脑梗死护理常规.ppt

　　1张

　　标题：

　　脑梗死护理常规

　　2张

　　正文： 定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。 原因：供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞，侧支循环供血尚未形成。 分类(1)脑血栓形成 (2)脑栓塞 (3)腔隙性梗死

　　3张

　　标题： 脑血栓形成

　　由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦不同。

　　多发生在50-60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不同程度的意识障碍。

　　初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。

　　脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上。

　　4张

　　标题： 脑栓塞

　　各种栓子延血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。

　　什么是“栓子”呢?有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。

　　任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。

　　症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可致昏迷、死亡。

　　5张

　　标题： 腔隙性梗死

　　是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。

　　其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。

　　临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。

　　多发性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。

　　6张

　　脑梗死临床分型

　　可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h，但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。

　　完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞(颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞)。

　　进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至6h至数日。症状随梗死部位不同而不同。可出现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、死亡。

　　缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。

　　7张

　　标题： 实验室及其他检查

　　正文： 1.血液检查：血常规、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。 2.常用影像学检查 (1)CT:最常用。发病当天多无改变。24h后梗死区出现低密度灶。对脑干和小脑梗死多显示不佳。 (2)MRI:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至可以显示皮质下、小脑及脑干的小梗死灶。 (3)DSA:脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环，但不作为常规检查。

　　8张

　　标题： 治疗要点

　　以脑血栓形成的治疗为例

　　脑血栓形成按病程通常可分为急性期(1-2周)、恢复期(2周-6个月)、后遗症期(6个月以后)。重点是急性期治疗。

　　在一般治疗基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。

　　根据病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对具体病例的治疗方案。

　　9张

　　常用急性期治疗

　　(1)早期溶栓：发病后6h内采用溶栓治疗使血管在再通。常用重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。

　　(2)调整血压：急性期血压应维持在发病前平时稍高的水平。除非血压过高(收缩压大于220mmhg)，一般不使用降压药，以免血压过低导致脑血流量不足，使脑梗死加重。若血压过低，应予补液，或适当的升压药物。

　　(4)抗血小板聚集治疗：阿司匹林、波立维、奥扎格雷、双嘧达莫等。

　　(3)防治脑水肿：发病急骤或梗死范围大可引起脑水肿。脑水肿会进一步加剧脑组织缺血缺氧，甚至坏死。常用甘露醇、速尿等。

　　(5)脑保护治疗：自由基清除剂(依达拉奉)、兴奋性氨基酸受体阻断剂(雅宇)。

　　10张

　　(6)抗凝治疗：适用于进展型脑梗死。出血性梗死或有高血压者禁用。

　　(7)其他治疗：高压氧舱治疗、血管内介入治疗、外科治疗。

　　恢复期治疗

　　恢复期是指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制，生命体征稳定。康复治疗与护理应贯穿于起病至恢复期全过程，要求患者、家属、医护人员均积极参与。

　　脑栓塞治疗包括脑部病变及引起栓塞的原发病治疗。脑部病变的治疗与脑血栓形成相同，原发病的治疗主要在于消除栓子来源，防止脑栓塞复发。

　　(8)中医药治疗：丹参、川芎嗪、银杏叶、疏血通等。

　　(7)血管扩张剂：在亚急性期(发病2-4周)脑水肿基本消退时，可适当应用。

　　11张

　　(Gp:) 既往史 既往健康状况和曾患疾病，手术史，尤其与现病有关的疾病

　　(Gp:) 过敏史 食物或药物过敏史

　　(Gp:) 家族史 如高血压、糖尿病等

　　(Gp:) 现病史 围绕主诉，询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

　　护理评估

　　四史

　　12张

　　(Gp:) 休息与睡眠

　　(Gp:) 排泄

　　(Gp:) 自理情况及保健措施

　　(Gp:) 饮食

　　护理评估

　　五方面

　　(Gp:) 嗜好

　　13张

　　(Gp:) 心理状态

　　(Gp:) 对疾病的认识

　　(Gp:) 性格及交往能力

　　(Gp:) 精神状态

　　护理评估

　　(Gp:) 经济情况

　　六心理 社会

　　(Gp:) 家庭关系

　　14张

　　(Gp:) 一般状况

　　(Gp:) 头颈部

　　(Gp:) 肺

　　(Gp:) 生命体征、身高、体重

　　护理评估

　　(Gp:) 腹部

　　(Gp:) 心

　　七体检

　　(Gp:) 脊柱四肢、神经系统

　　15张

　　标题： 常用护理诊断

　　(Gp:) 吞咽困难 与意识障碍后延髓麻痹有关

　　(Gp:) 语言沟通障碍 与脑缺血导致语言功能障碍有关

　　(Gp:) 焦虑 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关

　　(Gp:) 躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关

　　(Gp:) 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

　　(Gp:) 有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

　　16张

　　标题： 脑梗死护理常规

　　(3)观察有无呐吃或失语。

　　(4)观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。

　　一、观察要点

　　二、护理措施

　　(2)观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。

　　(1)观察生命体征、意识、瞳孔变化。

　　(5)观察特殊用药反应：溶栓药物、抗凝剂、脱水剂等。

　　(一)一般护理

　　(二)用药护理

　　(三)症状护理

　　(四)心理护理

　　17张

　　(1)休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。

　　(2)安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。

　　(3)保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，吸痰。

　　(4)饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。

　　(5)生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁;加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮;做好大小便护理。

　　一般护理

　　用药护理

　　(1)使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。

　　18张

　　(2)使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化，控制输液速度(小于30滴/分)，注意观察有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。

　　(1)偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。

　　(2)失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。应鼓励并加强语言功能的锻炼。从简单的发音诱导病人。

　　症状护理

　　(3)吞咽困难： ①鼓励能吞咽的患者进食。提供充足的进食时间。选择软饭、半流或糊状食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。进食后保持坐立位30-60min。吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。

　　19张

　　②防止窒息：指导患者进餐时避免讲话，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引装置，以防误吸。

　　心理护理

　　关心尊重患者，多于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗。争取家庭及社会的支持。

　　三、健康教育

　　(1)心理指导：耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。

　　(2)饮食指导

　　(3)日常生活指导： ①改变不良的生活方式，适当活动，多参加有益身心的社交活动。 ②改变体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。 ③注意保暖，防止感冒。

　　20张

　　(4)预防复发：遵医嘱正确服用药物。定期门诊检查，动态了解血糖、血压、血脂等变化。当出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等，及时就诊。

　　21张

　　标题： 几种脑血管疾病的鉴别

　　脑血栓形成

　　脑栓塞

　　脑出血

　　发病年龄

　　中老年人

　　青壮年多

　　中老年人

　　常见病因

　　动脉粥样硬化

　　风心病

　　高血压

　　TIA史

　　有

　　可有

　　多无

　　发病时状况

　　安静时

　　不定

　　活动或情绪激动时

　　发病急缓

　　昏迷

　　头痛

　　较缓(时、日)

　　急骤(秒、分)

　　急(分、时)

　　多无

　　多无

　　多有

　　无

　　无

　　有

　　22张

　　标题： 附：几种脑血管疾病的鉴别

　　脑血栓形成

　　脑栓塞

　　脑出血

　　呕吐

　　无

　　无

　　有

　　血压

　　正常

　　正常

　　明显高

　　眼底

　　动脉硬化

　　可见动脉栓塞

　　可见视网膜出血

　　偏瘫

　　多见

　　多见

　　多见

　　颈强直

　　脑脊液

　　CT检查

　　无

　　无

　　可有

　　多正常

　　多正常

　　压力高、含血

　　低密度灶

　　低密度灶

　　高密度灶

　　23张

　　Thank You !

　　Thank you