胸痛三联征的CTA诊断.ppt
胸痛三联征的CTA诊断
急性胸痛的可能病因
心脏原因 胸肺原因 消化道疾病 骨骼肌肉关节疾病 神经疾病 其他
常见急性胸痛
急性常见高危胸痛
高危心源性疼痛: 急性冠脉综合征 (UAP、AMI) 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
急性胸痛患者初步筛查后病因构成
(Gp:) 胸 痛
10%原因明确的低危患者
65% 鉴别诊断的主要对象
25% ACS
急性胸痛鉴别诊断流程
三联排查CT检查
目的:通过一次CT检查(检查程序及参数与普通血管检查稍有不同),明确患者是否由冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸病也有一定的都助
1. 急性心肌梗死
以下3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死 ①临床症状(持续性胸痛大于30分钟) ②心电图(具备ST-T的动态变化) ③血清生化标记物测定(心肌酶升高) 肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准。 心肌肌钙蛋白具有几乎100%的特异性和高度的敏感性
冠脉CTA后处理及读片方法
首先阅读连续序列原始图像,选择图像最佳的时相 传输序列图像到后处理工作站 按照操作流程进行后处理
原始图像
VR图像
CPR图像
急性心肌梗塞
LAD近段钙化斑块导致管腔重度狭窄
急性心肌梗塞
左前降支钙化斑块(支架置入)
2. 肺栓塞
定义:是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型, 肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。 该病临床表现多种多样,缺乏特异性,除胸痛症状外,还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。少数早期可有发热(<38.5℃)
肺栓塞主要体征
肺动脉高压及右心功能衰竭的体征 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等 部分患者心电图可呈急性右心室负荷的特征性改变,D-二聚体可助诊断。 UCG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。
肺动脉CT造影(CTPA)
检查:从肘静脉团注造影剂,在感兴区获得一组体积扫描数据,经过工作站后处理可重建出三维对比增强的血管影像 诊断中央性型肺栓塞(即位于4级肺动脉及其以上)敏感性为82-100%,特异性为92-96% 4级以下分支的肺栓塞,敏感性为63-86% 适用于2-4级肺动脉栓塞的诊断
肺动脉CTA观察方法
主要依靠MIP图像 三维图像观察 VR图像对于诊断意义不大
MIP图像
不同层厚的图像显示栓子
骑跨血栓
女,59岁。子宫肌瘤术后5天,清晨起床后突然感觉胸痛、气短。
女性,58岁。患者以呼吸困难,夜间不能平卧两周为主诉入院。既往确诊风心病二尖瓣狭窄,无心衰发作史。 查体:体温36.9℃,血压160/90mmHg,呼吸急速,呈端坐呼吸,病人状态欠佳,听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。心脏超生提示二尖瓣瓣叶活动受限,左心房增大。诊断明确,风心病二尖瓣狭窄,心衰发作。入院后经抗炎、强心及利尿药物治疗病情有所缓解,夜间可间断平卧睡眠。 一周后患者晨起突然烦躁不安,呼吸费力,口唇发绀。急检血气分析回报血氧分压正常。疑似肺梗塞行肺动脉CTA检查。
。
男性,56岁。外伤后右侧大腿骨骨折,行内固定术后20天。突然胸痛、气短,行3DCT检查示多方肺动脉栓塞,血管结构未见改变。经过介入性溶栓治疗后症状缓解,2周后复查肺动脉CTA
病例
女性,67岁 主诉:突然呼吸困难急诊来院
原始图像
MIP
MIP
MIP
主动脉夹层
定义:主动脉夹层(aortic dissection)即主动脉动脉壁夹层形成,过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)。 系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂,血流进入主动脉壁内,导致血管壁分层,剥离的内膜片分隔管腔形成“双腔主动脉”。 但Coady报道有8%~15%的病例并无内膜撕裂,这可能是由于主动脉壁中层出血所致,又称为壁间血肿(intramural hematoma)。
主动脉夹层临床表现
持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状,四肢脉搏搏动不对称 突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓
主动脉夹层分型
DeBakey分型: 1型:病变起于升主动脉,经主动弓展至降主动脉,此型最多见; Ⅱ型:局跟于升主动脉,多见于马氏综合征患者: Ⅲ型:从降主动脉开始向远端扩展,也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。
后处理技术可很好地显示病变血管的形态, 容积再现(volume rendering,VR) 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP) 表面遮盖显示( surface shadow display, SSD) 曲面重建图像(curved plannar reconstruction,CPR) 仿真内镜( virtual endoscopy,VE)
主动脉CTA的后处理方法
V R
M I P
MPVR
夹层X线及CT平扫表现
1)纵膈或主动脉弓降部增宽,边缘较模糊, 短期复查进行性加重; 2)主动脉壁(内膜)钙化内移,>4mm; 3)心影增大以左室大为主,胸腔及心包积液。
主动脉夹层
CT平扫
主动脉夹层的CTA表现
1.显示主动脉真假腔和内膜片; 2.观察主动脉夹层的全貌及范围,主动脉瓣功能; 3.MR信号:假腔内缓慢血流——中等或高信号; 假腔内血栓——中等或高信号,不同心 动周期和体位,信号强度恒定; 4.可显示分支受累情况。
男性,61岁。胸痛8小时急诊入院。
男性,51岁。突然胸部剧痛12小时急诊来诊。既往高血压病史10余年。
男性,62岁 。腹部剧烈疼痛,主要位于脐周。
男性,86岁。腹部疼痛, 呈钝痛。高血压病史35年。
胸痛三联征的检查 加用心电门控
MRA成像
常规增强MRA fast GRE MRA DSA
有使用CT造影剂禁忌症者可采用MR检查
病例
男性,55岁 主诉:突然腹痛一小时急诊来院
VR图像
CPR图像
总 结
鉴别急性胸痛的病因十分繁杂,较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早评估,诊断思路应从高危到低危。 高危患者生命体征不稳定,应该首先稳定生命体征,做到先救命,后诊病。要动态、严密地观察病情变化,必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊。
总 结
对于急性胸痛患者应详细询问病史、体格检查 怀疑冠心病ACS,应尽快行18导联心电图、心肌酶学检查,并复查 不能明确诊断者应评估危险程度,低危患者可行运动负荷实验检查 对不能确诊者,可考虑行胸痛三联征CT检查
谢谢大家的聆听
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