教学查房——高血压.ppt

　　教学查房——高血压Hypertension

　　xx人民医院心血管内科

　　教学目标

　　掌握高血压诊断、评估流程和内容 掌握高血压急症在社区的识别和处理原则 熟悉高血压患者个体化治疗方案的选择

　　教学重点及难点

　　重点：高血压的诊断、危险评估和治疗 难点：高血压综合评估和多病共存的综合处理

　　查房注意事项

　　良好的医风医德，注意人文关怀 充分保护患者隐私，尊重患者 查体重点突出，注意操作规范

　　查房对象

　　26床，患者杜文贵，男，76岁 住院ID：801329216 文化程度：小学 职业：退休人员 入院时间： 2021-12-09 22时01分 病史提供者：患者本人

　　床旁住院医师病史汇报及查体

　　病史回顾

　　主诉：血压升高伴耳鸣1+天 现病史：1+天前患者饮酒(约2两)后出现耳鸣，不伴头晕、头痛、恶心呕吐、四肢乏力、胸闷气紧等不适，自行测量血压达190+/?mmHg，自行服用“苯磺酸氨氯地平片 5mg”后复测血压仍偏高(具体不详)，今为求进一步治疗遂来我院，门诊以“高血压”收入。患者自发病以来精神饮食可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

　　病史回顾

　　既往史： 无特殊 个人史、婚育史、家族史： 吸烟50+年，约2-3支/日;饮酒50+年，约2~4两/天。余无特殊。

　　病史回顾

　　入院查体：体温:36.3℃，脉搏:75次/分，呼吸:20次/分，血压:179/102mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官正常，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，无包块，全腹无压痛及反跳痛。肝脾未扪及肿大。四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿。专科查体：心界不大，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心率75次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。

　　病史小结及点评、病例修改

　　初步诊断及依据

　　高血压3级 很高危

　　高血压的诊断标准： 1)2～3次诊室血压测量结果均≥140/90 mmHg; 2)家庭血压监测，血压平均值≥135/85 mmHg; 3)24 h动态血压监测，24 h动态血压≥130/80 mmHg，提示高血压(主要标准)，日间动态血压≥135/85 mmHg且夜间动态血压≥120/70 mmHg;

　　鉴别诊断

　　继发性高血压

　　患者筛查：①高血压发病年龄<30岁，无危险因素;②难治性高血压;③近期突发难以控制的高血压;④高血压急症;⑤有继发因素的临床线索。

　　需完善哪些检查

　　实验室检查：血电解质、肌酐、尿酸、白蛋白/肌酐比、eGFR、血脂、血糖、尿微量蛋白、肝功、血醛固酮/肾素比、筛查皮质醇过量的检查等; 心电图：评估是否有心房颤动、左心室肥厚、缺血性心脏病等; 影像学检查：超声心动图、颈动脉超声、肾脏/肾动脉和肾上腺成像、眼底检查、头颅CT/MRI); 动态血压监测

　　辅查结果

　　心电图(2021-12-09)：窦性心律，电轴不偏，完全性右束支阻滞。

　　辅查结果

　　生化检查： 甲功三项：TSH 9.08mIU/L; 肾功：URIC 440umol/L;

　　辅查结果

　　生化检查： 血脂：TG 2.93mmol/l; 新冠病毒、血常规、肝功、电解质、Hcy、感染性标志物等未见明显异常。

　　辅查结果

　　影像学检查： (2021-12-10)头颅MRI：左侧丘脑、双侧基底节区、双侧额顶叶多发缺血梗塞灶，部分软化;脑萎缩;双侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变;空泡蝶鞍;双侧筛窦粘膜增厚，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲;头部MRA：椎基底动脉走行迂曲;右侧椎动脉颅内段发育细小;左侧胚胎型大脑后动脉;提示颅内动脉轻度硬化。 胸部CT：左肺上叶尖后段、右肺上叶尖段、前段结节，多系炎性结节或小淋巴结;双肺慢性炎性病变伴肺坠积效应;心脏体积稍增大，升主动脉横径增宽，心包少量积液。主动脉壁钙化;胸椎退行性改变。

　　辅查结果

　　影像学检查： 心脏彩超：双房增大，主动脉窦部及升部增宽，主动脉瓣少量反流。( EF(%):68 ) 腹部彩超：胆囊息肉。 双侧颈动脉彩超：右侧颈总动脉内中膜增厚;右锁骨下动脉斑块(1.14x0.31cm);左侧颈总动脉斑块(0.78x 0.15cm);双侧椎动脉血流阻力指数增高。

　　目前诊断

　　1.高血压3级 很高危(高血压心脏改变) 2.高甘油三脂血症 3.高尿酸血症 4.腔隙性脑梗死 5.头颈部动脉硬化伴斑块形成 6.双耳听力下降

　　该患者危险分层依据?

　　高血压危险分层

　　高血压危险因素

　　个体化综合治疗方案

　　1.生活方式干预 2.药物治疗：ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂 3.综合管理：对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险

　　降压药物作用机制及代表

　　ACEI：抑制血管紧张素转换酶，阻断AngⅡ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。 ARB：阻断AngⅡ1型受体而发挥降压作用。 β-受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用 二氢吡啶类CCB：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用 利尿剂：主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用

　　降压药物治疗时机

　　降压原则：个体化、小剂量联合用药、长效降压 所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。 仅收缩压<160mmHg且舒张压<100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。

　　无合并症的药物治疗流程

　　合并其他情况时的药物选择

　　1.稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB; 2.合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI(不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯; 3.合并CKD患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合; 4.合并糖尿病首选ACEI或ARB;如需联合用药，以ACEI或ARB为基础;

　　不同人群降压目标

　　1)一般高血压患者：血压降至140/90mmHg以下。 2)合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿、COPD的患者：如能耐受，血压应降至130/80mmHg以下。 3)65~79岁患者：血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，血压可进一步降至140/90mmHg以下。 4)80岁及以上患者：血压降至150/90mmHg以下。

　　出院医嘱

　　1.低盐低脂饮食，适当锻炼，控制体重，保持心情愉悦; 2.规律服用降压药物并监测血压，定期心内科门诊随访，定期高血压并发症筛查; 3.出院带药：

　　向上级医院转诊指征

　　初诊转诊：1)血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制;2)怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况;3)妊娠和哺乳期女性;4)发病年龄<30岁;5)伴蛋白尿或血尿;6)非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾(血钾<3.5mmol/L);7)阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗;8)双上肢收缩压差异>20mmHg;9)因诊断需要到上级医院进一步检查。

　　向上级医院转诊指征

　　随访转诊：1)三种药物足量，且至少包含一种利尿剂，观察2-4周仍未达标;2)A B C D四类药物何用，2-4周仍未达标;

　　社区高血压急症的识别及处理流程

　　1)持续监测血压及生命体征; 2)去除或纠正引起血压升高的诱因及病因; 3)酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理; 4)尽快静脉应用合适的降压药控制血压(静脉硝普钠、乌拉地尔或硝酸甘油等)，经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用; 5)降压速度：初始阶段(1 h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后2~6 h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右; 6)基层医院应常备高血压静脉药物，接诊高血压急症时需要开通静脉通路，待病情初步控制后及时转诊。

　　思考题

　　高血压患者需要终身服药吗? 高血压患者如何长期随访管理?

　　参考文献

　　高血压基层诊疗指南(2019年) 国家基层高血压防治管理指南2020版 基层心血管病综合管理实践指南2020 《全科医学概论》，于晓松，路孝琴主编，人民卫生出版社，2018 2020国际高血压学会全球高血压实践指南

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