高血压病理生理.ppt

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　　xx医学院病理生理学科 xxx

　　高血压hypertension

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　　血压的概念

　　血压(blood pressure)：血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力或侧压强。 血压是维持血液在血管系统循环流动的动力。

　　动脉血压：动脉内的血液对血管壁的侧压力或侧压强。 动脉血压是维持器官血液灌流量的关键因素。

　　收缩压：100～120mmHg 舒张压：60～80mmHg

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　　血压稳定的调节机制

　　PVR=8Lη/πr4

　　BP=CO×PVR

　　(Gp:) 神经-内分泌机制

　　(Gp:) 肾排尿量

　　(Gp:) 回心血量

　　(Gp:) 神经-体液机制

　　(Gp:) 小动脉血管平滑肌舒缩

　　(Gp:) 生理状态下血压波动

　　(Gp:) 夜间<白天 10mmHg 运动后BP上升20-80mmHg

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　　高血压的概念

　　高血压：安静状态未服抗高血压药物情况下，持续血压升高，即为高血压。

　　收缩压≥140 mmHg 或/和 舒张压≥90 mmHg

　　成人

　　前高血压：收缩压120～139mmHg，舒张压80～89mmHg

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　　原发性高血压(essential hypertension,EH)： 以血压升高为主要表现的一种独立的临床综合征。95%

　　继发性高血压(secondary hypertension)： 继发于其他疾病(肾动脉狭窄、肾炎、肾上腺和垂体肿瘤)的血压升高。

　　高血压的分类

　　按发病原因分：

　　按病程分： 缓进型高血压病(chronic hypertension)，又称良性高血压(benign hypertension)95% 急进型高血压病(accelerated hypertension)，又称恶性高血压(malignant hypertension)

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　　原发性高血压的病因

　　多基因决定的遗传易感性与多种环境因素共同作用结果

　　双亲血压正常者，子女患病率3% 单亲均为EH者概率28%,双亲45%

　　BP升高发生率，BP升高程度、并发症发生率以及与EH发生密切相关的个体因素(肥胖、盐摄入量)

　　不同种族的EH患病率不同

　　遗传因素

　　由于遗传因素的影响,或由于某种遗传缺陷,使其后代的生理代谢具有容易发生某些疾病的特性。

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　　原发性高血压的病因

　　遗传因素

　　(Gp:) SHR

　　(Gp:) 血管紧张素原

　　(Gp:) 肾 素

　　(Gp:) 血管紧张素Ⅰ

　　(Gp:) 靡蛋白酶

　　(Gp:) 血管紧张素Ⅱ

　　(Gp:) ACE

　　(Gp:) ACEI

　　(Gp:) 血管收缩

　　(Gp:) ALD分泌↑

　　(Gp:) ALD合成酶

　　(Gp:) AngⅡ受体

　　多基因突变和(或)多个基因位点异常

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　　原发性高血压的病因

　　环境与生活因素

　　长期精神紧张与心理负担过重

　　食盐摄入过多

　　肥胖

　　钾摄入不足

　　体力活动过少

　　吸烟与饮酒过量

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　　原发性高血压的病因

　　精神压力过大：

　　职业

　　家庭

　　经济

　　社会竞争

　　疾病

　　过度疲劳

　　(Gp:) >

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　　原发性高血压的病因

　　肥胖、体力活动过少：

　　血压正常人群：血压与体重正相关 体重增加10%，收缩压升高6.5mmHg 中心型肥胖的人高血压患病率最高

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　　原发性高血压的病因

　　吸一支烟后收缩压增高10-25mmHg; 吸烟者24小时的收缩压 和舒张压均高于不吸烟 者;尤其夜间血压明显 高于不吸烟者。

　　吸烟：

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　　原发性高血压的病因

　　大量饮酒： 饮酒过量与高血压的患病率正相关; 在控制年龄、性别、BMI、吸烟等变量后饮酒与高血压的正相关关系持续存在; 我国，饮酒组高血压患病率比不饮酒 组高39.9%，饮酒量与血压水平呈现剂 量反应关系; 控制饮酒量后，血压水平能明显下降。

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　　原发性高血压的病因

　　钠盐摄入过多：

　　钠盐摄入与高血压患病率呈线性相关; 一个人每天多吃2克食盐，收缩压和舒张压将分别升高2mmHg和1mmHg。 我国北方食盐摄入量>15g，高血压发病率>6%; 广西、福建等地食盐摄入<10g，高血压发病率<3% 实验动物饲以高盐，血压升高。

　　钾摄入过少： 血清钾、尿钾、膳食摄入钾与血压呈负相关

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　　原发性高血压的发病机制

　　BP CO TPR

　　关键因素

　　(Gp:) 外周血管收缩 血管重塑 回心血量增加(肾排钠功能降低) 心脏因素

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　　(Gp:) 原发性高血压的发病机制

　　(Gp:) 外周血管收缩

　　(Gp:) 缩血管活性物质增多

　　对缩血管刺激的反应性增强

　　扩血管活性物质合成和释放不足

　　血管SMC对扩血管物质反应性降低

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　　缩血管活性物质增多

　　原发性高血压的发病机制

　　外周血管收缩

　　肾素-血管紧张素系统的调节反应增强

　　交感神经系统活性增强

　　血浆内皮素水平增高

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　　◆

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　　交感神经系统活性增强

　　原发性高血压的发病机制

　　精神、心理刺激→应激反应→交感-肾上腺髓质系统兴奋性持续↑→血浆缩血管物质浓度维持在高水平

　　情绪易激动、性格内向、敏感，长期从事高紧张性职业

　　合理的心理治疗对早期EH患者有很好的疗效。

　　◆

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　　肾素-血管紧张素系统的调节反应增强

　　(Gp:) 血管紧张素原

　　(Gp:) 肾 素

　　(Gp:) 血管紧张素Ⅰ

　　(Gp:) 靡蛋白酶

　　(Gp:) 血管紧张素Ⅱ

　　(Gp:) ACE

　　(Gp:) ACEI

　　(Gp:) ACEI疗效明确

　　(Gp:) 1/5EH肾素↑，1/5肾素↓，其余正常

　　(Gp:) 组织局部RAS系统(旁分泌、自分泌)

　　(Gp:) AngII

　　(Gp:) 缩血管作用(AngⅡ受体、NE、ET-1) 肾血管收缩，ALD分泌↑ 肾排钠↓，钠水潴留 促进血管壁改建 交感中枢和边缘系统兴奋性↑，AVP释放↑ 增强心肌收缩力

　　原发性高血压的发病机制

　　◆

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　　原发性高血压的发病机制

　　外周血管收缩

　　EH在体血管对AngⅡ反应性增强

　　冷加压高反应性

　　SHR离体血管对AngⅡ和去甲肾上腺素反应性增强

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　　◆

　　对缩血管刺激的反应性增强

　　细胞膜离子转运障碍

　　◆

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　　细胞膜离子转运障碍

　　细胞膜Na+转运障碍

　　原发性高血压的发病机制

　　SHR、EH，[Na+]↑[Ca2+]↑[K+]↓,遗传因素决定

　　(Gp:) Na+-K+泵↓

　　(Gp:) K+

　　(Gp:) Na+

　　(Gp:) Na+

　　(Gp:) Na+

　　(Gp:) Na+

　　(Gp:) Na+

　　(Gp:) H+

　　(Gp:) K+

　　(Gp:) Ca2+

　　(Gp:) Li+

　　(Gp:) Li+

　　(Gp:) ATP

　　(Gp:) ADP

　　(Gp:) 协同转运↓

　　(Gp:) 逆向 转运 ↑

　　(Gp:) 逆向 转运 ↑

　　(Gp:) Na+

　　◆

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　　对缩血管物 质反应性↑

　　Na+-Ca2+ 交换↑

　　VSMC兴 奋性↑

　　胞内Ca2+ 浓度↑

　　VSMC中 Na+潴留

　　细胞内 Na+↑

　　静息膜电 位负值↓

　　(Gp:) 内源性哇巴因的释放

　　细胞膜离子转运障碍

　　细胞膜Na+转运障碍

　　原发性高血压的发病机制

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　　细胞膜Ca2+转运障碍

　　膜结合钙能力↓

　　钙泵活性↓

　　钙调节蛋白活性↓

　　(Gp:) 胞浆[Ca2+]↑

　　(Gp:) 增强平滑肌张力 交感神经末梢释放缩血管物质↑ 肾小管上皮细胞重吸收Na+↑ VSMC增生、肥大

　　原发性高血压的发病机制

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　　原发性高血压的发病机制

　　外周血管收缩

　　激肽释放酶-激肽系统(KKS)

　　血浆降钙素基因相关肽(CGRP)

　　NO

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　　◆

　　◆

　　IR时，胰岛素诱导生成NO

　　◆

　　扩血管活性物质合成和释放不足

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　　原发性高血压的发病机制

　　外周血管收缩

　　心房尿钠肽(ANP)的作用

　　内皮依赖性舒张反应

　　对乙酰胆碱的敏感性

　　◆

　　◆

　　◆

　　钠潴留引起血管壁僵硬度

　　◆

　　血管SMC对扩血管物质反应性降低

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　　血管重塑

　　持续管腔内压力、流量变化及血管壁损伤，引起血管壁的结构发生适应性的改变。

　　定义

　　主要结果

　　原发性高血压的发病机制

　　VSMC增殖、肥大 细胞外间质成分↑

　　小A管壁增厚 管腔缩小 血管顺应性降低 对缩血管反应性↑

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　　原发性高血压的发病机制

　　形式

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　　血管重塑发生的主要机制

　　(Gp:) 缩血管活性物质的促生长作用

　　原发性高血压的发病机制

　　正常VSMC 收缩表型 静止期 合成代谢低

　　VSMC增生肥大 收缩-合成表型 增殖期 合成代谢↑ 接触抑制消失 对促生长因子反应↑ 对生长抑制因子反应↓

　　持续高BP

　　(Gp:) 管内压力持续增高的应力刺激

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　　(Gp:) 膜离子转运异常

　　[Ca2+]升高→VSMC增生

　　血管重塑发生的主要机制

　　原发性高血压的发病机制

　　(Gp:) 血管内皮细胞的作用

　　内皮功能失调

　　BP↑

　　遗传因素、糖尿病高脂血症、吸烟

　　血管阻力持续↑ 稳定性高血压

　　血管收缩、血管改建

　　活性氧

　　NO分泌↓ ET-1分泌↑

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　　血管重塑对血压的影响

　　(Gp:) 管腔变窄→血流阻力增高

　　(Gp:) 管壁增厚→血管顺应性↓→器官血液灌流量对血压依赖程度↑→血压维持在较高水平

　　(Gp:) 血管口径↓→血流速度↑→剪切力↑，加重内皮损伤

　　(Gp:) VSMC表型改变，非正常表型的VSMC对血管活性物质的反应型异常增高→血管收缩↑

　　原发性高血压的发病机制

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　　回心血量增加

　　原发性高血压的发病机制

　　肾排钠功能降低

　　静脉回流

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　　(Gp:) SHR

　　(Gp:) WKY

　　(Gp:) 肾交换

　　(Gp:) 高血压

　　(Gp:) 正常血压

　　血压恢复正常

　　血压升高

　　原发性高血压的发病机制

　　人肾移植 流行病学调查 盐敏感高血压

　　动物实验

　　肾排钠功能降低

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　　肾排钠功能降低的机制

　　肾内血流动力学异常↓

　　原发性高血压的发病机制

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　　◆

　　SNS兴奋

　　RAS兴奋

　　醛固酮↑

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　　◆

　　RAS兴奋

　　遗传性缺陷(Liddle综合征)

　　◆

　　胰岛素抵抗

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　　肾排钠功能降低的机制

　　对ANP反应性↓

　　原发性高血压的发病机制

　　盐敏感性高血压

　　SNS兴奋 滤过分数↑ 近端小管钠水重吸收↑

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　　肾排钠功能缺陷在EH中的作用

　　(Gp:) 体内钠潴留使血容量↑→阻力血管自身调节机制激活

　　对缩血管物 质反应性↑

　　Na+-Ca2+ 交换↑

　　VSMC兴 奋性↑

　　胞内Ca2+ 浓度↑

　　(Gp:) VSMC中 Na+潴留

　　细胞内 Na+↑

　　静息膜电 位负值↓

　　原发性高血压的发病机制

　　内源性哇巴因的释放↑ 缩血管

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　　心脏因素

　　原发性高血压的发病机制

　　心肌收缩力

　　心率

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　　代谢异常

　　胰岛素抵抗

　　血浆胰岛素含量并未降低，但其促进外周组织利用葡萄糖的能力降低。

　　原发性高血压的发病机制

　　胰岛素抵抗与EH

　　EH早期 EH子女

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　　原发性高血压的发病机制

　　代谢异常

　　EH发生胰岛素抵抗的机制

　　遗传因素、肥胖 肌肉组织：Ⅰ型肌纤维↓，Ⅱ型↑;cap密度↓ 脂肪组织：大脂肪细胞分泌对抗胰岛素作用的物质 肾：对胰岛素的清除能力↓

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　　胰岛素抵抗在EH中的作用

　　(Gp:) 胰岛素通过VEC诱导NO生成的扩血管效应↓

　　高胰岛素

　　提高交感神经系统兴奋性 抑制钙泵活性 肾小管Na+重吸收↑ 促进VSMC增殖 增强AngⅡ刺激ALD合成、释放 内皮素↑ 前列腺素

　　代谢异常

　　原发性高血压的发病机制

　　(Gp:) TPR↑

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　　继发性高血压的原因和发病机制

　　有些疾病在发展过程中会出现BP升高，但不同疾病引起BP升高的机制不同。

　　肾性高血压

　　肾实质和/或肾血管疾病引起的高血压

　　(Gp:) 严重的肾疾病

　　(Gp:) 肾灌流↓

　　(Gp:) 水钠潴留

　　(Gp:) RAS激活

　　(Gp:) 激肽、前列腺素等扩血管活性物质↓

　　(Gp:) AngII↑

　　最常见的继发性高血压

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　　内分泌性高血压

　　疾病引起体内与血压调节有关的激素类物质增多

　　举例

　　妊娠高血压

　　妊娠20周以后出现 机制不清楚 控制体重，三高一低饮食

　　继发性高血压的原因和发病机制

　　(Gp:) 肾上腺髓质 嗜铬细胞瘤

　　(Gp:) 肾上腺素 去甲肾上腺素

　　(Gp:) 血压升高

　　高蛋白、高钙、高钾及低钠

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　　高血压对机体的影响

　　脑血管病变

　　高血压并发症中50-70%为脑损伤合并症

　　脑血管的自身调节机制 BP↑→脑血流暂时↑→脑组织中的代谢产物↓→脑血管收缩→血流阻力↑→脑血流恢复正常水平

　　诱发及促进动脉粥样硬化的发生发展

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　　高血压对机体的影响

　　脑血管病变

　　高血压脑病

　　BP急剧↑，超过脑血管的自身调节上限，脑血流量急骤↑↑ 脑水肿、斑点状出血 颅内压增高综合征

　　◆ 剧烈头痛 ◆ 喷射状呕吐 ◆ 视力模糊 ◆ 意识障碍 抽搐

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　　高血压对机体的影响

　　脑出血

　　◆长期血压升高→脑动脉壁纤维性坏死或脑动脉壁局部膨胀形成动脉瘤 ◆血压突然↑↑→血管破裂→颅内压↑↑→脑组织受压 ◆危险程度取决于出血的量和位置

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　　高血压对机体的影响

　　脑动脉粥样硬化与脑血栓形成

　　腔隙性脑梗死

　　◆脑小动脉痉挛→脑微动脉纤维性坏死→管腔阻塞→脑组织缺血坏死→坏死组织液化，形成小梗死灶 ◆高血压引起慢性智力、活动障碍的常见原因

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　　高血压对机体的影响

　　高血压心脏病

　　左心室长期后负荷↑→左室肥大→心功能障碍

　　心绞痛

　　恶性心律失常

　　左心衰竭

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　　高血压肾病

　　(Gp:) 肾功能障碍

　　(Gp:) 高血压

　　(Gp:) 肾小A痉挛 和结构改建

　　(Gp:) 肾缺血

　　高血压对机体的影响

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　　高血压对机体的影响

　　Vascular -atherosclerosis

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　　高血压的防治原则

　　1.培养健康的生活方式

　　食盐<6g/d

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　　高血压的防治原则

　　2.抗高血压药物治疗

　　3.纠正同时存在的代谢紊乱

　　4.保护靶器官

　　肥胖、高血糖、高血脂

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　　本章要求

　　原发性高血压的发病机制。

　　掌握

　　熟悉

　　高血压的病因、对机体的影响。

　　了解

　　高血压的防治原则。

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　　病例