中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识.ppt

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　　标题： 中国医师协会风湿免疫科医师分会 发布《中华内科杂志》(2021年1月刊发) 发表

　　其他占位符： 中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识

　　其他占位符： (中国医师协会风湿免疫科医师分会 中华医学会风湿病学分会 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心)

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　　标题： 参与编写单位与专家

　　其他占位符： 共识起草单位：中国医师协会风湿免疫科医师分会 中华医学会风湿病学分会 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心 本共识执笔人：赵东宝(海军军医大学第一附属医院) 学术秘书：高洁(海军军医大学第一附属医院)高颖(海军军医大学第一附属医院) 本共识参与单位：

　　上海交通大学医学院附属仁济医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 上海市光华中西医结合医院 西安交通大学第一附属医院 福建省立医院

　　解放军西部战区总医院 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 南京大学医学院附属南京鼓楼医院 等

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　　标题： 参与编写单位与专家

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　　其他占位符： 糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)是临床最常见的继发性骨质疏松症，重视GIOP的防治刻不容缓。 骨质疏松症(OP)是以骨强度(骨密度和骨质量)下降和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病。OP分为原发性和继发性，后者由影响骨代谢的任何疾病和/或药物所致，其中药物以糖皮质激素(以下简称激素)最为常见。 糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)是激素最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋骨等部位骨折，严重影响患者生活质量。GIOP重在预防与早期治疗，但目前仍未得到临床医师的重视，防治往往不积极。

　　标题： 概念与定义

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　　其他占位符： 激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要特征是持续骨形成下降伴早期一过性骨吸收增加。激素可直接作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。 (1)激素对骨形成的影响：早期降低成骨细胞的招募，加速成骨细胞凋亡，随后持续地影响成骨细胞的数量、合成能力，导致骨形成下降。激素通过上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ受体2和抑制Wnt/β-catenin信号通路产生影响。 (2)激素对骨吸收的影响：激素能增加核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)的生成，减少骨保护素的生成，从而增加破骨细胞的寿命、数量和活性。 (3)激素对骨细胞的影响：使用激素早期即可导致骨细胞凋亡，影响骨小管循环，降低骨质量。因此在骨密度尚未降低时即可能发生骨折。

　　标题： 发病机制

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　　其他占位符： 1.疼痛 腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。 2.脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能;腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛等。 3.脆性骨折 早期无明显症状，骨折后经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋骨、桡尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即会明显增加。

　　标题： 临床表现

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　　其他占位符： (1)激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生GIOP，骨量丢失在治疗第1年最明显，约12%~20%，以后每年丢失约3%。 (2)激素对骨密度的影响与使用剂量相关： 激素剂量越大骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险。 (3)GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质。 (4)停用激素后骨量可部分恢复。 (5)骨折风险与骨密度不呈线性关系：激素不仅影响骨密度，更导致骨质量下降，故GIOP患者在双能X线吸收仪检测中并未出现骨质疏松时，即可能发生脆性骨折。

　　标题： 特点

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　　其他占位符： (1)GIOP的管理原则是早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素暴露。激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫病及各大系统疾病中均有广泛的临床应用。无论剂量如何，给药途径如何，所有需要长疗程(≥3个月)激素治疗的患者均需考虑防治GIOP。 (2)激素对骨重建的影响在使用初期最为显著，因此早期、规范地给予钙剂和维生素D的补充及抗骨质疏松治疗，可有效阻止或减少骨质丢失，预防骨质疏松性骨折的发生。 (3)在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，以了解骨密度基线值及骨量丢失速率。激素是GIOP发生发展最根本的原因，因此在风湿免疫病中应尽快加用改善病情抗风湿药(DMARDs)，尽可能减少激素剂量及缩短疗程。

　　标题： 管理原则

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　　其他占位符： 建议骨折风险的初始评估在开始激素治疗的6个月内进行，持续接受激素治疗者应每12个月进行1次再评估。 ≥40岁成人患者，应在开始激素治疗的6个月内行FRAX(使用激素剂量校正)和骨密度检查，进行骨折风险的初始评估(图1见下页)，每12个月进行1次骨折风险再评估。 <40岁成人患者，若存在高度骨折风险、既往有骨质疏松性骨折或其他有意义的骨质疏松风险因素，应在开始激素治疗的6个月内行骨密度检查，进行骨折风险的初始评估(图1见下页)，每12个月进行1次骨折风险再评估(图2见下页)。

　　标题： 评估

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　　标题： 评估

　　图1

　　图2

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　　其他占位符： (1)低度骨折风险者： 建议调整生活方式，每日补充元素钙(1000~1200mg)、维生素D(600~800IU)或活性维生素D。 调整生活方式包括均衡饮食、体重维持在推荐范围内、戒烟、常规承重或对抗性训练、限制酒精摄入、适当接受阳光照射和防止跌倒。 (2)中、高度骨折风险者： 除补充钙剂和维生素D及调整生活方式外，可选择双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬(限绝经后)、降钙素(限3个月)等。

　　标题： 治疗

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　　其他占位符： 1.育龄期女性 妊娠期间仅推荐口服钙剂和(活性)维生素D。 2.无妊娠计划且使用有效避孕措施或无性活动者 推荐钙剂、(活性)维生素D、口服双膦酸盐、特立帕肽。

　　标题： 特殊人群的预防和治疗

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　　其他占位符： 3.接受超大剂量激素治疗的成人患者 推荐双膦酸盐治疗优于单独使用钙剂、(活性)维生素D、特立帕肽或地舒单抗。 4.器官移植成人患者 因使用多种免疫抑制剂，如同时使用地舒单抗可能导致感染加重，故目前暂不推荐使用地舒单抗。

　　标题： 特殊人群的预防和治疗

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　　其他占位符： 意见1：在GIOP随访治疗中，GIOP初始治疗效果不佳时，应换为其他抗骨质疏松药物;只有停止激素治疗且骨折风险再评估为低风险者，才可停用抗骨质疏松药物。 意见2：在GIOP治疗过程中，除定期监测骨密度和利用FRAX评估骨折风险外，推荐监测药物可能出现的不良反应并做相应处理。

　　标题： 其他意见

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