海召开，通过了新的《中国慢 性胃炎共识意见》。

　　2006年在上海召开第二届全国慢性胃炎共识会议，通过了《中国慢性 胃炎共识意见》(简称2006年《共识意见》)，将慢性胃炎分为非萎 缩性胃炎和萎缩性胃炎。

　　二、流行病学

　　地域：CAG患病率人群变异较大，在胃癌高发的东亚、东欧、南美等地区，患病率也相对较高 性别：CAG发病无明显性别差异。 年龄：CAG世界范围内均老年人高发，随年龄增长发病率也随之增高。20~50岁患病率仅10%左右，而51~65岁则高达50%以上 癌变率：CAG每年的癌变率为0.5%~1%，伴有异型增生时癌变率更高。

　　2011 年，由中华医学会消化内镜学分会牵头开展了一项横断面调查，包括 180个城市、30 个中心、共计8907例有上消化道症状、经胃镜检查证实的慢性胃炎患者。 结果表明，在各型慢性胃炎中： 慢性非萎缩性胃炎比例为59.3%， 慢性非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂为49.4% 慢性萎缩性胃炎比例为23.2% ( 但多为轻度) 胃窦病理检查提示： 萎缩者占35.1%，高于内镜提示萎缩的比例(23.2%) 伴肠化生者占32% 伴上皮内瘤变者占10.6%

　　三、病因病机

　　有证据支持H.pylori(Hp)感染为慢性活动性胃炎的主要病因，此外，与环境因素、宿主对Hp感染反应性、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等因素有关。

　　病因

　　精神因素

　　饮食因素

　　急性肠胃炎

　　饮酒过度

　　幽门螺杆菌 (HP) 感染

　　十二指肠液 反流

　　过量吸烟

　　其他因素

　　营养缺乏

　　浅表性胃炎 萎缩性胃炎

　　病机演变

　　肠上皮化生 (轻、中、重)

　　异型增生 (轻、中、重)

　　癌变

　　癌前病变

　　四、中医病因病机

　　胃在生理上以和降为顺,在病理上因滞而病 脾胃虚弱 情志失调 损伤 运化失司 饮食不节) 脾胃 升降失常 外邪(Hp感染) (气滞、湿阻、寒凝、火郁、血瘀) 药物等多因素 本病常见本虚标实、虚实夹杂之证。早期以实证为主，病久则变为虚证或虚实 夹杂;早期多在气分，病久则兼涉血分。 本虚主要是脾气虚和胃阴虚;标实主要是气滞、湿热和血瘀。 脾虚、气滞是本病的基本病机，血瘀是久病的重要病机，在胃粘膜发生发 展乃至恶变的过程中起着重要作用。

　　( 慢性胃炎诊疗专家共识意见 北京 2017 )

　　第二部分 诊断一、临床表现

　　慢性胃炎临床表现形式多样，缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致。 部分患者可无明显症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状，部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。

　　2006年一项基于慢性胃炎患者的问卷调查研究显示，慢性胃炎患者症状发生率：

　　1. 胃镜检查

　　CAG胃镜诊断依据：黏膜红白相间、以白为主，黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。 如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。 胃镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露;萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。

　　若同时存在(平坦或隆起)糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。

　　慢性非萎缩性胃炎 伴糜烂

　　慢性非萎缩性胃炎 伴胆汁反流

　　慢性萎缩性胃炎

　　胃镜如何诊断慢性胃炎

　　慢性非萎缩性胃炎内镜下表现：黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现; 糜烂性胃炎：平坦型--胃黏膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到最大径数厘米不等;隆起型--单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大径5-10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。

　　平坦型

　　隆起型

　　萎缩性胃炎内镜下表现： 黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露;可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。

　　血管显露

　　黏膜颗粒样增生

　　2. 胃黏膜活组织检查

　　活检应根据病变情况和需要，取 2 块或更多。病理检查申请单须向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。 活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。 有条件时可考虑进行胃黏膜定标活检，糜烂性胃炎建议的定标部位为病灶处，慢性萎缩性胃炎的定标部位为胃窦小弯、胃窦大弯、胃角、胃体小弯、胃体大弯及病灶处。

　　胃粘膜活检部位

　　第三部分 治 疗一、西医治疗

　　目的：缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。 原则：治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。 用药：1、杀Hp药 2、抑酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 3、促动力药、消化酶制剂 4、抗抑郁药或抗焦虑药

　　二、中医辨证论治

　　(1)肝胃气滞证 治法：疏肝理气和胃 方药：柴胡疏肝散加减 (2)肝胃郁热证 治法：清肝和胃 方药：化肝煎合左金丸加减 (3)脾胃湿热证 治法：清热化湿 方药：黄连温胆汤加减 (4)脾胃气虚证 治法：益气健脾 方药：香砂六君子汤加减

　　(5)脾胃虚寒证 治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤合理中汤加减 (6)胃阴不足证 治法：养阴益胃 方药：一贯煎加减 (7)胃络瘀阻证 治法：活血化瘀 方药：丹参饮合失笑散加减

　　( 慢性胃炎诊疗专家共识意见 北京 2017 )

　　第四部分 临证经验

　　脾胃分治 胃以通降为顺 辨病与辨证相结合 辨证论治的三重境界

　　一. 脾胃分治 胃以通降为顺

　　《素问·太阴阳明论》：“黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也。生病而异者，何也?歧伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病名异也。帝曰：愿闻其异状也。歧伯曰：阳者，天气也，主外;阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”

　　《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”

　　胃以通降为顺 喜润恶燥 《临证指南医案 ·脾胃》：“脾胃之论，莫详于东垣……盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然，今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。……脾宜升则健，胃宜降则和……太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”

　　脾胃生理病理

　　脾为太阴湿土之脏： 喜温 喜燥 喜补 喜升 脾脏病： 易虚(寒) 湿困 失其健运 不能升清

　　胃为阳明燥土之腑： 喜凉 喜润 喜通 喜降 胃腑病： 易实(热) 失润 不能纳谷 失其和降

　　通之之法，各有不同 通降是胃腑生理特点的集中体现，通降则生化有源，出入有序，不通降则传化无由，壅滞为病。所谓“通降”，就是通过理气，化湿，清热，活血，补虚，使气血调，壅塞通，郁滞消，使胃腑恢复受纳和降之功。

　　《医学真传·心腹痛》：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也;上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。若必以下泄为通，则妄矣。”

　　国医大家董建华教授在治疗脾胃疾病方面亦提出了“通降论”的学术思想，其对胃病的认识,抓住生理、病理、治疗3个要素,即 三位一体,以胃为中心,由胃及脾,由脾胃联系其他脏腑及气血阴阳，纲目分明。

　　生理上以降为顺,病理上因滞而病,治疗上以通祛疾，

　　病 案

　　闫某，男，57岁，辽宁省辽阳市人，2014年1月9日初诊 主诉：间断胃痛、胃胀15年，加重1年。 现病史：患者于15年前无明显诱因出现间断胃痛、胃胀，曾服用奥美拉唑、硫糖铝等药物，症状缓解后即自行停药。1年前，患者因饮食不节后胃痛、胃胀加剧，于辽阳市中医院查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示：黏膜慢性炎症，灶性腺体肠上皮化生。经多方求治，服用中药、西药治疗，不适症状未见缓解。今日慕名来我科就诊，现主症：胃痛，胃胀，遇寒冷刺激加重，口干喜热饮，胃脘部喜温喜按，倦怠乏力，纳呆，大便1次/日，质黏腻。 查体：舌暗红，苔黄腻，花剥苔，脉弦滑。胃脘部轻压痛。 胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示：黏膜慢性炎伴中度肠上皮化生。

　　西医诊断：慢性萎缩性胃炎 中度肠上皮化生 中医诊断：胃脘痛(热毒内蕴 气滞湿阻) 治法：凉润降通 理气化湿 方药： 柴胡12g 黄芩6g 公英20g 败酱草20g 石见穿15g 百合20g 沙参20g 瓜蒌15g 香附20g 莪术6g 白豆蔻12g 丹参15g 八月札20g 生地20g 徐长卿15g 麦冬20g 7付，日1剂，水煎服。 药后胃痛、胃胀消失，口干、纳呆等症状明显改善。加减治疗3个月后，复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。病理提示肠上皮化生消失。

　　按：根据脾胃的生理功能和病理特点，慢性萎缩性胃炎及(或)伴有肠上皮化生和不典型增生者，其病位在阳明胃腑，在发展过程中易化热、伤阴，故临床常用“脾胃分治”之“凉润降通”法。 常用 凉润药物 如生石膏、黄连、百合、生地、麦冬，沙参等，降通药物 如酒大黄、蒲公英、莪术、白花蛇舌草、石见穿、香附、佛手、八月札等。 蒲公英、白花蛇舌草等清热药物多味苦性寒，苦寒方药在临床上应用甚广，但苦寒方药犹如一把双刃利剑，其利弊当权衡而后用之。

　　苦寒方药之功

　　《素问?上古天真论》曰：“阳盛则热”，《素问?至真要大论》曰：“热者寒之”，“治热以寒” 。《伤寒论》中诸如白虎汤、栀子豉汤、竹叶石膏汤、黄芩汤、泻心汤等均是苦寒清热法应用的典范。《外台秘要》之黄连解毒汤用黄连、黄芩、黄柏、栀子四味苦寒药直泻三焦火热。 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:"伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。"方中茵陈味苦性寒，可清热除湿退黄，引湿热从小便而下;栀子苦寒，清泄三焦而利小便;大黄苦寒泻热、行瘀通腑、利胆退黄，共用使二便通，湿热除，黄疸自去。

　　1、“苦寒”清热、泻火

　　2、“苦寒”燥湿

　　“苦寒”方药的降泄作用是针对有形之邪与体内瘀热互结、气机阻滞不通之实证。一方面苦寒清里热，另一方面峻下逐邪实，使热除邪去，则气机流畅，脏腑安和。 《伤寒论》之大承气汤，方中大黄可“破癥瘕积聚、留饮宿食”，取其苦寒峻烈之性，入气血清热而泻火，入肠腑破实推坚而攻下。 张元素《珍珠囊》中指出“苦能燥湿坚阴”，指苦寒药物能除肾经湿热，能清妄动之相火，使肾封藏功能健全，则阴津内固而不致外泄。 “苦寒坚阴”的另一层含义是“釜底抽薪，急下存阴”，指运用苦寒攻下涤除邪热以保存阴液。如《伤寒论》：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”

　　3、“苦寒”降泄

　　4、“苦寒”坚阴

　　《丹溪心法》云：“苦寒之品，能大伐生气，亦能大培生气。” 《本草新编》云：“盖胃中之火盛，由于胃中土衰也，……蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍”;《医林纂要》亦云：蒲公英“补脾和胃，泻火”，《本草备要》载其能“清胃热而不伤胃气”。

　　5、“苦寒”健胃

　　苦寒方药之弊

　　但苦寒不可滥用、过用 《黄帝内经素问直解》言：“如久服苦寒之味，则反化火矣”。 《本草纲目》云：“黄连大苦大寒，中病即当止，岂可久服，使肃杀之令常行，而伐其生发冲和之气。” 提示苦寒之剂应中病即止。用之不当，恐有如下之变：

　　吴鞠通在《温病条辨》中指出：“唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩、连、知、柏，愈服愈燥河间且犯此弊”。 《类经》曰：“后世有以苦寒为补阴者，伐阴者也，害莫甚矣，不可不为深察”;“邪火之盛，元气本无所伤，故可以苦寒折之，亦不可过剂，过则必伤元气。虚火者，真阴之亏也。真阴不足，岂苦寒可以填补。”

　　1、“苦寒”冰伏之患

　　2、“苦寒”补阴之谬

　　《本草蒙筌》指出：“黄连，久服之，反从火化，愈觉发热，不知有寒。故其功效，惟初病气实热盛者服之最良，而久病气虚发热，服之又反助火也。” 《素问?生气通天论》曰：“阴之所生，本在五味。阴之五宫，伤在五味。味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。” 《吴鞠通医案》曰：“感受燥金之气，表里兼受，误用大苦大寒，致伤胃阳，昼夜无眠。”

　　3、“苦寒”伤阴之弊

　　4、“苦寒”损阳之势

　　二、辨病与辨证相结合

　　(一)概 念 “病” 《说文解字》中谓“疾，病也”，《辞海》谓“疾甚曰病”，“病，失去健康的状态”。体现其过程的个性，是对疾病静态的鉴别。 “证”释为：证明、证据。证是中医学的特有概念，包括证名和证候。体现其过程的共性，辨证是对疾病进行动态的观察。 病证结合，即辨证论治与辨病论治相结合，也就是对疾病全过程共性与个性相结合的认识才能全面客观地反映疾病的规律。

　　(二)辨病与辨证相结合 —先辨病后辨证，病下辨证

　　临床上慢性胃炎症状轻重与胃镜下黏膜变化、病理特征往往不成正比。 宏观辨证与微观辨病相结合对本病的治疗具有重要意义。

　　辨体论治为主、辨病、辩证论治为辅 辨病论治为主、辨体、 辩证论治为辅 辨证论治为主、辨病、辩体论治为辅

　　临证模式

　　临证思路

　　疑难病症

　　辨体

　　辨病

　　辨证

　　主导病机

　　确立主方

　　辨病与辨证相结合 —先辨病后辨证，病下辨证

　　主病主方的临证模式强调针对主要病机、确立主要治法、依据治法选药组方。 对于临床上诊治率高的病证，经过大量临床病例的积累，能够逐渐总结形成针对某一病症的专病专方。

　　辨病与辨证相结合 —先辨病后辨证，病下辨证

　　辨体—辨病—辨证的临证模式贯穿于主病主方的临证模式之中。 三辨模式强调的是临证思维与方法，任何疾病的治疗都需要以正确的诊疗思维和方法为指导。 主病主方的临证思路中渗透了“三辨”思想并在三辨之中有所侧重。

　　辨病与辨证相结合 —先辨病后辨证，病下辨证

　　《兰台轨范·序》言：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药”。 徐师治病分别考虑病名、病由、病状。

　　辨病与辨证相结合 —先辨病后辨证，病下辨证

　　辨病论治

　　一病 必有 一主方

　　专病 专方 专药

　　辨病与辨证相结合 —先辨病后辨证，病下辨证

　　辨证论治只是中医学的诊治模式之一而不是唯一，虽“常用”但非“全能”。 为了“人为地”保持中医特色，“违心”地说中医就是辨证论治，既会“曲解”辨证论治，也会影响中医的临床实践和健康发展。 据统计，《黄帝内经》中记录病名300余种，证名不足30种。 《素问﹒热论》：“黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也。……其不两感于寒者，七日，巨阳病衰，头痛少愈。八日，阳明病衰，身热少愈。……” 《素问﹒评热病论》：“黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁急不为汗衰，狂言不能食，病名为何?岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。”

　　《伤寒论》中以“辨某某病脉证并治”列于篇首，先辨病后辨证，当属病证结合之典范。《伤寒论》第12条：“太阳中风……”，“太阳”是辨病，中风是辨证。 《金匮要略》几乎都以病名立篇，已有独立的疟病、奔豚气病、水气病、黄疸病篇。如“奔豚气病脉证治第八”、“黄疸病脉证并治第十五”等。

　　(三)中医临床论治五法

　　1 辨证论治 《伤寒论》是中医学进行辨证分型治疗的典范 2 辨病论治 在此所言之辨“病”不单纯指西医的辨病。 3 审因论治 宋代陈无择曰：“凡治病，必须识因，不知起因，病源无目。” 4 对症论治 《伤寒论》中记载了许多辨主证、抓兼证的辨证论治与对症论治相结合的极好范例。 5 微观论治

　　(四)辨病与辨证相结合 —治疗CAG

　　对CAG的治疗，首先要辨病，明确诊断，如肠上皮化生之有无、不典型增生之轻重、是否感染幽门螺杆菌等，再辨证用药。 对无证可辨，有病可医者，可借助现代诊疗手段，如生化检查、超声、CT、内窥镜等，微观辨证是辨证论治的发展与丰富。

　　用药经验

　　1、CAG伴Hp感染时，加蒲公英、连翘、半枝莲、黄连以清热解毒。 2、胃黏膜充血水肿、有瘀血时，加川芎、延胡索、三七粉以活血通络，有出血时加仙鹤草、地榆以凉血止血。 3、胃酸缺乏者加乌梅、木瓜、甘草、白芍酸甘化阴，使甘守津回。 4、伴肠上皮化生者加薏苡仁、白花蛇舌草、败酱草清热化湿，且能提高细胞免疫功能，清泻之中有固本之意。 5、伴不典型增生者加莪术、仙鹤草、墨旱莲、水红花子、半枝莲、灵芝、生薏苡仁活血消肿，提高免疫功能，防癌抗癌。

　　病 案

　　张某，男，37岁，内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗人。 初诊时间：2013-11-04 主诉：无明显不适 现病史：患者缘于2012-10-15单位组织查体时胃镜结果示糜烂性胃炎(自诉)，后于2012-10-31到上海交通大学医学院附属仁济医院查胃镜(检查号：X120034844-001)示：充血渗出性胃炎伴隆起糜烂。2012-11-6病理(病理号：12-36208)示：胃窦慢性炎症：(++)，萎缩：(+)，肠化：(++)。自诉由于从事杭锦旗政府办公室的接待工作，故经常喝酒，每次饮酒量为8、9两左右，但并未感到任何不适，若非查体，仍不知道已患有胃部疾病。患者决定口服中药治疗。通过网上查询，于今日来我处就诊。

　　现主症：无明显不适，纳可，寐安，二便调，舌质红，有齿痕，少津，苔黄腻，脉弦滑。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详。否认外伤史及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史 。饮酒史，无吸烟史。 家族史：父亲有慢性胃炎病史。母亲体健。无其他家族遗传病史。 中医诊断：胃痞病 西医诊断： 1、萎缩性胃炎 2、反流性食管炎(LA-A) 证治分型：湿热内蕴，气机阻滞 治 法：清热化湿，理气和胃

　　方 药： 生石膏20g 石菖蒲20g 郁金12g 百合20g 乌药6g 柴胡10g 黄芩6g 公英12g 败酱草15g 香橼12g 佛手15g 砂仁10g 白豆蔻12g 冬凌草15g 半枝莲15g 藤梨根20g 14付，日一剂，水煎服，早晚温服。

　　二诊：2013-11-18，患者诉药后大便2次/日，质偏稀，余无明显不适，纳可，寐安，小便调，舌质红，有齿痕，少津，苔薄黄腻，脉弦滑。上方加石斛12g，炒枳壳20g，14付，日1剂，水煎服，早晚温服。 三诊：2013-12-02，患者诉大便2次/日，质稀，余无明显不适，纳可，寐安，小便调，舌质红，苔薄白腻，脉弦滑。上方去石膏，加野葡萄藤15g，香茶菜12g，茯苓20g，14付，日1剂，水煎服，早晚温服。

　　四诊：2013-12-16，患者诉大便2次/日，质稀，纳可，寐安，小便调，舌质红，苔薄白微腻，脉弦滑。暂不更方，14付，日1剂，水煎服，早晚温服。 五诊：2013-12-30，患者诉大便1次/日，质可，余无明显不适，纳可，寐安，小便调，舌质红，苔薄白微腻，脉弦滑。上方加白花蛇舌草15g，14付，日1剂，水煎服，早晚温服。

　　六诊：2014-01-20，患者诉因春节之前工作忙未来就诊。2014-01-16于上海交通大学医学院附属仁济医院复查胃镜(检查号：X140002825-001)示：1、萎缩性胃炎;2、反流性食管炎(LA-A)。2014-01-22病理(病理号：14-02112)示：胃窦慢性炎症：(+)，萎缩：(+)，肠化：(+)。现主症：患者无明显不适，纳可，夜寐可，二便调。舌质红，苔白腻，脉弦滑。

　　处方： 石菖蒲15g 郁金12g 柴胡9g 黄芩9g 公英12g 香橼12g 佛手15g 砂仁10g 白豆蔻12g 冬凌草10g 半枝莲15g 炒枳壳20g 藤梨根15g 山萸肉10g 茯苓15g 14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

　　辨证论治的三重境界

　　第一境界“法式检押” 也称对号入座。是按一定的尺度标准，作为准绳，把临床病象与之对号。 临床辨证素以经典著作、名家论述、教材讲义、医疗规范等为效法的模式去模仿。其中包括“套路”的模仿。

　　第二境界 “圆通活法” 是常规的活用和突破。在充分运用理论解析病情的基础上，以非常规化的理性判断活用治法和方药。 突破了“有是证，用是方”。

　　第三境界“不辨之辨” 《素问·天元纪大论》“神用无方谓之圣”。 辨证论治的境界是医生的理论素养，丰富的实践经验和直觉----悟性的创造思维所决定的。

　　小 结

　　1. CAG作为一种临床常见的慢性病，有其一定的发生发展规律及较为固定的辨证标准和用药规则。 2. CAG基础治疗是在和胃降逆大法指导下，根据病机气(气机郁滞)、湿(湿浊中阻)、热(热毒蕴结)、瘀(瘀血停滞)、虚(阴液亏虚)之不同，结合辨病及微观辨证，确立基本治疗方案。 3. CAG病程较长，病机复杂，有虚实兼夹、证候复杂、胶结难解之特点，其治棘手，绝非二三诊所能奏功。

　　被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生、西方医学奠基人希波克拉底(约前460——前377) 曾说过“知道什么样的人生了病,比知道一个人生了什么病更重要。”

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