第二十章 病情观察抢救和护理.ppt

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　　标题： 第二十章

　　病情观察 抢救和护理

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　　标题： 概 述

　　正文： 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。 危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。

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　　标题： 第一节

　　病情观察

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　　标题： 第一节 病情观察

　　正文： 一、 观察意义 二、观察方法 三、观察内容

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　　标题： 一、意义

　　正文： 通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。

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　　标题： 二、病情观察的方法

　　正文： (一)直接观察法 1、视诊 2、听诊 3、触诊 4、叩诊 5、嗅觉 6、询问 7、思考

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　　标题： (二)间接观察

　　正文： 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察

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　　标题： 间接观察

　　正文： 通过医疗仪器设备、辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果

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　　标题： 二、观察内容

　　正文： 一般情况 生命体征 意识状态 瞳孔 治疗后反应的观察 心理反应

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　　标题： (一)一般情况的观察

　　正文： 发育与体形 饮食与营养 表情与面容 姿势与体位 皮肤与粘膜 呕吐物与排泄物

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　　标题： 1、发育和体形

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　　标题： 2、饮食和营养

　　正文： 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等; 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。

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　　标题： 3、面容与表情

　　正文： 疾病可使人的面容与表情 发生变化 如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等。

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　　正文： 某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。 急性病容如大叶性肺炎; 慢性病容恶性肿瘤晚期; 病危病容大出血休克; 二尖瓣病容风湿性心脏病; 苦笑面容破伤风患者等。

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　　标题： 4、体位

　　正文： 主动卧位 被动卧位 被迫卧位

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　　标题： 5、姿势与步态

　　正文： 鸭步 醉酒步态

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　　标题： 6、睡眠

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　　标题： 7、皮肤与黏膜

　　正文： 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。

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　　标题： 8、呕吐物

　　正文： 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。

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　　标题： (二)生命体征

　　正文： 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。

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　　标题： (三)意识状态

　　正文： 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。

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　　标题： 意识障碍

　　正文： 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。

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　　标题： 意识障碍的程度

　　正文： 一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 嗜睡是轻度的意识障碍 昏迷则是严重的意识障碍，也 是病情危险的信号，按其严重 程度可分为浅昏迷和深昏迷。

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　　标题： (四)瞳孔

　　正文： 瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。

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　　标题： 正常瞳孔

　　正文： 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm。

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　　标题： 瞳孔异常

　　正文： 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失

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　　标题： 双侧瞳孔散大

　　正文： 瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。

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　　标题： 双侧瞳孔缩小

　　正文： 瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。

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　　标题： 两侧瞳孔大小不等

　　正文： 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期

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　　标题： 瞳孔对光反应消失

　　正文： 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者

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　　标题： (五)治疗后反应的观察

　　正文： 用药后反应 特殊治疗后反应

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　　标题： 1. 用药后反应

　　正文： 护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。 如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况;

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　　标题： 用药后反应

　　正文： 用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象; 应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。

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　　标题： 2. 特殊治疗后反应

　　正文： 危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等。 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。

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　　正文： 如吸痰时观察患者的缺氧情况; 吸氧后观察患者缺氧程度的改善; 输血后观察有无输血反应; 放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量; 手术后观察血压、伤口及出血等情况。

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　　标题： (六)心理反应

　　正文： 危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应

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　　标题： 第二节 危重病人的抢救与护理

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　　标题： 一、抢救工作的组织管理与设备

　　(一)组织管理 (二)抢救设备

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　　标题： (一)组织管理

　　正文： 组成抢救小组 制定抢救方案 制定护理计划 做好记录 安排护士查房

　　抢救器械、药品

　　清理用物

　　做好交接班

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　　标题： (二)抢救设备

　　正文： 抢救室 抢救床 抢救车 抢救器械

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　　标题： 抢救车

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　　标题： 二、常用抢救技术

　　正文： (一)基础生命支持术 (二)氧气吸入法 (三)吸痰法 (四)洗胃法 (五)人工呼吸机的使用

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　　标题： (一)基础生命支持术

　　正文： 开放气道 (airway---A) 人工呼吸 (breathing---B) 胸外心脏按压(circulation---C)

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　　正文： 目的：通过基础生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能、保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸促进脑功能的恢复。

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　　正文： 1、发现患者倒在地上，首先要大声呼唤他的名字，并用手轻轻摇晃其肩部， 高声问：“喂， 你怎么了?”

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　　正文： 2、大声向周围呼救。

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　　正文： 3、解开患者衣领，充分暴露颈部。触摸颈动脉有无搏动。

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　　(Gp:) 可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向两侧滑移2～3cm，

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　　正文： 4、将脸部贴近患者口鼻，感觉口中有无气流呼出，判断有无呼吸。

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　　正文： 5、如果患者口中有呕吐物或分泌物填塞，要用双手轻轻将其头部偏向一侧。(颈椎有损伤者禁止搬动头部)

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　　正文： 6、用食指伸进患者口中将分泌物清理干净。有条件可将纱布包住食指，再做清理。

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　　正文： 　7、开放气道A：仰额举颏法，一只手张开置于患者前额部，下压前额，另一只手的食指和中指伸开，置于患者下颏，上抬下颏，使患者气管成一条直线。

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　　正文： 8、人工呼吸B 　一只手将患者鼻孔捏闭，将施救者的口包住患者的口，向其吹两口气，大约每口气800ML左右。 吹气间期时将手松开， 看患者有无气流从口 鼻中呼出。

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　　胸骨中下1/3交界处

　　9、胸外按压：

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　　正文： 定位：一只手的食指和中指顺着患者一侧肋弓下缘滑动至两肋弓交界点。

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　　正文： 10、在此点之上2～3CM处，将这只手的掌根放在这里，五指分开，并翘起，不能贴胸壁，向右转90度，另一只手与其交叉。

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　　每分钟100次左右。

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　　按压次数与人工呼吸次数15：2(一人)。(注意下压力度不要过大，防治肋骨骨折所致的心肺损害。)

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　　(Gp:) 抢救者双臂崩直，双肩在伤员胸骨上方正中，靠自身重量垂直向下按压。

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　　标题： 心肺复苏操作的时间要求

　　正文： 0～5s：判断意识 5～10s：呼救并放好伤员体位。 10～15s：开放气道，并观察呼吸是否存在。 15～20s：口对口呼吸两次 20～30s：判断脉搏。 30～50s：进行胸外心脏按压15次，并再人工呼吸2次，以后连续反复进行。以上程序尽可能在50s以内完成，最长不宜超过一分钟。

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　　标题： (四)洗胃法

　　正文： 将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。

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　　标题： 目的

　　正文： 1、解毒 2、减轻胃黏膜水肿 3、为某些手术做准备

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　　标题： 适应症与禁忌症

　　正文： 适应症：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属、生物碱及食物中毒。 禁忌症：强腐蚀性毒物，(强酸强碱) 肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血、胃穿孔、上消化道溃疡、癌症等病人。

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　　正文： 方法(见录象)

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　　标题： 三、危重病人的护理

　　正文： 1、严密观察病情 2、保持呼吸道通畅 3、加强临床护理(眼睛、口腔、皮肤) 4、肢体被动锻炼 5、补充营养和水分

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　　正文： 6、维持排泄功能 7、保持各类导管通畅 8、确保病人安全 9、心理护理