高血压的药物治疗.ppt

　　高血压的药物治疗

　　降压药的种类

　　利尿剂 β-受体阻滞剂( β-b) 钙通道阻滞剂 (CCB) 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 选择性α受体阻滞剂( α-b) 中枢作用的交感神经阻滞剂 直接血管扩张剂

　　中国高血压防治指南一线降压药：

　　利尿药 β-b CCB ACEI or ARB 上述药物组成的固定剂量复方降压制剂 WHO和ISH的高血压防治指南中把α1-B也列为一线降压药

　　高血压联合治疗的理论基础：

　　增加降压效果(相加，协同作用) 减少不良事件(小剂量策略，具有拮抗作用的药物) 增加便利性和依从性 延长作用时间 额外的靶器官保护作用

　　高血压联合用药

　　利尿剂

　　CCB

　　β-b

　　ACEI

　　ARB

　　容量

　　容量 RAAS

　　利尿剂

　　主要用于轻中度高血压 老年人高血压或并发心衰时 痛风患者禁用 糖尿病和高血脂患者慎用

　　氢氯噻嗪(双氢克尿塞) 髓袢利尿药，抑制钠氯再吸收，轻微抑制碳酸酐酶 不良反应：可引起血糖、血脂、血尿酸等升高，还可引起胰岛素的敏感性降低，但认为减少剂量则不良反应可明显减少 呋喃苯胺酸(呋噻咪，速尿) 髓袢利尿药 用于各型严重水肿，心衰，肾衰，脑病脑出血等 不良反应：电解质紊乱余同前

　　螺内酯(安体舒通) 醛固酮拮抗药，作用于远曲小管和集合管 排钠留钾 原发性高血压治疗中一般不用，小剂量应用 对心衰有利，与其它利尿剂合用预防低钾 不良反应：肾功能不全可致高钾，男性乳 房发育，女性多毛等

　　吲哒帕胺(寿比山)

　　有利尿和钙拮抗作用，不属噻嗪类，使小动脉舒张，降低血管壁张力和血管对升压物质的反应性，使SVR下降 不良反应：上腹不适、恶心、头痛、低钾等，伴糖尿病或高脂血症的高血压患者，需使用利尿剂本品是很好的选择，对磺胺过敏或有活动性肝病时禁用

　　β-受体阻滞剂

　　用于心衰、劳力性心绞痛、心梗后、快速性心律失常 哮喘、COPD，周围血管疾病、AVB禁用;高脂血症，1型糖尿病慎用 ⅠA ： 无ISA的β1、β2-b (普萘洛尔) ⅠB ：有ISA的β1、β2-b (吲哚洛尔) ⅡA ：无ISA的β1 - b (阿替洛尔、艾司洛尔、美托洛尔) ⅡB ：有ISA的β1 - b (醋丁洛尔) Ⅲ ：β-B及α-b (拉贝洛尔) ISA---内在拟交感活性

　　无ISA的β1、β2-b 普萘洛尔(心得安，Propranolol) 治疗快速心律失常，嗜铬细胞瘤，心绞痛，高血压 不良反应：引起支气管痉挛，增加洋地黄毒性 禁用于窦缓，重度AVB，心源性休克，低血压，不宜与MAO类药合用

　　无ISA的β1 -b

　　阿替洛尔(氨酰心安Atenolol) 主要用于高血压，心绞痛和心肌梗死，心律失常，甲亢，嗜铬细胞瘤 不良反应：心动过缓，严重窦缓， AVB ，心衰及孕妇禁用 美托洛尔(倍他乐克 Metoprolol, Betaloc) 高血压(利尿药，和血管扩张药合用)及心绞痛，静脉注射对室上性心动过速有效 哮喘病人不能用大剂量，糖尿病甲亢患者慎用

　　无ISA的β1 -b 艾司洛尔(爱络Esmolol) 作用仅为普萘洛尔的1/30 作用迅速而短暂，被红细胞内酯酶迅速水解为无活性的代谢产物 大剂量抑制血管及支气管平滑肌β2R 用于室上速、急性心梗、不稳定性心绞痛、高血压、降低手术等应激引起的儿茶酚胺增加所致的HR、BP↑

　　β-b及α-b 拉贝洛尔(柳胺苄心定，Labetalol) β-b为α1-b的4-8倍， β1-b为β2-b3-4倍 降压，降心率，减低心肌收缩力，气道阻力仅 轻度增加，对血脂代谢无影响。

　　钙通道阻滞剂 (calcium channel block CCB)

　　用于各种程度的高血压 老年人高血压合并稳定型心绞痛 收缩期高血压 心脏传导阻滞和心衰患者禁用非二氢吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心梗时禁用速效二氢吡啶类

　　CCB分类 L-型CCB根据其结合部位α1亚单位结合位点分为： 1. 二氢吡啶类：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、氨氯地平(对血管的选择性更强，减少了心脏的副作用) 2. 苯烷基胺类：维拉帕米 3. 苯噻嗪类：地尔硫卓 (这两类主要作用于心脏，可显著抑制心脏的自主 活动，减慢心率，降低心肌的收缩力和心肌耗氧量)

　　维拉帕米(Verapamil异博定) 治疗室上性心动过速，母亲和胎儿心动过速，可降低子宫血流 治疗心绞痛和原发性高血压 不良反应：负性肌力作用使已有左心功能不全患者的心功能进一步下降，负性传导作用可致房室传导阻滞 药物相互作用：增强β-b的负性肌力和负性传导作用。增加地高辛的血药浓度。异丙肾可逆转药物所致心脏的阻滞

　　地尔硫卓(Diltiazem,恬尔心、硫氮卓酮)

　　对窦房结和房室结的抑制作用及扩血管作用介于维拉帕米和二氢吡啶类之间 用于降压，降心率及支架植入术后防止冠脉痉挛，室上性心动过速、心绞痛(典型及变异性)高血压、雷诺病、偏头痛。心功能不全的患者慎用 经静脉用药时推荐首次剂量为0.25mg/kg，注射时间应>2min，间隔15min可重复给1次，必要时在最初用药后，以10mg/h维持24h

　　硝苯地平(Nifedipine心痛定，长效的为伲福达)

　　扩冠和扩外周血管作用，对抗乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺及强心甙等引起的冠脉痉挛。可与β-b或地高辛合用，但对左心功能不全或主动脉严重狭窄的患者仍可呈现明显的心肌抑制作用 治疗心绞痛，尤其是冠脉痉挛的患者。舌下含服20mg抗心绞痛作用可持续数小时 不良反应：面色潮红、眩晕和头痛、低血压、感觉异常和骨骼肌无力。突然停药可引起冠脉痉挛

　　尼莫地平(Nimoldipine尼莫通)

　　亲脂性强，易透过血脑屏障，逆转脑血管痉挛、增加脑血流、改善脑循环 用于治疗颅内疾病(脑血管病和蛛网膜下腔出血所致的急性缺血性中风 对心脏骤停后脑缺血可能具有一定的保护作用 超量应用可致外周血管扩张及相关的低血压。理论上药物引起的脑血管扩张可使颅内压增高，尤其是在颅脑顺应性降低的患者

　　尼卡地平(Nicardipine佩尔地平)

　　最具有扩血管作用的CCB ，扩冠和脑血管，抑制血小板聚集作用;无窦房结和房室结抑制效应，轻微心脏抑制作用 与β-b联合应用治疗心绞痛 不良反应与硝苯地平相似但较轻 围术期用于术中与术后高血压(常用量为1.5～3mg/h，控制性降压时用量为1.5～3mg/kg/min)，与硝普钠比较停药后无明显的反跳作用，利于冠脉和脑血管的灌注。

　　氨氯地平(络活喜amlodipine besylate)

　　长效，作用与硝苯地平相似，但血管的选择性更强，用于治疗高血压，心绞痛尤其是对硝酸盐和β-b无效者 非洛地平(波依定 Felodipine) 作用与硝苯地平相似，对血管选择性更好，对冠脉及外周血管均有扩张作用

　　ACEI类

　　主要用于高血压合并糖尿病，顽固性高 血压或并发心功能不全 对心梗后心肌有重构的功能 肾损害有蛋白尿的患者、妊娠和肾动 脉狭窄，肾衰的患者慎用

　　卡托普利(开博通 )口服1h达最高浓度，半衰期为4h，作用维持6-8h。增加剂量可延长作用时间但不增加降压效果 依那普利(怡那林)体内水解为依那普利拉而发挥作用比卡托普利强10倍，降压慢而持久。口服后0.5-2h达峰值，半衰期为11h 贝那普利(洛汀新)强效长效药，口服吸收迅速，生物利用度低 培哚普利(雅施达)强效长效药，口服吸收迅速，生物利用度较高 福辛普利(蒙诺)作用为卡托普利的3倍，对心脏和脑中的ACE抑制作用更强 雷米普利(瑞泰)新型长效药，对CHF患者可降低PAP，增加CI。

　　血管紧张素II受体拮抗剂ARB

　　患者不能耐受ACEI类引起的咳嗽，心衰等 妊娠，肾功能不全，肾动脉狭窄的患者慎用 主要的副作用：头痛，头晕，偶有过敏

　　氯沙坦(Cozaar科素亚)第一代 缬沙坦(Valsartan代文Diovan)第二代，高亲和力，高选择性，较前者强5倍 伊贝沙坦(Irbesartan 安博维)第三代，对交感神经兴奋传出起抑制作用，治疗单纯收缩期，伴2型糖尿病高血压

　　α受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂，糖耐量降低 易耐药，发生体位性低血压，长期应用 易失效 静脉制剂起效快，降压效果明显

　　乌拉地尔(Urapidil 压宁定) 阻断突触后α1受体和外周α2受体，以前者为主 激活中枢5-HT-1A受体， 降低心血管中枢的交感反馈 对静脉作用大于动脉，降低前后负荷和平均肺动脉压，改善CO，降低肾血管阻力， 不影响心率、颅内压 用于各类高血压，高血压危象，及术中降压 不良反应：少偶头痛，头晕，体位性低血压少见 禁忌：孕妇，哺乳期妇女，主动脉峡部狭窄或动静脉分流 的患者禁静脉注射。

　　酚妥拉明(利其丁Phentolamin) α1, α2受体阻断剂 用于血管痉挛性疾病如肢端动脉痉挛(雷诺氏病) 手足发绀，感染中毒性休克及嗜酪细胞瘤，室早 不良反应：直立性低血压，恶心呕吐 严重动脉硬化，心脏器质性损害，肾功能减退忌用

　　中枢降压药 可乐定(chonidine) 中枢α2受体激动剂，抑制中枢使外周交感功能降低而降压 治疗高血压(危相及3期高血压)，青光眼，预防偏 头痛 不良反应：口干便秘头痛等，水钠潴留(加利尿剂) 不可突然停药，以免引起交感神经亢进等撤药综合症

　　作用于血管平滑肌的降压药

　　肼屈嗪 硝普钠 硝酸甘油 硝酸异山梨酯(消心痛，爱倍，异舒吉) 单硝酸异山梨酯(异乐定，欣康)

　　复 方 药

　　复方降压片(北京降压0号) 降压作用较为温和持久。片剂：每片含利血平0.1mg，氯氮卓(利眠宁)3mg，双肼屈嗪12.5mg ，氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg 珍菊降压片 由珍珠层，野菊花，槐米，氢氯噻嗪，每片含可乐定30μg，尤其适用于二期高血压

　　低分子肝素

　　普通肝素分离或降解而得，MW4500-5000， 抗Xa:IIa活性2.2-4.0(肝素 为1) 作用更强 ，作用时间更长， 副作用更小 预防、治疗深静脉血栓，肺栓塞，不稳定型 心绞痛及非Q波心肌梗死，血液透析 不良反应：出血及血小板减少。不能肌肉注射 用药期间血栓三项一般正常，但使用过程中作 椎管阻滞，出血及血肿机率大

　　抗 血 小 板 药

　　TXA2 阿斯匹林 ADP 波立维，抵克立得 IIb/ Ⅲa 国内刚推出针剂(对血小板的作 用可逆)

　　谢谢