心血管疾病合并糖尿病的血糖管理.ppt

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　　副标题： xx医院心内科 xxx

　　标题： 心血管疾病合并糖尿病的血糖管理

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　　其他占位符： 一、糖尿病发病的情况 二、糖尿病和糖代谢异常的诊断标准 三、降血糖药物的选择：口服降糖药物/胰岛素 四、心血管疾病合并糖尿病患者血糖控制目标

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　　其他占位符： 一、糖尿病发病的情况

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　　其他占位符： 糖尿病与心血管疾病的关系密切，糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一，其主要死亡原因是心血管疾病。血糖管理是心血管疾病综合防控的重要内容之一。

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　　其他占位符： 2010年调查全国成年人糖尿病患病率为11.6%，2013年国际糖尿病联盟发布的第六版“糖尿病地图”分布，中国糖尿病的患者人数为9840万，居全球首位，而全球成年人糖尿病患病率为8.3%。

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　　其他占位符： 慢性稳定性心绞痛和急性冠脉综合征的住院患者中，80%存在不同程度的糖代谢异常，其中糖尿病占52.9%，糖尿病前期占26.4%。中国医院门诊高血压患者中，糖尿病患病率为24.3%。

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　　其他占位符： 二、糖尿病和糖代谢异常的诊断标准

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　　标题： 糖尿病和糖代谢异常的诊断标准

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　　其他占位符： 糖尿病：若有代谢紊乱症状(包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降)，一次FPG≥7.0 mmol/L或2hPPG≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，即可诊断糖尿病。无糖尿病症状者，需两次血糖值达到上述诊断标准。

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　　其他占位符： 糖尿病前期： 空腹血糖受损(IFG)或糖耐量受损(IGT)统称为糖调节受损(IGR，即糖尿病前期)。若FPG 6.1～<7.0 mmol/L，2hPPG<7.8 mmol/L诊断为IFG;FPG<7.0 mmol/L，2hPPG 7.8～<11.1 mmol/L诊断为IGT。

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　　其他占位符： 糖化血红蛋白(HbAlc)：美国糖尿病协会指南指出，将HbAlc作为糖尿病诊断标准之一，切点为6.5%，糖尿病高危切点为5.7-6.4%。中国人群中HbAlc诊断糖尿病的切点需要进一步研究，《中国糖尿病防治指南》尚未推荐在我国要用HbAlc诊断糖尿病。

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　　标题： 糖尿病与冠心病

　　正文： 与非糖尿病患者比较，2型糖尿病患者多支血管疾病的患者率较高，病变血管支端的数目也明显大于前者。 进而言之，没有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死亡率的风险与MI病史的非糖尿病患者相当。目前认为糖尿病应该与已经确诊的CVD高危因素并列 考虑。

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　　标题： 糖尿病与冠心病

　　正文： 在糖尿病患者中心血管疾病(CVD)似乎在很早期就出现，在糖尿病诊断之前就已经在50%的患者中发现大血管疾病的症状。另外患者CVD的糖尿病患者的预后要明显差于那些非糖尿病患者。

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　　胰岛素抵抗

　　肝糖生成

　　内源性胰岛素

　　餐后血糖

　　空腹血糖

　　内源性胰岛素

　　IGT

　　? 4 —7 年 ?

　　“诊断糖尿病”

　　Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000

　　显性糖尿病

　　糖尿病的自然病程

　　微血管

　　大血管

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　　胰岛素抵抗

　　内皮功能障碍

　　加速动脉粥样 硬化的发生

　　心 血 管 疾 病

　　II型糖尿病

　　IGT

　　高胰岛素血症

　　B-细胞失代偿

　　微血管并发症

　　中心性肥胖

　　高血压

　　血脂异常

　　纤溶系统异常

　　多囊卵巢综合征

　　Cusi K, Diabetes Care, 2000

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　　标题： II型糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联

　　视网膜病, 青光眼或白内障

　　肾病

　　神经病变

　　微血管病变

　　大血管病变

　　脑血管疾病

　　冠状动脉疾病

　　外周血管疾病

　　World Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5–S20.

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　　其他占位符： 三、降血糖药物的选择：口服降糖药物/胰岛素

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　　标题： 糖尿病合并冠心病何时开始口服降糖药治疗?

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　　正文： II型糖尿病是一种进展性疾病，B细胞功能最终会走向衰竭。在II型糖尿病，虽然一些控制血糖的治疗可使B细胞潜能得到发挥，但B细胞的功能仍在进行性减退。

　　标题： 糖尿病合并冠心病何时开始口服降糖药治疗?

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　　正文： UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)显示，接受饮食治疗以及接受磺脲类或双胍类药物强化治疗的 II型糖尿病患者，B细胞功能在逐渐减退 ，血糖控制越来越差。因此，疾病的进展要求医生正确调整治疗方案 ，当B细胞功能减退至药物不能有效刺激其分泌正常量的胰岛素时，应及时使用胰岛素治疗，以保证其糖代谢状态正常，对冠心病患者更是如此。

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　　标题： 口服降糖药

　　正文： 根据II型糖尿病病理生理特点，要合理选择用药，目前应用较多的治疗糖尿病的药物(口服降糖药)共有五大类。 一 胰岛素促泌剂 1、磺酰脲类(SU) 2、非磺脲类促胰岛素分泌剂 二、双胍类(MET) 三、 α-糖苷酶抑制剂 四、 噻唑烷二酮类(TZD) 五、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂

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　　标题： 口服降糖药的作用部位

　　磺脲类 氯茴苯酸 增加胰岛素分泌

　　二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖

　　I

　　I

　　I

　　I

　　G

　　G

　　G

　　I

　　G

　　G

　　G

　　阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收

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　　标题： 一、(1)磺酰脲类(SU)

　　正文： 主要作用是刺激B细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。它还有胰外作用，可提高胰岛素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲(D860)，第二代的格列苯脲(优降糖)，格列比嗪(美吡达)，格列齐特(达美康)，格列喹酮(糖适平)，第三代的格列美脲(亚莫利)等。

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　　其他占位符： 磺脲类：多从小剂量开始应用，可使HbAlc降低1-2%，使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝肾功能不全者，磺脲类会增加体重。轻中度肾功能不全的患者宜选格列喹酮。

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　　标题： 一、(2)非磺脲类促胰岛素分泌剂

　　正文： 又称苯酸衍生物(快速胰岛素促泌剂)主要作用是刺激餐后胰岛素分泌，不刺激餐前胰岛素分泌，对肝糖输出没有影响，能有效模拟自然，恢复生理性胰岛素分泌。早期(第一)相胰岛素释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。

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　　标题： 二、 双胍类(MET)

　　正文： 主要作用是抑制肝输出葡萄糖,也可提高胰岛素敏感性。同时抑制肠葡萄糖吸收，他不刺激B细胞分泌胰岛素。常用的有苯乙双胍(降糖灵)和二甲双胍(格华止，迪化糖锭)等。

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　　其他占位符： 双胍类：二甲双胍，起始量500mg/d，最大量2000mg/d 二甲双胍可使HbAlc↓1-2%，可减轻体重，单独使用很少发生低血糖，严重的副作用是乳酸性酸中毒。禁用于肾功能不全(血清肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L，或肾小球滤过率<45ml/min/1.73㎡)肝功能不全、严重感染、缺氧或大手术患者。如无禁忌，二甲双胍是II型糖尿病的基础用药。

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　　标题： 三、α-糖苷酶抑制剂

　　正文： 主要作用不是刺激胰岛素分泌，也不是增加胰岛素的敏感性，而是抑制小肠α-糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰岛素敏感性。估计与降低血糖作用有关。常用的有：阿卡波糖(拜唐苹)，伏格列波糖(倍欣)等。

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　　其他占位符： 糖苷酶抑制剂，多从小剂量开始应用，可使HbAlc下降0.5-0.8%，不增加体重。单独使用不导致低血糖，但与胰岛素促泌剂和胰岛素合用应注意发生低血糖，纠正低血糖只能使用葡萄糖。常见副作用为胃肠道反应，如有疝气或曾行胃肠道外科手术应禁用。

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　　标题： 作用机理

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　　标题： 适应症

　　正文： 1、适于II 型糖尿病 2、可与诺和龙、磺脲类、双胍类、 文迪雅合用 3、适应于餐后高血糖 4、与胰岛素联合使用

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　　0.00

　　0.50

　　1.00

　　1.50

　　2.00

　　2.50

　　<6.1

　　6.1

　　–

　　6.9

　　7.0

　　–

　　7.7

　　≥7.8

　　≥11.1

　　7.8

　　–

　　11.0

　　<7.8

　　空腹血糖 (mmol/l )

　　2

　　-

　　小时血糖

　　(

　　mmol/l

　　)

　　Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-21.

　　空腹血糖和餐后2小时血糖与死亡危险性的关系

　　经过年龄、研究中心和性别调整

　　危险比值

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　　DECODE: 降低餐后血糖的益处

　　降低餐后2小时血糖2mmol/l可有效预防无症状患者的早期死亡：

　　-

　　-

　　在餐后2小时血糖≥11.1mmol/l的患者中，28.8%的死亡可以得到预防

　　-

　　在餐后2小时血糖≥7.8mmol/l的患者中，20.5%的死亡可以得到预防

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　　标题： 四、噻唑烷二酮类(TZD)

　　正文： 是有效和理想的胰岛素增敏剂 ，是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药。与传统药物相比，其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的各种异常状态，有效控制II型糖尿病及其心血管并发症。常用的有马来酸罗格列酮(文迪雅)及吡格列酮(艾汀)。

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　　噻唑烷二酮类

　　噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药物。 II型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素B细胞功能受损所致，其合并症心脑血管疾病是该病致死的主要原因。因此，在II型糖尿病及其并发症患者中，降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，是针对糖尿病“病因”的治疗，同时也是预防和延缓并发症进程的关键。

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　　其他占位符： 噻唑烷二酮类：罗格列酮和吡格列酮，每日早餐前服用1次，可使HbAlc降低1-1.5%。单独使用不导致低血糖。可增加体重和导致水肿，可使骨折和心衰的风险增加，心衰II级以上，活动性肝病或转氨酶增高2.5倍的患者，严重骨质疏松，骨折患者禁用。

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　　标题： 五、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂

　　其他占位符： 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂：西格列汀、维格列汀、涉格列汀、阿格列汀、利格列汀。每日服用1次，可降低HbAlc0.5-1%，单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。

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　　其他占位符： 如果HbAlc>10.0%-12%或血糖>16.7-19.4mmol/L，需使用胰岛素治疗。

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　　标题： 糖尿病合并冠心病何时开始胰岛素治疗?

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　　标题： 胰岛素治疗

　　正文： 糖尿病合并冠心病应用口服降糖药(以上五大类)效果不佳时，可考虑胰岛素治疗。目前已注意到早期使用胰岛素治疗 II 型糖尿病的重要性。

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　　标题： 胰岛素治疗

　　正文： 胰岛素治疗易于个体化，可选择的胰岛素有三种类型，短效胰岛素，中效胰岛素和长效胰岛素。每种胰岛素开始降低血糖的时间不同，药效持续的时间不同，因此，应根据患者对每天检测血糖的依从程度，对自身疾病的认识程度，以及每天血糖的稳定性，来确定选择哪一种胰岛素。

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　　标题： 胰岛素治疗 替代治疗

　　正文： 对II型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法，一是替代治疗，即停止口服药物治疗，开始使用人胰岛素，有三种治疗方案： 方案一：预混胰岛素，每日注射两次 方案二：NPH(中效胰岛素),每日一次或两次 方案三：基础-餐前加强疗法，每日注射四次

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　　标题： 胰岛素治疗 补充治疗

　　正文： II型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充治疗 ，即继续口服降糖药物治疗 ，加用人胰岛素。从早餐前或睡前0.1~0.2单位/公斤体重中效胰岛素或预混胰岛素开始。

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　　其他占位符： 一线药物治疗 联合用药：若起始HbAlc≥9%，单药难使血糖达标，需联合口服降糖药物治疗;若生活方式干预，联合一线口服降糖药物单独治疗三个月不能使血糖达标，需考虑联合用药。

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　　II型糖尿病中二种 药物联合应用的可能选择

　　磺酰脲类 瑞格列奈

　　二甲双胍 噻唑烷二酮类

　　?-糖苷酶 抑制剂

　　胰岛素

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　　其他占位符： 四、心血管疾病合并糖尿病患者血糖控制目标

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　　标题： 心血管疾病合并糖尿病患者血糖控制目标

　　其他占位符： 1 已证实HbA1c<7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐血糖控制目标：HbA1c<7.0%，FPG<7.0 mmol/L，餐后2小时血糖(2hPG)<10 mmol/L。 2 糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有并发症的患者，在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%以下。

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　　其他占位符： 3 有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者，可放宽血糖目标值：HbA1c<7.5%-8.0% 。 4 慢性疾病终末期(如心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍等)患者的HbA1c可放宽至<8.5%。

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　　其他占位符： 特殊情况说明 5 心血管疾病 5.1 急性冠脉综合征(ACS) 若血糖>10.0 mmol/L，可使用以胰岛素为基础的治疗方案 ，使血糖水平控制在7.8~10 mmol/L，同时注意避免低血糖发生。

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　　其他占位符： 应激情况下可出现暂时性血糖升高，对于既往没有糖尿病病史(特别是HbA1c在正常范围者)，不能以此血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，必要时行OGTT明确。

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　　其他占位符： 5.2 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 以往接受PCI的患者使用对比剂之前需停用二甲双胍的建议，缺乏足够的循证医学证据。因此，使用对比剂前可不停用，但需密切监测肾功能，若肾功能恶化，应立即停用二甲双胍。

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　　其他占位符： 5.3 冠状动脉旁路移植术(CABG) 围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。

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　　其他占位符： 5.4 心力衰竭 急性心力衰竭伴有缺氧情况，禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物。对于慢性心力衰竭患者，需根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况，选择应用 口服降糖药物，还应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标。心功能NYHAⅡ~Ⅳ级的患者，应避免使用噻唑烷二酮类药物。DPP-4抑制剂在心功能 NYHA Ⅱ-Ⅲ级临床经验有限，Ⅲ-Ⅳ级无临床经验，故心力衰竭时应慎用或禁用。目前缺乏其他药物在心力衰竭患者中的用药证据。

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　　其他占位符： 6. 肾功能不全 心血管疾病和糖尿病患者常合并慢性肾脏病(CKD)，而CKD患者应基于药物的药代动力学特征和患者的肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药物，并适当调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。

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　　其他占位符： 瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无需调整剂量;二甲双胍在GFR 45-59 ml/min/1.73m2时应减量，GFR<45 ml/min/1.73m2禁用;α-糖苷酶抑制剂在GFR <30 ml/min/1.73m2时禁用。其他药物在肾功能不全中的应用详见下图。

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　　其他占位符： 7. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS) 对于OSAHS 伴发2型糖尿病的患者, 常用降糖药物均可选用，但应尽可能使用不增加体重的药物。由于OSAHS 易发生夜间缺氧, 对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。

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　　其他占位符： 8. 老年糖尿病患者 老年患者降糖目标应个体化，考虑个人功能状态、共患或伴发疾病，尤其应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管并发症等。生活自理的老人，HbA1c为7.0%~7.5%;生活无法自理者，以8.0%为宜;对于虚弱患者，可放宽至8.5%。

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　　其他占位符： 老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症或合并症的风险高、器官功能逐渐衰退。因此，对于老年糖尿病患者而言，治疗方案需更有针对性、更符合个体情况、更重视安全性。

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　　其他占位符： 低血糖 糖尿病患者血糖水平低于3.9 mmol/L(70 mg/dl)时，定义为低血糖。 在口服降糖药物中，胰岛素促泌剂均可引起低血糖，其中磺脲类药物尤为常见，格列奈类药物因其药理作用时间短，相对较少见。

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　　其他占位符： 常见原因包括：(1)药物剂量、剂型或给药时间，甚至治疗方案需要调整，均可能与低血糖相关;(2)过强的身体运动使肌肉等外周组织对葡萄糖摄取和利用增 加，而消耗血糖;(3)未正常进食，或隔夜禁食时间偏长等，导致食物来源的外源性葡萄糖摄入减少或延迟所致;(4)因肾功能不全等疾病，使体内胰岛素或胰岛素促泌剂清 除能力下降，血中胰岛素或胰岛素促泌剂浓度过高，血糖被过度降低。

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　　其他占位符： 二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及DPP-4抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖。

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　　其他占位符： 糖尿病患者的血糖控制可根据自我血糖监测(SMBCD)

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