肝癌患者的护理.ppt

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　　标题： 肝癌患者的护理

　　正文： 概述 病因 病理特点 临床表现 诊断 治疗要点 护理

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　　标题： 肝癌患者的护理

　　正文： 概述 肝癌的分类 肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。

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　　标题： 病因

　　正文： 1.肝炎病毒 (1)乙型肝炎病毒(HBV)感染：是发展中国家肝癌发病的主要病因之一，据统计全世界80%的肝癌有持续HBV感染。 (2)丙型肝炎病毒(HCV)感染：是发达国家肝癌发病的主要病因之一。 2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%。病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。 3.化学因素 (1)黄曲霉素(AFT) (2)其他致癌物质 4.饮水污染 5.酒精 6.微量元素 7.其他危险因素

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　　标题： 病理特点

　　正文： (一)转移途径 1.血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，肝癌直接侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉或肝静脉的分支逐渐阻塞主干引起门静脉高压或顽固性腹水。肝外血行转移多见于肺，其次为骨脑组织等。 2.淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，为最多见，其次是胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。 3.种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可向横隔及邻近脏器直接蔓延和种植转移至腹腔、盆腔，乃至胸腔。

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　　标题： 病理特点

　　正文： (二)临床分期 临床分期是评估肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。2001年全国肝癌会议制定的肝癌的临床分期为： Ⅰa：单个肿瘤最大直径<3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Chlid A Ⅰb：单个或两个肿瘤最大直径之和<5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A. Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和<10cm,在半肝或两个肿瘤最大直径之和<5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child A。 Ⅱb：单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和>5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Chlid A.或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Chlid B。 Ⅲa：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴节或远处转移之一;肝功能分级Chlid A或Chlid B. Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论;肝功能分级Chlid B.

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　　标题： 临床表现

　　正文： (一)肝癌早期症状 原发性肝癌缺乏特征性的早期表现。大多数患者在普查或体检时发现。早期可无任何不适，部分患者表现为肝区不适、乏力、食欲减退和消瘦，症状明显后，病程多属晚期。

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　　标题： 临床表现

　　正文： (二)肝癌典型症状和体征 1.肝区疼痛 多数患者一次为首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤生长快速，肝包膜不断扩张，被牵拉所引起。如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。疾病晚期，疼痛加剧，当病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩背部，可因呼吸、咳嗽而加强，有时类似胆绞痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起右上腹剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。 2.肝肿大和肝区肿块 为中、晚期肝癌最常见的体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高，肝浊音界上升，而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。 3.发热 常见持续性低热或中度不规则发热，由于肿瘤细胞或肝组织坏死后产生和释放致热物质作用于体温调节中枢而引起。 4.黄疸 一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或致癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 5.肝硬化现象 肝癌伴有肝硬化门静脉高压症者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。 6.全身和消化道症状 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、腹胀等，晚期可有贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合症，以自发性低糖血症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等。 7.转移性症状和体征 如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状和体征。腹腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨髓或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。

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　　标题： 诊断

　　正文： (一)实验室检查 1.甲胎蛋白(AFP)现已广泛用于干细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。是目前公认的简便而确诊率高的原发性肝癌定性诊断方法。肝细胞癌AFP阳性率问哦70%~90%.在排除妊娠、肝炎和生殖腺胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准时：(1)AFP大予500g/L持续4周;(2)AFP由低浓度逐渐升高不降;(3)AFP在200g/L以上的中等水平持续8周。 2.血清酶学及其他肿瘤标记物检查 肿瘤患者血清中谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶痛工酶等高于正常，但缺乏特异性，属辅助性检查。

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　　标题： 诊断

　　正文： (二)影像学检查 1.超声显像(B超) B超刻显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓，可反复检查，诊断正确率达93%~95%。彩色多普勒血流成像(DCFI)可分析测量进出肿瘤的血液流量判断病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。 2.电子计算机X线体层显像(CT) CT显示肝内实质性肿物，分辨率高，可显示2cm左右的肿瘤阳性率在90%以上。螺旋CT造影剂增强可显示早期肿瘤，如结合肝动脉造影(CTA),对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，经动脉门静脉成像CT(CTAP)是经肝动脉注入造影剂后门静脉显示时所作的CT扫描，可发现仅0.3cm的小肝癌。 3.磁共振显像检查(MRI) 4.X线肝血管造影 5.放射性核素肝显像 6.肝穿刺活检

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　　标题： 治疗要点

　　正文： (一)手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。 (二)肝移植 (三)肝动脉化疗栓塞治疗(TACE) (四)经皮治疗 (五)全身化学疗法 (六)放射治疗 (七)生物和免疫治疗 (八)激素治疗 (九)中医治疗 (十)综合治疗

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　　标题： 护理

　　正文： 本部分重点阐述肝切除术患者的围手术期护理、肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)的护理、肝移植术护理。

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　　标题： 肝切除术患者的围手术期护理

　　正文： 手术前护理 心理护理 病情观察：有些患者在手术前常出现严重的并发症如肝癌破裂出血、黄疸等，故要密切观察病情，发现问题及时报告医生。 饮食护理：肝癌患者应摄取足够的营养，宜采用高蛋白质、高热量、高维生素饮食，若有食欲不振、恶心、呕吐现象可在及时清理呕吐物和口腔护理实用止吐剂后，采用少量多餐，并尽可能布置舒适、安静的环境以促进食欲。对无法经口进食或进食量少者，可考虑使用全胃肠外的经脉营养法(TPN)。 疼痛护理：肝癌患者中大约有80%以上有中度至重度的疼痛，是造成患者焦虑及恐惧的主要因素之一，持续性疼痛不仅影响患者的正常生活，而且会引起严重的心理变化，甚至丧失生存的希望。应帮助患者从癌痛中解脱出来，协助患者转移注意力，遵医嘱给予止痛药或采用镇痛泵镇痛，提高患者的生活质量。 改善肝功能：如有出血倾向和地蛋白血症，患者术前要注意休息，并给患者加强全身支持，以改善营养不良、贫血、低蛋白血症和纠正凝血功能障碍。室性有效的保肝治疗措施，以提高患者对手术的耐受性。 术前准备;1.严密观察患者的体温变化：如为肿瘤热，可用相应药物治疗，以使体温恢复正常。2.嘱患者禁烟，掌握正确的咳嗽及排痰方法，练习床上大小便。3.根据手术切除范围大小给予备血。4.放置胃管;主要目的是预防术后肠胀气及呕吐、防止肠麻痹的发生。插入胃管时动作要轻柔，特别对食道静脉曲张者，应更注意。5.肠道准备：口服抗生素三天，减少肠道细菌的数量。手术前晚进行清洁灌肠，以减少腹胀和血氨的来源，减少术后发生肝昏迷的机会。6.预防应用抗生素：肝昏迷疾病患者的免疫力较低，应提前两天使用抗生素。7.为防止术中渗血，术前至少 应用维生素K3天。

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　　标题： 肝切除术患者的围手术期护理

　　正文： 手术后护理 病情观察：密切观察患者生命体征、神志、全身皮肤黏膜有无出血点、有无紫绀及黄疸等情况。观察切口渗血、渗液情况。注意尿量、尿糖、尿比重以及各种引流液的情况。 体位：术后第二天可予以半卧位，但要避免过早活动，尤其是肝叶切除术后，以免肝断面术后出血。可做一些必要的床上活动，以避免肺部感染及下肢深静脉血栓形成。 吸氧：对肝叶切除体积大、术中作肝门阻断、肝动脉结扎、肝硬化严重者，术后均应给予氧气吸入以提高血氧浓度，增加肝细胞的供氧量，促进肝细胞的代偿，以利于肝细胞的再生和修复。吸氧的浓度、时间和方式，根据患者的具体情况及病情变化予以适当的调整。定时观察患者的动脉血氧饱和度情况，使其维持在95%以上。 饮食护理：术后禁食、胃肠减压，静脉输入高渗葡萄糖、适宜胰岛素以及维生素B、C、K等，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质及普食。术后两周内应补充适量的白蛋白和血浆，以提高机体的抵抗力。广泛肝切除后，可使用要素饮食或静脉营养支持。 引流管护理：保持引流管的通畅，密切观察和记录引流量及性状。如引流量逐日增加且为血性，应怀疑术后出血，需及时通知医生，必要时再次手术。 肝功能监测：术后要定期复查，注意术后有无黄疸和肝昏迷前期的表现。

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　　标题： 肝切除术患者的围手术期护理

　　正文： 并发症的观察和护理 出血：多发生于术后24h内。应严密观察生命体征的变化。观察腹腔内出血情况、伤口渗血情况、尿量、腹胀等情况。观察引流液的色、质、量。如每小时引流量超过200ml或8h超过400ml以上，应怀疑有活动性出血存在的可能。一旦有出血迹象时，应加快输液或输血速度并及时报告医生，妥善处理，为患者赢得抢救时间。 肝功能衰竭：是肝叶切除术后常见且最严重的并发症，是导致患者死亡的主要原因。一般发生在术后数日至2周之内。应密切观察患者的神经状态、尿量、黄疸情况及肝功能的变化。清洁肠道，避免便秘。对术后3天仍未排便者，应给予灌肠，避免肠道内氨的吸收而致血氨升高。 胆汁瘘：是肝切除术后常见的并发症。应观察腹腔引流液的性质，术后早期可有少量胆汁自肝断面渗出，随着创面愈合逐渐减少。保持引流管通畅，使漏出胆汁充分引流到体外，记录引流液量及性质。观察有无剧烈腹痛、发热等单子漏、胆汁性腹膜炎症状。 膈下脓肿：是肝叶切除术后的一种严重并发症。术后一周，患者持续高热不退，上腹部或季肋部疼痛，同时出现全身中毒症状，或伴有呃逆、黄疸、右上腹及右下胸部压痛等应考虑有膈下脓肿的存在。应密切观察体温及脉搏的变化，注意腹部状况，白痴引流管的通畅，放置扭曲、受压。

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　　标题： 肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)的护理

　　正文： 治疗前的准备 术前检查：肝肾功能、凝血功能、血常规及B超、胸片、心电图等。 皮肤准备：根据不同穿刺部位做好皮肤准备。如做股动脉穿刺：术前双侧腹股沟区备皮，同时触摸股动脉及足背动脉搏动强弱，标记足背动脉搏动点，以便术后进行双侧观察比较。 碘过敏试验：术前做碘过敏试验，阳性者可选用非离子型造影剂。 术前4h不进固体或难消化食物。 术前宣教：患者往往对TACE缺乏了解，不安甚至恐惧心理明显，应做好充分的术前宣教，让患者了解TACE的目的、意义、过程、配合要求等。 其他准备同一般手术患者：如术中带药及用物准备等。

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　　标题： 肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)的护理

　　正文： 术后护理 (1)病情观察：术后24~48h密切观察生命体征变化。观察足背动脉搏动情况。观察造影剂不良反应的发生，并及时处理。 (2)穿刺部位护理：穿刺处伤口局部绷带加压包扎8h(或沙袋加压包扎)，卧床24h，换茬穿刺处有无出血、渗液等情况。穿刺侧肢体避免过度屈曲，6~8h适当制动，知道患者在床上正确活动。 (3)如有微量注射泵，可将导管连接于该泵上，便于持续注射抗癌药。防止导管阻塞，注药后以2~3ml肝素溶液(500U/ml)冲洗导管，保持导管内血液不凝固。 (4)预防感染：严格执行无菌操作技术，每次注药前管端消毒，注后需更换消毒纱布，覆盖并扎紧管端，放置细菌沿导管向肝内逆行感染。术后适当应用抗生素。 (5)术后“水化作用”：术后鼓励患者多饮水，积极配合补液以利水化作用。每日输液量在1500ml以上，以加速造影剂的排泄，防止肾功能受损，亦可用维生素E、C等抗氧化剂对抗化疗药引起的肾毒性。

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　　标题： 肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)的护理

　　正文： 术后不适的护理： 1.发热：术后第二天体温可达38~39℃，甚至高达40～41℃，一般持续7～10天。体温变化与肿瘤大小和坏死情况有关。可给予物理降温或解热镇痛药。 2.恶心、呕吐：肝动脉栓塞化疗术后呕吐发生率高，其主要原因是抗癌药物对胃肠道的直接毒性损害，严重者可导致消化道出血。因此，术前和术后给止吐药物。另外需注意维持水电解质及酸碱平衡。 3.腹痛、腹胀：肝动脉栓塞后由于肝包膜压力增加，肝脏水肿等原因可引起轻度腹痛不适，一般在术后48h症状会自然减轻或消失。如疼痛剧烈3～4天,仍持续存在，应考虑有无栓塞其他器官引起坏死的可能。必要时给予胃肠减压，改善血液循环，在病情未明确诊断前勿轻易应用止痛剂。

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　　标题： 肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)的护理

　　正文： 并发症的防治与护理： 1.局部血肿：血肿较小可继续加压包扎。如血肿较大，需检查凝血因子，用止血药，必要时可行血肿清除术。 2.假性动脉瘤：表现为搏动性肿物，可压迫静脉引起血栓性静脉炎，甚至破裂或导致动脉阻塞，应及早发现，向医师报告。 3.动脉内异物、栓子和血栓：表现为动脉搏动减弱或消失，栓塞远端皮温降低，应尽早，应尽早进行B超引导下介入法或手术取出。 4.急性血栓性静脉炎：表现为患肢疼痛、肿胀、压痛等，应密切观察。及早发现，尽早采用介入溶栓药物治疗，无效时可手术取出。

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　　标题： 肝移植术护理

　　正文： 1.手术前护理 (1)心理护理 (2)饮食：术前一周进高蛋白质、高碳水化合物、高维生素饮食。 (3)检查：配合医生做好各项检查，如抽血、咽拭子、痰及尿培养等。 (4)纠正凝血机制异常：并于术前3天开始肌注维生素K4mg，每日2次。 (5)肠道准备：术前1天进软食，术前晚饭进流食，口服灌肠或清洁灌肠。 (6)药物使用：注意患者有无全身或局部炎性病灶。必要时给予抗生素预防用药。术前根据麻醉师要求用药。 (7)其他：备皮、备血、物品准备等，痛一般手术。

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　　标题： 肝移植术护理

　　正文： 手术后护理 (1)一般护理：1.体位：患者麻醉清醒后改半卧位，卧床期间尽量采取半卧位，上身抬高30°左右。2.观察病情：术后24h是防治休克的关键时期，要由专人护理。严密观察患者生命体征及神意识、瞳孔、中心静脉压变化。保持两个以上有效静脉输液通路，及时给予液体和药物。如遇有患者面色苍白、烦躁不安、呼吸急促、脉搏增快、四肢潮凉、尿量明显减少、血压下降等休克征象应及时通知医生。3.记录出入量并每日或隔日进行相关指标的实验室检查：肝功能、肾功能、肝酶谱、电解质、血气分析、凝血机制全套、血糖、血氨等。4.引流管护理:保持胸腔引流管、胃管、胆汁引流管、腹腔引流管、导尿管等的通畅，观察引流液的色、质、量。5.给药护理：剂量准确、应用准时、现用现配、严格核对、观察不良反应。严格掌握输液量、速度，防止肺水肿。6.预防感染：常规吸氧，超声雾化吸入，协助排痰，注意呼吸次数、呼吸音、有无发绀等。定期做咽部、痰、胆汁、大小便和切口分泌物培养，观察胆汁、大小便、痰液的外观。7.饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、高糖、低钠、易于消化的食物，有利于肝脏恢复。术后患者总热量需维持在10～14KJ，蛋白质80～120g术后早期进流食，逐渐改为半流质、少渣饮食。黄疸深者进少脂少渣饮食;使用激素后，患者食欲增加，但消化功能差，应给予少量多餐;由于肝功能不良而出现肝昏迷前期症状的患者，要限制蛋白质的摄入。

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　　标题： 肝移植术护理

　　正文： 手术后护理 (2)保护性隔离：保持病房空气新鲜，每日用紫外线照射3次，每次30min，病房内物品及地面用含氯消毒液擦拭，每日2次。医护人员进入病室前，必须穿戴经过高压消毒的衣、裤、帽子、口罩及鞋子。在移植监护室或隔离室期间严禁陪护、访视。 (3)心理护理 (4)观察移植肝是否存活：观察T形胆汁引流管并记录胆汁量和性质。胆汁分泌的正常标志着肝功能的正常。观察体温热型，15～30min测一次，48h后根据病情改变改为1～2h测1次，如体温不升，应肢体保暖。结合其他指标，如有转氨酶明显增高、高血钾、意识障碍等则可能提示肝失活。 (5)早期排异反应的观察：常出现在手术后7～14天患者表现为突然出现黄疸，肝区疼痛，食欲减退，烦躁不安，体温上升，腹部胀气，精神萎靡，胆汁分泌减少，颜色变淡，粘稠度降低，血清胆红素、黄疸指数升高，丙氨酸转氨酶升高，超声波可见肝肿大，厚度增加。一旦发现上述情况，应及时通知医生做必要的处理。

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　　标题： 肝移植术护理

　　正文： 并发症的观察和护理 1.感染：体温可高达42℃，呼吸急促，脉快，心率在140次/min，面颊潮红，精神不振，全身无力。腹腔感染可有腹痛、腹胀;肺部感染可表现为呼吸困难。 2.出血：早期出血可能为小血管出血，渗血明显，中期和后期出血可能为肝功能不良，破坏了机体的凝血机制所致，或因胆道梗阻致脂溶性维生素洗手发生障碍。 3.胆道并发症：胆汁颜色变浅、变稀且量明显减少，腹胀，黄疸明显，血清胆红素明显升高，持续高热，精神萎靡不振，四肢无力，应疑为胆道感染或胆道梗阻，及时通知医生。 4.肝昏迷：患者疲乏无力，神志恍惚，烦躁不安，谵语，嗜睡，口腔散发出一种烂苹果味，皮肤、巩膜黄疸，粪便呈灰白色，血清胆红素升高，GPT升高，总蛋白减少，白蛋白与球蛋白比例倒置，血氨明显升高。

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　　标题： 健康教育

　　正文： 1.向患者讲解肝癌的可能病因、症状和体征，尤其是乙型肝炎肝硬化和高发区的人群应定期体格检查，做AFP何B超检查，以期早发现、早诊断。 2.指导患者适宜的饮食摄取，多吃含蛋白的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。有腹水、水肿者，宜选择低盐饮食。 3.保持大便通畅，为预防血氨升高，可服用适量缓泻剂。 4.知道患者适当活动，注意休息。 5.嘱患者及家属注意观察病情变化，如有水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，及时就诊。 6.嘱咐患者定期复诊。