原发性骨质疏松症.ppt

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　　标题： 原发性骨质疏松症

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　　前言 原发性骨质疏松症是指没有明确的引起骨质疏松原因而发生的骨质疏松疾患，好发于老年人，以绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松最为常见。据WHO报道，白人妇女骨质疏松症发生率占60岁以上人群的25%~50%。而我国各地区骨矿物质流行病学调查的结果不一，存在地区差异，北方老年妇女发生率为40%~50%，而昆明地区为26.19%。

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　　标题： 原发性骨质疏松症具有明显的自身特性。

　　正文： 首先是显著的种族差异，尤其是绝经后骨质疏松症在白人的发生率最高，亚洲人次之，而黑人很少发生; 其次是性别差异，女性在骨矿丢失 的程度及速率、骨质疏松及其并发症的发生率方面均高于男性 再次是年龄因素，骨质疏松症随年龄增长其患病率也大幅度增加，50~60岁患病率为88.7%，61~70岁患病率为97.5%，71岁以上患病率高达99.5%。 此外，吸烟、饮酒等不良习惯及是否运动都对本病有很明显的影响。

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　　正文： 病因病机 辨病与辨证 针灸治疗

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　　标题： 病因病机

　　正文： 中医学对本病病因病机的认识 西医学对本病病因病机和发病机制的认识

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　　正文： 《素问.痿论》认为骨痿的病因有“远行劳倦”，“大热而渴”等。晋代王叔和《脉经》将骨枯的病因归于“足少阴气绝”。明代张景岳认为痿证的发病与脏腑热证关系密切。目前认为与以下因素有关。 ㈠年老体衰 ㈡外伤制动 ㈢营养不良 ㈣脏腑失调 ㈤风邪侵袭

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　　标题： 年老体衰

　　正文： 年老体弱，肝肾功能不足，骨髓缺乏肾精濡养，骨质疏松萎缩。

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　　标题： 外伤制动

　　正文： 损伤后，气血凝滞，经络阻隔，骨质失养，或肢体长期制动，气血运行缓慢，筋骨濡养不足。外伤，尤其是骨折后，局部需加固定，若缺乏锻炼，则上述两个因素协同作用，尤其易发生骨质疏松。

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　　标题： 营养不良

　　正文： 营养摄入不足，或吸收障碍，气血生化之源受影响，筋骨得不到濡养，遂发生骨质疏松

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　　标题： 脏腑失调

　　正文： 骨伤内动于肾，或脏腑功能紊乱，内伤肾阴，骨骼失养，乃发骨痿。

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　　标题： 风邪侵袭

　　正文： 风为百病之长，因正气不足，风邪乘虚侵袭，遍历关节，阻隔筋脉，则骨髓失养，骨痿始作。

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　　标题： 病因

　　正文： 本病的病因尚不明了。骨的生长发育和退化性骨量减少始于儿童和青少年时期，随着整个机体的发育，骨骼从大小、强度和矿物质含量三个方面增长，骨的成分和形态也发生改变，称为骨生长。在骨生长期，骨形成超过骨吸收，骨量不断增加，一直持续到35岁，骨的强度和矿物质含量继续增加，直至达到峰值骨量。

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　　标题： 人体骨量90%在20岁前积聚，10%在21～35岁积聚，此后随着年龄的增长，成骨细胞功能逐渐下降，破骨细胞对骨过度吸收，造成骨容量和矿物质的丢失以及结构的变化，使骨的机械强度降低，开始了骨的退化过程。一般女性自40岁开始，男性从50岁以后，骨的矿盐和基质均有减少，骨量趋于下降。

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　　标题： 发病机制

　　正文： 内分泌紊乱 钙的代谢障碍 运动 其他

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　　标题： 内分泌紊乱雌激素

　　正文： 直接作用：一般认为，雌激素直接扩散进入细胞核与雌激素受体(ER),直接作用于成骨细胞。此外,雌激素有直接抑制骨吸收的作用。 间接作用：Riggs等提出一种概念，即雌激素分泌减少，引起骨对甲状旁腺激素敏感性增加，导致骨质吸收，血清钙浓度上升，使甲状腺激素分泌受抑制，促使肾脏中有关的酶活性下降，引起1，25-(OH)2D3生成减少，进而肠钙吸收减少，最终引起骨质疏松。

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　　标题： 内分泌紊乱孕激素

　　正文： 孕激素可以与成骨细胞的受体结合直接作用于骨或通过与成骨细胞的糖皮质激素受体竞争结合而间接作用于骨。孕激素可能在骨吸收和骨形成的耦联过程中发挥作用。

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　　标题： 内分泌紊乱甲状旁腺激素

　　正文： 破骨细胞无甲状旁腺激素(PTH)受体，小剂量PTH能刺激成骨细胞形成新骨，大剂量则能抑制成骨细胞，且使大单核细胞转化为破骨细胞，增加骨吸收。 动物实验及临床观察均显示每日在血钙正常情况下注射小剂量PTH可引起合成代谢反应，表现为骨量明显增加。PTH的合成作用主要归因于对成骨细胞的激活和刺激而无或很少有破骨细胞吸收。随着年龄增加，血PTH水平有所升高，70岁以上老人约半数PTH可为成人2～3倍，

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　　正文： 6%的人甚至高达4倍。 PTH对骨吸收的作用可被雌激素抑制，绝经后妇女对PTH的骨吸收作用更为敏感，老年妇女由于雌激素分泌减少， 1，25-(OH)2D3形成降低，肠钙吸收也减少，因此骨质疏松患者易有轻度PTH升高，而PTH增加又可降低肾脏对25-(OH)D3羟化的能力，结果使1，25-(OH)2D3生成减少，导致肠钙吸收障碍。

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　　标题： 内分泌紊乱降钙素CT

　　正文： 女性血CT值较男性为低，绝经期妇女的血CT值比绝经前妇女低，因此认为血CT值的降低可能为女性易罹患骨质疏松症的原因之一。 CT可直接作用于破骨细胞受体，使细胞内钙离子转入线粒体，抑制破骨细胞活性，还能抑制大单核细胞转变为破骨细胞，从而减少骨吸收。

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　　正文： 肾小管细胞对CT有特异性受体，CT可抑制近端肾小管对钙、磷及镁的重吸收。CT通过刺激1α羟化酶，可加强1，25-(OH)2D3的生成，小剂量CT可抑制小肠对钙的吸收，大剂量则能增加小肠对钙的吸收。 CT可明显抑制由PTH诱发的骨吸收，体外研究证实E2能刺激甲状腺C细胞分泌CT,其分泌量与E2浓度呈正比。而血CT的基础值均与年龄呈负相关。

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　　标题： 内分泌紊乱1,25-(OH)2D3

　　正文： 多数学者报道老年人血1,25-(OH)2D3浓度有降低,与老人光照少,肾功能减退,肾脏1α羟化酶活性降低有关,并观察到老人小肠钙吸收降低,血钙值下降,继发性甲状旁腺功能亢进,骨吸收增加而致骨量减少.

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　　标题： 内分泌紊乱局部细胞因子的调节

　　正文： 此外,局部细胞因子的自分泌或旁分泌效应对前成骨细胞的增值、分化及成骨细胞和破骨细胞的活动有直接或间接的生理病理调控作用.由于这些调控机制障碍可影响骨代谢及骨重建过程,而使骨形成-骨吸收偶联丧失平衡,导致骨量减少。 这类调节因子包括胰岛素样生长因子(IGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、前列腺素(PG)、白介素(IL-1、IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)等

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　　标题： 钙的代谢障碍

　　正文： 钙是人体内第五位重要的无机元素，它不仅是骨骼的重要成分，同时作为细胞内第二信使，传递和引发一系列细胞活动。随着年龄增长，机体对钙的吸收和利用能力显著下降，同时存在增龄性骨钙丢失，而从骨质中游离出来的钙容易沉积于软组织和动脉的管壁内，所以始终存在着血钙下降倾向，出现继发性甲状旁腺功能亢进，于是骨骼中的骨钙储备日渐减少，而骨吸收日渐明显，导致骨质疏松。

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　　标题： 运动

　　正文： 经常性的肌肉运动对骨骼产生机械刺激，可使骨骼更加粗壮;老年人体力活动减少是骨钙丢失的重要因素，老年人若能坚持体育锻炼，可延迟骨质疏松，实质可以阻止骨质疏松。

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　　标题： 其他

　　正文： 黑人比白人骨质疏松发生率低。 青藏高原牧区的少数民族比内地多雨多雾地区的汉人的发生率低。 有骨质疏松家族史的与瘦长体型的发生率都较高，说明种族、地区、饮食习惯、遗传、体型均与骨质疏松的发生有关。 此外，有烟酒嗜好的人，骨质疏松的发生率也高。

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　　标题： (一)辨病诊断

　　正文： 原发性骨质疏松症起病隐匿，腰背部疼痛往往最为常见。初为由安静状态开始活动时出现疼痛，以后逐渐发展成持续性疼痛，疼痛在长时间固定姿势时加剧。而身长缩短和驼背是骨质疏松症患者继腰背部疼痛后出现的又一重要症状。绝经期妇女甚至出现椎体压缩性骨折等现象。

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　　正文： 定义和分类 常用诊断方法 诊断指标 临床分型 鉴别诊断

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　　标题： 定义和分类

　　正文： 骨质疏松症是一多种原因形成的疾病，其特点是骨皮质内板层的丢失，骨小梁变细和减少，髓腔增宽，但骨的化学成分正常。1980年世界卫生组织建议，骨密度与骨体积相比，若平均低于2个标准差以上，应诊断为骨质疏松症。

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　　标题： 常用诊断方法

　　正文： X线摄片诊断法 骨形态计量学诊断法 单光子和双光子吸收法 双能X线吸收法 定量CT法 实验室检查

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　　标题： X线摄片检查

　　正文： 是开展较早的一种检测骨密度的方法，也是诊断骨折最好的方法。成本低廉、使用方便是其特点。常用的摄片部位为脊椎骨、骨盆骨、股骨和手部的掌骨。但X线摄片法对骨密度的诊断敏感性较低，特异性较差。要骨量丢失30%~50%以上方可辨认骨密度减低.

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　　标题： 骨形态计量学诊断法

　　正文： 通过骨穿刺取得骨组织样本,做成病理切片后,再根据切片进行分析判断。本方法属于损伤性检查方法，多用于骨质疏松症的研究方面。

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　　标题： 单、双光子吸收法(S/DPA)

　　正文： 光子矿物质分析仪通过计算光能穿透骨组织时能量的衰减而间接求得骨矿物质的含量。其主要指标是骨矿含量(BMC)、骨横径、骨密度(指单位骨质的平均骨矿含量)、骨矿分布曲线(其面积表示骨矿含量)。

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　　标题： 双能X线吸收法(DEXA)

　　正文： 其工作原理为x线发生器发射射线束,经钐片过滤产生双光子峰,射线穿过身体后低能光子被薄晶体所接受,高能光子被厚晶体接受,通过计算机进行数据处理,计算出骨矿含量和骨密度等数据。 是目前骨质疏松症诊断中一种比较常用和较可靠的方法，可以较为准确地放映体内松质骨骨量，并可预测骨折发生地可能性。

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　　标题： 定量CT法(QCT)

　　正文： QCT实际上是光子吸收法地延伸,它用X射线衰减系数(CT值)来测定骨密度.首先进行脊柱的扫描,原则上选择第三腰椎作为测定部位,但如果第三腰椎有变形,选第二或第四腰椎.然后选出有营养孔的层面,有适当窗宽窗位确定皮质骨和松质骨的界限.在松质骨内开比营养孔尽可能宽的社顶感兴趣区ROI(region of interest),并测出CT值。

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　　标题： 实验室检查

　　正文： 包括血、尿常规检查和放映骨形成及骨吸收的骨代谢生化检测项目。实验室检查结果一般不能作为诊断骨质疏松症的主要依据，但可以用在骨质疏松症的鉴别诊断、预测病情发展和观察药物治疗效果方面。

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　　标题： 碱性磷酸酶

　　正文： 血清碱性磷酸酶(ALP)和骨碱性磷酸酶(BALP)是临床上比较常用的评价骨形成和骨吸收状态的检测指标。ALP50%来自骨,另一半主要来自肝脏,因此在反映骨代谢情况方面特异性不强。BALP是成骨细胞的产物,使用单克隆抗体检测的方法可以将其与ALP加以区别.在反映骨代谢情况方面,BALP测定比ALP更为敏感,更具有特异性。

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　　标题： 骨钙素

　　正文： 又称骨gla蛋白(BGP)，是骨中最丰富的非胶原蛋白。它是骨形成的敏感指标，骨更新率增加时，骨钙素增加;反之则降低。在骨质疏松症或老年人，血清骨钙素水平增高。

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　　标题： 尿非透吸性羟脯氨酸

　　正文： 尿中非透吸性羟脯氨酸主要反映新胶原合成的速率，不反映胶原总量的变化。

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　　标题： 诊断指标

　　正文： 近年来国内开始进行大样本人群骨密度调查来研究骨质疏松症，基本确立了中国健康人群不同性别、不同年龄组的骨矿物质含量正常值，并为骨质疏松症诊断标准的建立奠定了基础，目前一般采用综合评分指数诊断法，具体内容如下：

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　　标题： 1、骨密度正常值范围的建立

　　正文： 应以年轻人(20～40岁)平均峰值骨密度±2个标准差做为骨密度的正常值范围，需要指出的是，由于不同型号骨密度仪测量结果的差异，各实验室应建立自己仪器的正常值。

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　　标题： 原发性骨质疏松生理年龄诊断分度预诊法

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　　标题： 使用上述诊断法的几点说明

　　正文： 根据中医学“肾主骨”理论及中西医结合观点制定原发性骨质疏松症生理年龄分度法 考虑到原来骨量峰值、营养、运动及不同地域等环境因素及个体差异，给出了女性加减7岁，男性加减8岁的年龄变化各度。 桡尺骨骨密度百分率是指用单光子骨矿分析仪测定非优势侧桡、尺骨中远1/3交界处的骨密度，与骨量峰值相比而求得。

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　　标题： 原发性骨质疏松综合诊断评分法

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　　标题： 使用上述诊断方法的几点说明

　　正文： 诊断指数综合评分4分以下者无骨质疏松;5分者可疑;6分为Ⅰ度骨质疏松;7分为Ⅱ度; 8分为Ⅲ度;9分以上(含9分)为Ⅳ度。 原发性骨质疏松症的诊断方法很多。目前国际上尚无统一诊断标准。本文提出的原发性骨质疏松症的综合诊断评分法是根据中医“肾主骨”理论、临床表现及现代医学客观指标综合制定的。

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　　正文： 引起继发性骨质疏松症的原因很多。可分为内分泌性、营养性、血液性、药物性、缺乏运动、肾性的、先天性等。用评分法时应首先排除以上原因引起的继发性骨质疏松症。 本方法所指的骨量是用单光子骨矿测定仪测定的右前臂桡、尺骨中远1/3交界处的骨矿含量。骨量减少是指骨矿含量低于同性别人群正常值的骨峰值一、二个标准差。也可用QCT、DEXA、DPA等方法更精确地测定脊椎骨、股骨上部的骨密度，获大样本的结果后，找出其规律，可充实其诊断方法。

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　　标题： 临床分型

　　正文： 原发性骨质疏松症主要是退行性骨质疏松，分为绝经后骨质疏松与老年性骨质疏松症两大类。而在小儿或年轻人发生的原发性骨质疏松称为特发性骨质疏松症，分为特发性少年性骨质疏松症及特发性年轻成人性骨质疏松症。

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　　标题： 绝经后骨质疏松症

　　正文： 主要由绝经引起的骨质疏松症。它与卵巢合成的激素降低有关，一般是骨吸收、骨形成同时亢进的高转换型骨质疏松症。其特征是全身性的骨量减少及骨组织微结构改变，以致骨脆性增高，易于骨折。 与老年性骨质疏松不同的是，骨松质的骨矿物质丢失明显，易发生脊椎的压缩性骨折及桡骨远端骨折。

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　　标题： 老年性骨质疏松症

　　正文： 随增龄而发病增加，通常70岁以上发病，主要因肾脏1α羟化酶活性降低引起1,25-(OH)2D3产生减少，进而引起肠管的钙吸收降低，PTH分泌亢进进而发生骨量减少。另外，肠管的1,25-(OH)2D3受体数量减少及敏感性下降也是重要的发病机制，属于低转换型骨质疏松症。病理性骨折好发于同时包括骨皮质及骨松质的股骨颈部或脊椎。

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　　标题： 特发性少年性骨质疏松症

　　正文： 是指发生于8～14岁青春期前的健康儿童的骨质疏松症。没有遗传性，好发部位为脊椎与长骨，常出现脊椎的骨萎缩、变形、压缩性骨折等。

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　　标题： 特发性年轻成人性骨质疏松症

　　正文： 与退行性骨质疏松症相比，发病机会非常少，无性别差异，临床一般以脊椎的多发性骨折发病，引起身材矮小。

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　　标题： 鉴别诊断

　　正文： 引起骨质疏松症的原因复杂，首先应根据其临床表现，对各种不同类型进行鉴别。此外，其他一些骨关节疾患，如类风湿性关节炎、氟骨症等，X线片亦可见到不同程度的骨质疏松或萎缩，故应注意与之相鉴别。

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　　标题： (二)辨证

　　正文： 肾阴不足型 肾阳不足型 气血两虚型 风邪偏盛型

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　　标题： 肾阴不足型

　　正文： 患部发热、灼痛、关节僵硬。 表现为形体消瘦，腰膝酸软，健忘失眠，眩晕耳鸣，五心烦热，盗汗潮红，咽干舌燥，舌红苔少，脉细数。

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　　标题： 肾阳不足型

　　正文： 患部湿冷、水肿、光亮，汗毛脱落，指甲变脆。 表现为形寒肢冷，神疲倦怠，面色苍白，腰膝酸冷，四肢痿软不用，舌淡苔白，脉沉细无力。

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　　标题： 气血两虚型

　　正文： 患部肿胀、有压痛。 表现为少气懒言，四肢痿软，乏力自汗，面色苍白，心悸失眠，舌淡苔白，脉细弱。

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　　标题： 风邪偏盛型

　　正文： 患部肿胀，可见红斑。 表现为游走性关节疼痛，日间较剧，入夜稍安，肢节屈伸不利，痿软无力，舌苔薄白，脉浮。

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　　标题： 针灸治疗

　　正文： 基本治疗方法 临床治疗进展 作用机制研究

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　　标题： 基本治疗方法

　　正文： 毫针疗法 艾灸疗法 天灸疗法 穴位敷贴疗法

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　　标题： 毫针疗法

　　正文： 取穴：主穴：肾俞、命门、关元、气海。 辨证配穴：肾阴不足型加太溪、照海、足三里、三阴交，肾阳不足型加腰阳关、神阙、脾俞、膏肓俞，气血两虚型加脾俞、胃俞、章门、中脘，风邪偏盛型加风池、大杼、大椎。 方法：每次取1组主穴及2～3个次穴，可随症加1～2个配穴，根据病症虚实采用强弱不同刺激手法，留针20min，每日或隔日1次，10次为1疗程，2个疗程之间休息3日。

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　　标题： 艾灸疗法

　　正文： 取穴：①组大椎、大杼、肝俞;②组中脘、膻中、足三里;③组脾俞、肾俞、命门;④组神阙、关元。 方法：采用补肾填精、温阳壮骨、疏通经络等中药，如补骨脂、当归、生熟地黄、仙茅、淫羊藿、丁香、肉桂等，研制成粉末备用。灸前用80%乙醇调匀，压制成直径为3cm、厚0.8cm的药饼。每穴放1个药饼，饼上放置艾柱(艾重1.2g)，隔日灸1次，每次1组穴，每穴灸5壮。按上述4组穴顺序艾灸。

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　　标题： 天灸疗法

　　正文： 取穴：肾俞。 方法：以补肾壮骨、活血化瘀，以及对穴区有较强刺激作用的中药(淫羊藿、刺五加、丹参、蛇床子、辣椒等)制成天灸用中药膜，2~36h后自然干落，穴区多呈潮红，或起小泡。每周2次，连敷6个月。

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　　标题： 穴位敷贴疗法

　　正文： 取穴：太溪、肾俞、大钟、飞扬。 方法：将补肾填精、益髓壮骨中药制成穴位贴剂，外贴于上述穴位处，每次留置36h，10次为1疗程。

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　　标题： 临床治疗进展

　　正文： 刘炎等治疗51例绝经后骨质疏松患者，选择20项能够反映人体衰老程度的指标，并检测血清雌激素水平，尿钙与肌酐的比值。结果表明，针刺补益脾肾的相关穴位，能够改善患者衰老症状，改善机体生理功能，提高其血清雌激素水平，降低尿钙、肌酐比值，具有雌激素替代疗法相似的疗效，而没有雌激素替代疗法所产生的副作用，既有效又安全

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　　正文： Maras Ⅰ应用电针加耳穴治疗1例31岁女性自发性骨质疏松患者，表现为严重的背痛，X线检查有骨折倾向，骨密度非常低。经9次治疗后，患者即感好转，疼痛完全消失，7个月后再进行骨密度检查，结果较以前有显著增加。

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　　正文： 张丽治疗30例原发性骨质疏松患者，隔药饼灸50～80壮后，腰胫酸痛、疲乏等症状明显好转;采用GMY-1型γ光子吸收扫描骨密度测量仪测定尺骨茎突上3～8cm间桡尺骨段骨密度，艾灸后骨密度平均值较灸前增加。证实肴酒具有温肾壮骨之功，能调节老年骨密度有助于骨的保健。

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　　正文： 居贤水等观察21例平均63岁的男性受治者，艾灸前均有不同程度的肾虚症状，表现为腰脊板滞、足胫酸软、足跟疼痛、头晕耳鸣、神疲乏力等。当艾灸30～40壮后上述诸症明显好转;尺骨茎突上3～8cm间桡尺骨段骨密度也由艾灸前的0.6968±0.116g/cm2上升为0.7933 ±0.1316g /cm2 (60岁以上骨密度正常值为0.784 ±0.0889g /cm2)

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　　正文： 坂井友实应用针刺治疗由骨质疏松造成的慢性腰背痛18例，全部有效。 王长海等针刺关元、中极、足三里、肾俞、志室穴，治疗50例肾阳虚患者，针刺30日后以SPA-4型骨矿分析仪测量右前臂下1/3尺桡骨处骨密度。结果显示，肾阳虚患者骨密度明显下降，经针刺后可提高。

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　　标题： 针灸治疗本病的作用机制研究

　　正文： 现代研究表明，中医肾虚证的实质为下丘脑-垂体-性腺(肾上腺)轴功能低下，针灸补肾为主可提高卵巢切除大鼠血清雌激素水平，增加骨密度。赵英侠等应用现代神经解剖学技术(HRP逆行追踪法)观察命门穴与卵巢、肾上腺传入神经节段性分布的关系，发现三者的脊神经节胸13~腰2节段有相互重叠现象,提示针灸

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　　正文： 可能是通过调节下丘脑-垂体-性腺轴功能,从而提高体内雌激素水平,进而促进骨形成,抑制骨吸收,达到治疗骨质疏松症的作用. 在临床上传统针灸疗法治疗骨质疏松症已经初步获得疗效,动物实验也证实其确有疗效,但这些研究均处于初期阶段,针灸治疗骨质疏松症的作用机制还有待于进一步深入研究。

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　　标题： 　　　主要参考文献

　　正文： 刘炎,王维健.针灸临床杂志,1996;12(78):24~25 Maras I.国外医学.中医中药分册,1996;18 (2):51 张丽.中医函授通讯,1997 ;16 (1):35 居贤水,丁菊英,王彩虹.针灸临床杂志, 1995 ;11 (9):37~38 坂井友实.日本东洋医学杂志,1994 ;44 (5):127 王长海,张仲海,李锋,等.中国针灸, 1998 ;18 (5):270 赵英侠,严振国,等.中国针灸,1999 ;18 (5):40~41

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　　谢谢!