2型糖尿病发病和治疗.ppt

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　　2型糖尿病发病和治疗 30年历史变迁— 中医解决方案 中医从肝论治2型糖尿病概论

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　　标题： 2型糖尿病的流行病学

　　正文： 随着肥胖人群呈爆炸式增长，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)发病率迅速增加，作为一种非传染性疾病直接影响到3.7亿人群。T2DM的发病机制及治疗，目前还缺乏一致的观点，微血管和大血管并发症仍然是未来几十年的重担。

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　　国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病地图第六版

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　　标题： 2型糖尿病发病机制和治疗的历史变迁

　　正文： 正常情况下糖代谢受胰腺β细胞和胰岛素敏感组织构成的反馈环调节，组织对胰岛素的敏感性影响到胰腺β细胞的分泌。如果出现胰岛素抵抗，β细胞分泌胰岛素增加，维持血糖水平正常。只有当β细胞不能释放足够的胰岛素来抵消胰岛素抵抗，血糖水平才开始升高。 β细胞功能障碍受遗传和环境双重因素的影响。葡萄糖、氨基酸和脂肪酸可以导致胰岛素抵抗和β细胞功能障碍，肠道菌群变化也有影响。尽管目前有多种降糖方案，但还需要更有效的治疗方法来延缓β细胞的功能。 如何预防和治疗2型糖尿病，及这些治疗的副作用，最近的临床研究提供了非常重要的信息。然而我们还需要更长时间的研究，评估2型糖尿病药物治疗和代谢手术治疗的效果，寻找新的方法防治糖尿病，减少糖尿病的危害。

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　　标题： 2型糖尿病发病机制：过去、现在和将来

　　正文： 过去：β细胞功能障碍和胰岛素抵抗 随着胰岛素放射免疫测定方法出现，可以测定食物刺激下的胰岛素水平，有助于发现早期2糖尿病患者。随后，报道了静脉刺激下(包括葡萄糖)这些患者现为胰腺β细胞分泌功能不足。后来发现这些患者并不是真正的胰岛素分泌不足，把这种现象称为胰岛素抵抗。胰岛素敏感性下降，导致了肝脏葡萄糖产生增多，肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取减少。

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　　正文： 现在：β细胞反馈调和葡萄糖稳态 2型糖尿病发病机制是胰岛素抵抗和β细胞功能障碍，这一观点在过去很长一段时间内一直存在争议;一部分学者认为胰岛素抵抗是2型糖尿病发病机制，而胰腺功能障碍是后期的表现。正常情况下血糖在一个非常窄的范围内波动，这种稳态受体内胰岛素、血糖组成的反馈环的调控。随着这一发现，之前的观念逐渐发生改变。反馈环由胰腺β细胞和胰岛素敏感组织组成。β细胞受刺激后促进胰岛素释放，促进胰岛素敏感组织对葡萄糖、氨基酸和脂肪酸的摄取。反之，这些组织反馈信息给胰岛细胞，提示胰岛素缺乏。

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　　正文： 基因、环境和2型糖尿病 基因和环境都是胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的重要决定因素。基因谱的改变，并不能解释T2DM发病率在近几十年快速增长的现象，但是环境的改变对于我们了解这一现象非常重要。 对全基因组研究结果进行分析，发现至少50个基因位点和2型糖尿病相关。此外，发现有53个基因位点和胰岛素及血糖相关(并不是和空腹及餐后2小时血糖都相关)，其中33个位点和2型糖尿病相关。尽管有一些基因位点和肥胖及胰岛素抵抗相关，但是大部分都是和β细胞功能相关的。这些位点的基因产物大部分都不能明确地被鉴定出来。PPARG是第一个筛选出来的基因。

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　　正文： 除了能量摄入增加、消耗减少外，其它环境因素也很重要。食物成分尤其是脂肪(特别是饱和脂肪酸)摄入增加，在肥胖、胰岛素抵抗、β细胞功能障碍及糖耐量异常发生发展过程中起着重要作用。随着年龄增加，在碳水化合物刺激下，胰腺β细胞的应答能力下降，一定程度地导致老年患者糖耐量下降。 孕期母亲体格可以影响到宫内环境，宫内环境异常可以引起后天基因表达发生改变，增加后代发生肥胖和2型糖尿病的风险。最近的讨论的焦点是环境中的化学物质在肥胖和糖尿病流行中的作用。

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　　正文： β细胞数量下降和α细胞功能障碍 可以由多种因素，包括糖脂毒性和淀粉样蛋白在胰腺的沉积，通过氧化应激和内质网应激引起胰腺β细胞凋亡。丢失的β细胞不能通过新生β细胞进行补充，因为30岁以后胰腺细胞就不能进行更新了。 2型糖尿病胰腺β细胞细胞数量是减少的，仅仅这些并不能给予充足的理由来解释胰岛素释放功能受损。β细胞抑制剂的丢失在β细胞功能潜在缺陷中是否具有重要作用;β细胞数量减少的同时单个胰腺β细胞胰岛素分泌量增加，是否能导致胰腺β细胞继续减少，目前这些问题都没有得到解决。相较于β细胞的数量，阐明胰腺β细胞的功能具有重要意义，据此可以发现新的药物来保存β细胞功能，改善糖耐量状态。

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　　正文： α细胞分泌胰高血糖素功能失调，表现为空腹胰高血糖素水平升高，不能抑制进食后胰高血糖素分泌，从而出现高血糖。α细胞调节功能失调是原发还是继发于β细胞功能异常，目前还不清楚。然而，胰岛血流中有β细胞、α细胞及分泌生长抑素的δ细胞，高浓度的胰岛素水平可以抑制α细胞的分泌。其它β细胞产物，如锌、γ-氨基丁酸或者谷氨酸盐，可能也参与胰高血糖素的调节。如果能够减少胰高血糖素释放，或者削弱其功能，从而降低血糖，这是一种可选的降糖方案。

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　　正文： 肠道和大脑 胃肠道分泌多种多样的肽类物质，但不是所有的肽类物质都直接参与营养素调节。胰高糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素样多肽(GIP)，被认为是肠降血糖素，作用于胰岛。GLP-1更为重要，它不仅作用于β细胞促进胰岛素分泌，同时还作用于α细胞抑制胰高血糖素分泌。正常糖耐量、糖耐量受损和2型糖尿病患者中，血清GLP-1水平一般没有明显的差异。但是进食后β细胞对GLP-1的应答存在缺陷，在一定条件下，持续输注GLP-1后这种应答反应明显增强。

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　　正文： β细胞对很多促分泌物质存在总体应答缺陷，这些物质包括磺脲类降糖药、氨基酸和β肾上腺素能受体激动剂，对GLP-1的应答缺陷与此模型相一致。不论是在健康人群还是2型糖尿病人群(进餐时他们的胰高血糖素分泌被抑制的不够充分)，GLP-1直接作用于α细胞从而抑制胰高血糖素的释放，β细胞产物也可以导致胰高血糖素释放，这种机制的影响目前还不是很清楚。有研究报道，减肥手术后GLP-1的浓度升高，使治疗后的许多益得以阐明，尤其2型糖尿病人群。不过，手术后血糖水平下降，GLP-1不是唯一的降糖机制。

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　　正文： 胆汁酸在调节葡萄糖代谢过程中也具有重要作用。是重要的法尼酯X受体(FXR)内源性腺体，受体激活后，引起成纤维细胞生长因子19(FGF19)释放。胆汁酸也能够激活肠道L细胞上面的G蛋白偶联的胆汁酸受体1，促进GLP-1分泌。持续向十二指肠输注胆汁酸，血清FGF19水平增加，呈剂量依赖性，而对GLP-1和胆囊收缩素的分泌影响很小。FGF19具有胰岛素样的作用(促进糖原和蛋白质的合成，抑制糖异生)，胆道系统在调节葡萄糖稳态过程中的作用还没有充分认识。

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　　正文： 肠道菌群在2型糖尿病的病理生理过程中也发挥着重要的作用。肠道菌群的遗传信息是人类的100多倍之多，共同构成人类宏基因组学。许多肠道微生物分泌的物质功能远远超出了宿主基因组的功能，因此在人体生理学中发挥着重要的作用。这些肠道菌群在很多疾病的发生中起着重要作用(比如，肥胖和2型糖尿病)，尽管引起人类代谢改变的细菌种类还不清楚。 其中两项研究通过测定粪便样本中菌群的变化，发现肠道菌群功能的改变可能和2型糖尿病的发生直接相关。然而，宏基因组标志物在不同人群中表现不一，提示它们预测糖尿病发生的能力可能不同。最近的一项研究，把体型偏瘦人群的肠道菌群注入到代谢综合征患者的肠道内，6周后，代谢综合征人群胰岛素敏感性发生了改变。最后，不同的肠道菌群可能影响到不同营养素吸收，因为人类的粪便菌落可以在短期内受到摄入的营养素影响。

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　　正文： 中枢神经系统是代谢调节的另一个重要因素。交感和副交感神经系统，通过传入神经，或者间接通过循环系统，影响胰岛素和胰高血糖素释放及肝糖产生，从而调控血糖水平。迷走神经对于胰岛调节非常重要，如果切断了迷走神经，胰岛素分泌就会受到损伤。下丘脑是一个重要的整合器，去除小鼠的下丘脑，胰腺β细胞功能失调，出现高胰岛素血症。下丘脑还能够通过加强胰岛素、葡萄糖和脂肪酸的作用，促进肝糖生成。

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　　正文： 胰岛素在肝脏的功能对于体重的调节也很重要，胰岛素活性下降容易诱发肥胖发生。给予啮齿类动物高脂饮食后，炎症诱发的神经损伤迅速出现。对肥胖和消瘦的人群进行影像学检查，发现这两类人群的下丘脑结构发生了改变，这与肥胖人群发生神经胶质细胞增生相一致。最后，大脑时钟基因的表达对于昼夜节律形成非常重要;睡眠成为研究的热点，因为睡眠的昼夜模式和睡眠质量对于代谢过程具有重要影响。

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　　标题： 全身和胰岛炎症

　　正文： 全身和胰岛炎症 肥胖通常表现为全身炎症状态，临床前的证据表明胰腺β细胞功能障碍和全身炎症状态相关。全身炎症的标志物为C反应蛋白(CRP)及其上游调节因子白介素6(IL-6)，横断面研究表明这两个炎症因子和胰岛素敏感性及β细胞功能有关。生活方式改变和药物治疗能够改善炎症状态，还能够改善2型糖尿病患者的胰腺功能。 炎症对β细胞的直接作用就是激活了胰岛内免疫反应。葡萄糖、脂肪酸促进胰岛分泌IL-1β，天然产生的拮抗剂(尤其是IL-1受体拮抗剂)平衡和调节IL-1β细胞对胰岛和其它组织的作用。2型糖尿病患者血液循环中IL-1β和IL-1受体拮抗剂水平是升高的，IL-1受体拮抗剂开始治疗后血清IL-1β和IL-1受体拮抗剂水平下降，胰岛炎症减轻、β细胞功能得以改善。

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　　标题： 脂肪组织增多和活化的巨噬细胞堆积相关

　　正文： 脂肪组织增多和活化的巨噬细胞堆积相关，巨噬细胞活化后可以表达几种促炎基因，包括可以在局部损伤胰岛素信号通路的细胞因子(如TNF-α)。前反馈也发挥着重要的作用，转录因子激活后，导致产生更多的促炎细胞因子。当细胞因子产生足够多时，就释放到循环中，这样细胞因子可以对远隔部位(比如肝脏和骨骼肌)发挥作用，加重胰岛素抵抗。相似的过程也可发生在肝脏枯否细胞(常驻巨噬细胞)和募集的巨噬细胞。下丘脑炎症可以导致中枢性瘦素抵抗和体重增加。

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　　标题： 展望：遗传学、表观遗传学和组学研究

　　正文： 展望：遗传学、表观遗传学和组学研究 尽管对于2型糖尿病的遗传学有了很大的进步，但是还有很多需要进一步研究。遗传和环境因素如何相互作用，促进了胰腺β细胞进行性丧失，目前还不清楚。环境因素和高血糖共同导致DNA表观遗传学和组蛋白改变，因此涉及到2型糖尿病发生发展的器官基因表达被修饰，包括β细胞在内。 这些改变能够增加2型糖尿病的患病风险，能否加速疾病进展，这是很有意义的研究。最后，由于只有一小部分2型糖尿病患者患病风险归因于已经明确的基因位点，因此寻找稀少基因位点变异的方法比如外显子测序法，可能会提供额外的间接和可能的治疗方案。

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　　标题： 所谓的组学

　　正文： 所谓的组学(例如代谢组学、脂类组学、蛋白质组学、基因组学和转录组学)主要利用群体研究的方法来研究细胞和人体成分方法。把这些方法整合在一起使用，可以更好的理解2型糖尿病发病机制，及不同的降糖药反应的异质性。代谢和脂类组学的研究表明，支链氨基酸和芳香族氨基酸的增加和肥胖及2型糖尿病相关。 此外，具有高浓度特异性葡萄糖、氨基酸和脂肪酸的患者，和低浓度的其它氨基酸和脂肪酸，经过7年的随访，2型糖尿病的发病风险增加。这些基本标志物是部分还是全部，和遗传因素、饮食因素或者肠道菌群的作用相关，目前还不明确。

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　　正文： 长远来看，这些新的方法可以鉴别出新的基因和代谢指标;确立胰腺β细胞和胰岛素敏感组织之间反馈环的介质，可以通过这些评估获得这种介质详细的水平，而且有助于阐述疾病的异质性。而且，这些评估方法能够弥补治疗的不足，并且促进治疗2型糖尿病代谢环境失调的最好方法的出现，这种代谢环境不仅包括血糖，还包括脂肪酸和氨基酸。

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　　标题： 2型糖尿病的治疗

　　正文： 口服和注射药物：已有的知识、经验教训和对未来的影响 2型糖尿病发病率增加，导致出现了许多新的安全降糖的方法。这些治疗的目的是降低高血糖，尽可能的使血糖接近正常水平，预防并发症的发生发展。尽管由于药物副作用或者治疗效果不佳，一部分治疗方案并未取得成功，但是也有几个非常不错的公认的研究，并被广泛应用。不过，不同的个体对药物的反应可能明显不同，主要是由于2型糖尿病发病过程中存在的自然异质性。

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　　标题： 通过胃肠道发挥作用的药物

　　正文： 通过胃肠道发挥作用的药物包括α-糖苷酶抑制剂，通过延缓糖水化合物在胃肠道降解抑制葡萄糖的吸收;普兰林肽，减慢胃排空的速度，延缓葡萄糖的吸收;胆汁酸结合树脂，考来维纶减少胆固醇吸收，修饰胃肠道分泌的能够降低葡萄糖水平肽类物质。

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　　标题： 通过胃肠道发挥作用的药物

　　正文： 肠促胰素(GLP-1)相关的药物主要是模拟或者增强肠道细胞分泌的GLP-1和GIP的作用。GLP-1 受体激动剂是一种半衰期比GLP-1长的肽类，二肽基肽酶4(DPP4)在体内主要是快速降解GLP-1和GIP，DPP4抑制剂可以阻断DPP4的作用。改善肠促胰素类药物的药代动力学和药理学的研究仍在研究之中，研究目的是减少药物用量并改善血糖。

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　　标题： 通过胃肠道发挥作用的药物

　　正文： 持续大剂量的GLP-1静脉输注能使血糖正常，和皮下注射相比，恶心、呕吐不良发生率更低，而这些副作用在单次给药时比较明显，影响血糖水平正常化，目前这种机制还未充分明确。新的药物能否进一步改善血糖控制水平，减少恶心、呕吐等副作用，目前还不清楚。除了能够明确的改善血糖水平，肠促胰素类药物还能够保护心血管系统，尽管有2个干预性研究显示中性结果。曾有研究报道肠促胰素类药物能够增加急性胰腺炎的发病风险，这项研究是基于具有内在偏倚的药物安全监视和行政管理数据库而得出的结论。

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　　标题： 通过胃肠道发挥作用的药物

　　正文： 最近，关于GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂引起胰腺恶性病变的投诉相对较多。这是基于一个小样本脑死亡器官捐赠者的组织学研究结果，这项研究中几个关键性变量和对照组比较前没有进行匹配。重要的是，尽管出版社也收到报告，他们在对欧洲药品管理局数据进行充分评估后，指出支持胰腺癌和药物之间因果关系证据不足。

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　　标题： 钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂

　　正文： 肾脏可以滤过和重吸收葡萄糖，还能通过糖异生生成葡萄糖。一般来讲，肾脏葡萄糖最大滤过量小于重吸收的量，因此尿中几乎检测不到葡萄糖。SGLT2可以从尿液中重吸收葡萄糖，根据这一原理研发了SGLT2抑制剂，增加尿葡萄糖排泄量。达格列净和坎格列净是最近上市的两个新药，其它类似药物还处于临床试验阶段。 SGLT2抑制剂能够有效地降低血浆葡萄糖浓度、体重和血压。不过，接受SGLT2抑制剂治疗的人群尿中葡萄糖浓度增加，导致这类人群生殖器霉菌感染的发生率增加了5倍，40%感染发生在下尿道;这些药物引起血清LDL-C和HDL-C胆固醇水平轻度升高，具体机制不清楚。由于感染风险增加及潜在的心血管疾病风险(如果LDC-C的改变大HDL-C的改变 )，这种药物很可能不被患者和卫生保健人员所接受。评价这类药物心血管安全性的长期研究目前正在进行。

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　　标题： 通过中枢神经系统发挥作用的药物

　　正文： 尽管大脑对于糖代谢的调节至关重要，但是研发出作用于中枢神经系统的降糖药物还是比较困难。多巴胺受体激动剂溴隐亭是唯一批准用于降糖的药物，可使生理节律重建。生理节律的形成很大程度上取决于时钟基因，这类基因在中枢和外周组织表达，并影响到和代谢相关的几个器官和系统。通过中枢神经系统发挥作用的降糖药物，主要是通过减少食物摄入量和体重来降糖的，比如GLP-1受体激动剂，如果能够通过血脑屏障，则它能够有效的降低体重。

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　　标题： 改造后的胰岛素

　　正文： 近些年，胰岛素治疗取得了实质性的进展，从动物胰岛素到人胰岛素制剂。对胰岛素进行修饰，改变其药代动力学特点，使其作用更快(更好的模拟餐后胰岛素的作用)或者作用时间更长，每日注射的次数更少，注射剂量更为灵活。与甘精胰岛素相比，得谷胰岛素(在皮下形成可溶性多聚六聚体)作用时间更久，血糖控制相似，夜间低血糖更少，目前已经在欧洲及好几个国家获得审批。不过，美国食品药品管理局对其心血管安全性进行质疑，在考虑重新获得审批前，要求有心血管安全方面的研究 另一种作用时间比较长的胰岛素还在研究之中，这种胰岛素耦合聚乙二醇从而延缓其吸收和清除。是一种高浓度的胰岛素(500IU/ml)，在部分胰岛素抵抗的人群非常实用;目前有大规模的临床试验正在进行，主要观察这种胰岛素一天注射2-3次的效果。

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　　标题： 胰岛素其它使用途径。

　　正文： 尽管吸入性胰岛素是胰岛素历史上一个大变革，但是实际在临床应用还是存在很大困难，由于导致肺癌风险增加，这种用药方法也就终止了。口服胰岛素也受到挑战，要避免肠道分泌物对其破坏，同时要保证从肠道吸收入血的胰岛素量。

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　　标题： 胰岛素其它使用途径。

　　正文： 随着降糖方案不断出现，但这些方案都是迅速降糖。正在研发的所谓智能胰岛素，降糖作用是依赖于葡萄糖周围环境。当血糖浓度升高时，这种胰岛素活性增强;升高的血糖和糖基化的胰岛素和植物凝集素竞争性结合，因此释放出胰岛素，如果血糖浓度低于正常水平时，这种情况不会发生。这项技术还在研发之中，如果成功了，那么将会为临床提供一个非常有意义的治疗方案。将胰岛素修饰为肝脏选择性的胰岛素分子，目前也在研究之中。

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　　标题： 治疗和预防：临床试验的目的和结局

　　正文： 具有划时代意义UKPDS试验 (1998)：改善血糖控制可以降低初发2型糖尿病患者的微血管并发症。早期分析的结果并没有显示大血管疾病能够明显获益，因此后续4个大型的干预试验进一步评估强化降糖对心血管事件的影响。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： ACCORD、VADT和ORIGIN研究中主要使用胰岛素降糖，而ADVANCE研究用的是磺脲类降糖药格列齐特。 这几个研究没有一个研究表明强化降糖能够减少心血管事件，而且易感人群还有可能出现不良事件。ACCORD研究表明，病程长、强化治疗之初血糖控制差的患者，是强化治疗发生不良结局风险最高的人群，这类患者不应该迅速降低高血糖。和UKPDS研究结果相似，ACCORD研究表明改善血糖控制可以减少微血管病变的发生;不过这些阳性结果还要和强化治疗的潜在风险及心血管事件相平衡。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： ADVACE研究结果也表明血糖控制良好，减少微血管并发症，改善了大部分肾脏病变的预后(尤其是微量白蛋白尿的减少)。ORIGIN研究没有发现甘精胰岛素可以增加癌症风险，尽管药物安全监视的研究认为胰岛素可以导致癌症的发生。研究没有发现胰岛素治疗可以引起癌症发生，甘精胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血样分析，表明和低精蛋白锌胰岛素作用机制一样，都是激活了胰岛素受体A和B，并没有增加IGF-1受体信号通路。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： 因此，基于以上5个独立研究的结果分析，强化血糖控制可以明显减少糖尿病微血管并发症的发生，但是并不能减少心血管事件发生，在严重的2型糖尿病患者，强化治疗甚至是有害的。两个荟萃分析的结果得出了相似的结论。心血管事件结局的差异强调了血糖控制个体化的需要，正如ADA和EASD 关于2型糖尿病治疗指南所推荐的那样。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： 处理伴随的心血管疾病危险因素(例如LDL-C胆固醇和血压)更为有效，这和在Steno2研究中的多种治疗方法相一致，Steno2研究显示即使已经停止降糖、降压和降脂治疗后，微血管和大血管病变的发生率仍显示持续下降。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： 改变生活方式可以减轻体重，因此生活方式改变一直是2型糖尿病重要治疗手段，LOOK AHEAD试验就是研究体重下降(强化生活方式干预)对于心血管事件的影响。随访10年，发现尽管体重有了不同程度的下降，心血管事件的危险因素(包括血压和血脂)得到改善，但是与予以支持和教育治疗糖尿病患者(对照组)相比，生活方式的改变并不能减少心血管事件的发生。这种结果可能是因为参与试验的两组人群都对相关的风险因素进行了干预治疗。ACCORD研究结果与此相似。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： Look AHEAD研究的其它几项结果也比较有价值。首先，和对照组相比，体重下降组人群糖尿病更容易达到部分或者完全缓解，需要的降糖药物更少，血糖控制得更好，而且HbA1c更容易控制在7%以下。尽管体重下降和其它药物治疗，但是治疗组和对照组仍出现了相似糖尿病进程，也就是说糖化血红蛋白不断在升高。其次，生活方式改变可以减慢糖尿病肾病的进程。最后，其它和更好的生活质量相关的健康事件，如睡眠呼吸暂停和死亡率得到改善。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： 2型糖尿病患者进行强化生活方式是有益的，不幸的是心血管事件并没有受益，这是2型糖尿病寿命短的主要原因。由于β细胞功能逐渐下降，因此2型糖尿病是一个进展性疾病。新药能否延缓β细胞功能衰退从而使血糖得到持久的控制?

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： ADOPT研究入选人群为新发的或者没有经过治疗2型糖尿病患者，分别给予4年的单药降糖治疗：格列苯脲、二甲双胍或者罗格列酮。格列苯脲在降糖之初具有最大的降糖效果，但是总体持久的血糖控制确实最差的。另外两个药开始的降糖疗效弱于格列苯脲，降糖作用最持久的是罗格列酮，降糖作用中等的是二甲双胍，这与β细胞功能相关的。 最近出现的新药能否使血糖得到长期持续稳定的控制还需要进一步验证。研究资料表明肠促胰素治疗的患者，胰腺功能得到改善，但是数据相对比较少。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： 空腹血糖受损和糖耐量异常人群是2型糖尿病高危人群，因此如何延缓疾病进展，主要是针对这些人群。几个研究关于生活方式改善和药物治疗可以延缓进展为糖尿病的研究，结果表明，在改善胰腺β细胞功能方面，生活方式改变比任何一种降糖药都更有效，不过除外噻唑烷二酮类药物。后续的延长随访试验显示，这部分人群进行生活方式干预后，可以持续10年或者更久的受益，减少了发展为严重视网膜病变的风险。DPP研究中，干预治疗阶段，受试者空腹血糖和餐后2小时血糖控制在正常范围，减少了糖尿病发病率，这些都得益于β细胞功能的改善。

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　　标题： 临床试验的目的和结局

　　正文： 由此引发的问题是，到底是干预治疗改变了糖尿病的自然进程，还是早期治疗掩盖了糖尿病的进程?DPP研究中的曲格列酮和ORIGIN研究中的甘精胰岛素组，干预治疗所带来的好处在停药后仍然存在。尽管干预治疗可以延缓糖尿病的发生，但是目前还没有一个预防性治疗的药物得到正式认可。最后，2型糖尿病主要影响的人群是成人，但不幸的是年轻人群开始增多。

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　　标题： 儿童2型糖尿病的发病机制

　　正文： 儿童2型糖尿病的发病机制主要是胰腺β细胞功能的丧失，在新诊断的人群中，剩余的β细胞功能多少决定了血糖控制水平。TODAY研究 主要是观察生活方式和药物对病程小于1年的糖尿病患者的影响，研究发现罗格列酮、二甲双胍联合组血糖水平控制的最佳，二甲双胍联合生活方式干预组并不比单独二甲双胍治疗组血糖控制的更好。年轻人的糖尿病似乎要比成人更为严重，干预治疗的效果不一，是β细胞功能改善的结果。

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　　标题： 儿童2型糖尿病

　　正文： 对TODAY研究数据进一步分析发现，年轻的2型糖尿病患者，血脂、血压异常很常见，而且随着病程进展逐渐恶化。随着病程进展，微量白蛋白尿和视网膜病变的发生率都是增加的，而并发症的严重程度和血糖控制水平相关。这些结果提供了更为深刻的见解，当然需要进一步的研究，以便更好的治疗青少年2型糖尿病。希望将来有更好的替代药物出现，因为青少年糖尿病发生率增加，随着病程的延长和并发症发展，将会对其生活质量产生重大影响。

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　　标题： 将来需要做什么?

　　正文： 有几个研究在研究结束时，继续随访观察发展为2型糖尿病的结局。DPP研究中，由糖耐量受损到糖尿病只用了6个月的时间;这使得我们对于糖尿病微血管病变和大血管病变的自然进程有了更好的理解，有助于我们明确诊断糖尿病之前是否出现了这些并发症(如视网膜病变)。 DPP和Look AHEAD研究都显示患者出现纵向认知功能下降，这一结果使我们需要更加深入的研究尚未被充分认识的血糖相关的不良结局。参与ORIGIN、ADVANCE和 TODAY研究的受试者接受被动随访，如果发现血糖水平改善后对血管疾病产生有利的影响，到时候就像1型糖尿病DCCT和UKPDS后续研究的一样，把结果公布出来。血糖水平改善可以减少微血管并发症的发生，视网膜病变进展较快可能和心血管疾病增加有关系，也许可以在这些研究中发现血糖对心血管事件的有益作用。

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　　标题： 其它的还需要什么?

　　正文： 降糖药物的心血管事件的安全性是药物审批时必要条件，大规模的关于肠促胰素和SGLT2抑制剂治疗研究在进行中。SAVORTIMI53和EXAMINE研究结果并没有发现DPP4抑制剂沙格列汀和阿格列汀增加心血管事件的风险。接受GLP-1受体激动剂和DPP4抑制剂治疗能否引起急性胰腺炎和胰腺癌，这些研究对其做了无偏评估。

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　　标题： 其它的还需要什么?

　　正文： 尽管SAVORTIMI53和EXAMINE研究中发生胰腺相关事件的发生率很低，但是并没有证据表明这其中任何一种药物可以导致事件显著增加。其中一个长期研究直接比较DPP4抑制剂和格列美脲，进一步研究磺脲类降糖药物是否增加心血管疾病的风险，这个问题已经被讨论了40年之多。此外，这些研究也给我们提供了关于肠促胰素能否保护心血管疾病的证据，就像关于2期和3期临床研究的荟萃分析表明的一样。最后，尽管这些研究并没有进行特异性的设计，但是这些研究给我们提供了依据，肠促胰素类药物和SGLT2治疗能够提供持久的血糖控制。

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　　标题： 其它的还需要什么?

　　正文： 目前的治疗方案比早期的方案更为灵活，在2型糖尿病的治疗药物选择和治疗目标上更为人性化，还有一个重要的问题就是除了二甲双胍外还有什么药可以替代。目前治疗方案的制定主要是基于制药公司赞助的研究结果，这些研究很少进行头对头药物的研究，一般研究时间都比较短。

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　　标题： 其它的还需要什么?

　　正文： GRADE研究是在二甲双胍治疗基础上，随访7年，头对头的比较磺脲类的降糖药格列美脲、DPP4抑制剂西格列汀、GLP-1类似物利拉鲁肽和基础胰岛素甘精胰岛素的疗效。并对治疗的副作用、心血管风险因素、生活质量、药物耐受性、成本收益比及对四种降糖药物治疗的反应或者治疗失败的基因表型。这种结果和受试者的基因型为进一步研究疾病基因型提供更为准确的个体化治疗方案。GRADE研究并没有显示，治疗开始就药物联合降糖比传统的逐级加药方法更好。

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　　标题： 其它的还需要什么?

　　正文： 目前的治疗方法并不能预防或者延缓β细胞功能丧失，急需相应药物。RISE研究是一个可行性的研究，选用三种不同治疗方案，评估药物或者手术治疗对β细胞功能的影响，入选人群包括糖耐量受损和新诊断的糖尿病患者，包括糖尿病儿童或者成人。分到药物治疗组的儿童和成人患者连续治疗12个月，采用先进的检测方法分别测定基线、药物治疗结束时及药物洗脱后3个月的胰岛素敏感性和β细胞功能。成人组分为二甲双胍单药治疗、甘精胰岛素和利拉鲁肽联合二甲双胍治疗，并和安慰剂组相比较，儿童患者仅用到前两个药。接受外科手术的患者和单用二甲双胍的患者进行比较，比较的指标是随访的24个月两组体重下降幅度。

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　　标题： 其它的还需要什么?

　　正文： 外科手术主要目的是减轻体重，改善血糖水平，降低心血管事件和死亡率，曾认为手术带来的益处远远超越了体重下降本身。这些假设基于SOS的研究结果，该研究的受试者并非随机分组，且对照组随时进行匹配，接受传统治疗，且基线人群特征有几点也不一样。 因此急需随机对照研究，评估手术和非手术治疗对于体重的影响;所谓的代谢手术的长期研究，重点是纠正代谢紊乱，而不是仅仅减轻体重(减肥手术的目的);还需要明确手术能否延缓或者阻止糖尿病进程，代谢手术出现的相关并发症是否会影响手术推广。能够区分单纯的胃捆扎术和复杂的胃旁路手术的利与弊。

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　　标题： 小 结

　　正文： 近30年虽然糖尿病口服降糖药唾手可得，但是它们在糖尿病治疗中的作用及作用的精确模式还没有被充分认识，并存在争议。30年后，医生和研究者对于2型糖尿病的发病机制有了很大的了解，如何合理有效的利用现有治疗方案，尽管这些药物的作用模式已经有了很大的理解。

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　　标题： 我们希望出现新的理论和治疗手段，减少2型糖尿病的危害。不是仅通过药物或者非药物联合更有效治疗2型糖尿病，更是通过疾病的预防和发现新的治疗方法直接作用其并发症。

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　　青蒿素是传统中医药送给世界人民的礼物， 具有重要意义

　　屠呦呦获奖感言:中医药的荣誉

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　　标题： 东方智慧

　　副标题： 中医药的启示

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　　标题： 先看一个病案从肝论治糖尿病胃轻瘫病案

　　正文： 姜XX,男，60岁。退休干部，2010年10月由外院转来入住我院，住院号173444。 因反复恶心呕吐一周而入某医学院附属医院内分泌科。经检查诊断为2型糖尿病、糖尿病糖尿病胃轻瘫，经皮下注射门冬胰岛素30、口服西沙比利、肌注胃复安、不效，按照消化科专家建议给予静脉点滴红霉素，还是无效反而症状加重，最后行胃肠电起搏治疗，患者难受之极，上腹胀痛，家属要求中医科会诊，病人入药就吐，观其方乃健胃消食之类如太子参白术山楂干姜陈皮等，住院治疗20天，未获寸效血糖波动极大，病人家属自动出院转来我院求治。 刻下症见：胃脘痞胀，纳呆，食谷不化，朝食暮吐，暮食朝吐，甚至呕出苦胆汁水，其身有“鱼腥臭味”弥漫病房，患者神疲体倦懒言，形瘦皮消，腹诊：胃脘有振水声，喜温揉按。舌淡，苔白腻，脉弱左关脉更弱。

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　　标题： 从肝论治糖尿病胃轻瘫病案

　　正文： 查体：神智清，对答切题，轻度恶病质，营养不良，血压、脉搏、呼吸、心率正常范围。腹软肝脾不肿大无压痛。 实验室检查：血糖波动大，难以控制，动态血糖监测得知最高值20mmol/L,最低值2.3mmol/L,血电解质：K+3.27mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-95 mmol/L Ca2+2.24 mmol/L;肝肾功能正常;糖化血红蛋白9.7%;血脂六项正常。 诊断：中医：消渴伴痞证(肝虚脾壅证);西医：2型糖尿病、糖尿病胃轻瘫，低钾血症，陈旧性脑梗死，高血压病。

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　　标题： 从肝论治糖尿病胃轻瘫病案

　　正文： 治疗方案: (1)补肝疏土。方药:柴平汤加减:柴胡9g,枳壳10 g,厚朴12 g,苍术9 g,当归10 g,法夏12 g,太子参15 g,黄芪9g,桂枝尖9g。煎服法：800ml浓煎取汁150ml，温药点舌频服。 (2)西药支持：纠正水电解质紊乱，控制血糖波动，予门冬胰岛素持续皮下注射(美敦力712胰岛素泵)。 (3)药膳支持：微焦黄的粳米锅巴加入生姜汁煮成粥，少量多次进食，榨菜佐餐，逐步过渡到面条，米饭，正常饮食。禁忌生、冷、荤腥等不易消化食物。

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　　标题： 从肝论治糖尿病胃轻瘫病案

　　正文： 治疗经过及疗效： 治疗三天后呕吐明显减轻，患者知饥思食，大便得通，血糖得以控制平稳，家属大喜，其子感其父20多日未吃一次“正餐”，买来鲤鱼汤，不料食后2小时即呕吐殆尽，随后三日均出现频繁呕吐清水痰涎，几乎无食物，且胃脘痞胀，低血糖发生，即刻调整胰岛素输注剂量，加强输液支持，同时告诫目前一定禁忌生、冷、荤腥等不易消化食物!扪诊胃脘不温，手足微凉，舌淡苔滑而白腻，脉弦细沉。上方去当归，黄芪，入生姜30g、附片12g、细辛6g水煎，取汁每次服20~50ml点舌沁润下咽。同时给予温针灸中脘穴一状。只以上述药膳为餐。

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　　标题： 从肝论治糖尿病胃轻瘫病案

　　正文： 治疗经过及疗效： 如此治疗4日后，呕吐渐止，再3日，能主动索要食物，全然不吐，大便2日一次，成形，血糖稳定，血电解质检查恢复正常。恢复面条食物，舌质转红，故调整药方，减去附片、细辛。入院第12天病情稳定，血糖空腹6.2 mmol/L，餐后2小时8.9 mmol/L，血清钾正常，逐步过渡到平常饮食，停用胰岛素泵和静脉输液支持治疗，改为皮下注射门冬胰岛素30针Bid，控制血糖，中药改为香砂养胃丸汤剂善后，连续观测7天，未再出现消化道症状，血糖平稳，出院。

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　　标题： 病案点评

　　正文： 糖尿病胃瘫痪是指糖尿病患者出现胃动力障碍、排空延迟，但不伴有机械性梗阻的一组综合征 。 西药治疗主要是促胃动力药物，如甲氧氯普胺，为中枢及外周神经多巴胺受体拮抗剂，具有促胃动力和止呕作用。此类药物还有多潘立酮、西沙比利等 。

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　　标题： 病案点评

　　正文： 一般而言，多数胃轻瘫的患者用此类药物有效，但是本例无效;红霉素是胃动素受体激动剂，对食管、胃及十二指肠具有强烈的促动力作用，多用于经过甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利治疗无效或者耐药的病人，然而此例患者用之也无效。在这种情况下给予胃电起搏治疗，病情反而加剧，无奈请了中医科会诊，换用中药健胃消食之类，病人入药即吐，还是无效。此例乃难治性严重性糖尿病胃瘫痪。

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　　标题： 病案点评

　　正文： 糖尿病胃瘫痪，其根源当责之于血糖高导致的并发症，现代医学认为是高血糖导致胃肠电节律紊乱所致的消化道运动障碍,中医多数认为是胃失和降，肠失传化，壅塞为病 。 中医诊断为消渴病伴痞证，辨证为肝虚脾壅证。因为消渴病(2型糖尿病)总的病机是“肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡。

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　　标题： 病案点评

　　正文： 治法以补肝疏土温阳和胃 。选用柴平汤加减以补肝疏土。 《黄帝内经》：“肝用辛补之”，故以生姜、细辛以温补肝阳，加用附片暖脾胃之阳姜、辛、附并用，肝阳得复，气机升降正常，停饮得除，血糖稳定病愈出院。

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　　标题： 2型糖尿病的中医治疗

　　正文： 中医药 2千余年历史

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　　标题： 问题的关键

　　正文： 糖尿病的症结：糖尿病并发症 ! 糖尿病要是没有并发症他将不成其为一个病; 现实是糖尿病可以导致许多并发症。血糖高只是糖尿病诸多代谢物紊乱的一个特征性的表现，糖尿病严重程度不是看其是1型还是2型，而是他的并发症的多少。 糖尿病的诸多危害通过并发症体现!

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　　标题： 世纪困惑?

　　正文： 1983年—1989年美国和加拿大政府提供经费进行了糖尿病控制与并发症研究(DCCT)，1977—1991年英国进行了联合王国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)，这两个大型的长期研究告诉我们： 第一、理想的血糖控制能够有效的预防并发症的发生及减缓其进展。 第二、68%左右的并发症和58%左右的糖尿病死亡率单靠控制血糖根本无法解决!出路何在?

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　　标题： 深刻反思

　　正文： T2DM患者出现的慢性并发症单用高血糖是难以解释的，实践证明按照现有的治疗思路效果也不佳。但是目前学术界依旧围绕高血糖的调控开展研究，进行治疗，至今无新的思路! 目前内科分科是以器官为中心的，学科间的交叉、合作和学术思想的融合很少，也很困难。我们首先要打破原有的思维模式，要跨器官横向思维，探寻它们之间的内在联系，总结出有价值的规律 糖尿病的“并发症”可遍及全身多个器官，不同的患者有可能出现各种不同的组合，形成了一个非常庞大且机理复杂的疾病构成。这也是我们开展临床研究的困难所在。

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　　标题： 深刻反思

　　正文： 糖尿病并发症的原因极其复杂 “长期服用降糖药产生的毒副作用是造成糖尿病并发症的重要原因之一，如长期口服降糖药产生的白细胞减少、肝肾受损、消化系统功能紊乱等都会引起各种并发症 长期的低糖饮食往往不能维持正常的人体需要而至体质虚弱，免疫力低下，营养缺乏也是引起各种并发症的重要原因。” 传统单纯依赖药物降糖 加速胰岛细胞衰竭 传统中医虽然治“本”，但传统中医降糖缓慢，治标乏力!

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　　标题： 药物导致B细胞死亡

　　正文： 不同胰岛素促分泌剂对?细胞凋亡的影响

　　诺和龙组

　　格列本脲组

　　Hoechst染色试剂 染色

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　　标题： 从肝论治消渴病—2型糖尿病的治本之策

　　糖尿病治疗发生了革命性的变化---将以降糖为中心转移维护B细胞功能;治疗胰岛素抵抗、解决“十高一低”：高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高糖化血红蛋白、高尿酸、高尿微白蛋白、高炎症反应、高胰岛素血症、高体重、低下的免疫力，改善糖耐量、全面战胜2型糖尿病。!这一新概念与中医“辩证施治，注重整体调节”的特征不谋而合! 鉴于中医治疗糖尿病以其独特的优势和现实的疗效在世界范围内获得认可，美国哈佛大学医学院还设立了糖尿病的中草药研究机构。现代中医研究证明： 中医药治疗糖尿病不只是局限于降糖，而是作用于多个环节、多层面、多靶点，是全面防治糖尿病，这正是中医的最大特点――治病求本的体现!

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　　标题： 2型糖尿病新策略： “从肝论治”

　　正文： 各国医学家耗费巨资联合攻关20年发现传统疗法失败的原因是：1是不能直接针对胰岛素抵抗，2是基本不能组止胰岛β细胞功能衰退! 糖尿病的许多并发症是以胰岛素抵抗为基础，西药治疗并发症疗效不理想，原因在于糖尿病导致的体质变化(胰岛素抵抗)未得到改善，这些发生于全身的病变正是西药治疗的薄弱环节。

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　　标题： 2型糖尿病新策略： “从肝论治”

　　正文： 胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要原因并贯穿于其发生发展的全过程，并且是肥胖、高血压、心脑血管疾病的共同发病环节，因此，直击胰岛素抵抗是解决这些问题的关键，中医称为“异病同治”。 中医主张“治病求本”，但“本”在何处?我们研究发现胰岛素抵抗的最重要原因在于受体后环节胰岛素信号的传导障碍，这是“关键”中的“关键”。

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　　标题： 2型糖尿病新策略： “从肝论治”

　　正文： 我们进一步研究发现中医调肝泻火法能改善胰岛素信号传导，解决胰岛素抵抗

　　调肝泻火

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　　标题： “从肝论治”消渴病理论图示

　　正文： 怒则气上逆…，血气逆留…转而为消渴《内经》

　　肝

　　血者皆肝所主，恶血必归于肝《医学发明》

　　“过食伤肝”《证治要决》

　　肝郁化火，上烁肺津，中劫胃液， 下耗肾水，三消具现

　　肝肾阴虚，目胀中风等变症纷起

　　阴损及阳，肝肾阳虚形肿乏力

　　肝虚不养筋脉而手足孪痛

　　肝脆则善病消瘅易伤《内经》

　　肝郁气化不利，1.肺不布津，2.脾失“散精”，3.肾失封藏，元精不充均致消渴

　　肝郁血淤，气不得，通津不上承而消渴 “血渴”

　　情志不畅，肝机能异常均可致消渴复发、加重

　　消渴内因为“肝脆”外因为各种诱因致肝机能失常，有虚实两端及互现情形，消渴的发生、发展、复发均与“肝”相关，肝机能失常贯穿于消渴病始终

　　肝郁痰浊，形肥乏力能食

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　　调肝泻火治疗IR的机制

　　作用于受体后环节调控FFA、 TNF-α水平

　　标题： 2型糖尿病新策略： “从肝论治”

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　　2型糖尿病经典病机概图

　　肝

　　胰岛?细胞分泌胰岛素 分泌功能不能代偿

　　脂肪组织

　　骨骼肌

　　血糖升高，蛋白非酶糖化，产生各种并发症

　　糖

　　毒

　　性

　　胰岛素抵抗，糖利用障碍须更多胰岛素才能维持正常血糖致高胰岛素血症

　　?

　　功

　　失

　　代

　　偿

　　IR

　　促

　　糖

　　化

　　利

　　用

　　抑

　　脂

　　肪

　　分

　　解

　　胰岛素抵抗，脂肪分解 FFA

　　脂毒性

　　脂代谢紊乱高脂血症动脉硬化

　　FFA 加重肝IR

　　胰岛素抵抗肝糖输出过多

　　肝糖原合成

　　氧

　　能

　　注：FFA=游离脂肪酸;IR=胰岛素抵抗

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　　胰康灵(Yikanglin)治疗IR

　　实验证实能显著降低TG，增强组织胰岛素敏感性，改善糖耐量，降低高胰岛素血症，也有降低体重预防高脂饮食所致肥胖的作用，有效地预防了高脂饮食所致大鼠的胰岛素抵抗

　　标题： 2型糖尿病新策略： “从肝论治”

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　　调肝泻火能融化“冰山”?

　　调肝泻火

　　调肝泻火

　　调肝泻火

　　2型 糖尿病

　　中心性 肥胖

　　高血压

　　- TG ˉ HDL

　　- PAI-1 -纤维蛋白原

　　多囊 卵巢

　　调肝泻火

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　　标题： 2型糖尿病新策略： “从肝论治”

　　正文： 炎症因子：最新认为2型糖尿病不仅是高血糖性疾病,还是一种血管性疾病,更是一种炎症性疾病。因此2型糖尿病的治疗达标的最新进展---就是把解决胰岛素抵抗和控制炎症反应提高到重要地位。针对炎症发生等靶向药物的研发是颇有价值的。 调肝泻火法对2型糖尿病炎症患者血清炎症因子C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素-6的影响。方法：将149例患者按完全随机原则分为中药组、西药组及空白对照组，空白对照组予基础治疗，中药、西药组在空白对照组基础上分别予金柴消渴胶囊、盐酸吡格列酮，3个月一个疗程，观察2个疗程。结果：金柴消渴胶囊组CRP、TNF-α、IL-6治疗前后有显著改善，差异有统计学意义，P<0.05;与基础治疗组比较也有显著改善，差异有统计学意义，P<0.05;与西药组比较CRP、TNF-α有显著改善，差异有统计学意义，P<0.05，IL-6改变无统计学意义。西药组CRP、TNF-α与基础治疗组比较有显著改善，差异有统计学意义，P<0.05，IL-6改变无统计学意义。结论：调肝泻火法可显著降低糖尿病患者炎症因子水平，具有抗炎作用。

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　　标题： 消渴安胶囊对2型糖尿病胰岛素敏感性指数、血脂的影响

　　正文： 治疗2型糖尿病不仅要解决胰岛素抵抗，增强患者胰岛素敏感性，而且要重视降脂治疗。该研究以“从肝论治”胰岛素抵抗理论为指导，采用纯中药制剂消渴安胶囊治疗2型糖尿病人200例，并用消渴丸作对照，观察消渴安胶囊对2型糖尿病胰岛素敏感性指数、血脂的影响。方法：全部病例随机分为治疗组124例，对照组76例。治疗组予消渴安胶囊(医院制剂室生产，含柴胡、丹皮、赤芍、水蛭、苦瓜等)，每日3次，每次6~8粒(每粒含生药0.4g)，对照组予消渴丸(广州中一制药厂生产)，每日两次，每次10粒。未曾服用降糖西药者，一律不加西药，并停服其他中药，一直服用西药者，原用药不变，在此基础上加用消渴安胶囊或消渴丸治疗。结果：在总体疗效方面治疗组，总有效率65.32%。对照组有效率68.42%，两组疗效比较，差异无显著性意义(P?0.05);对ISI的影响：治疗组治疗后ISI值显著上升(-4.165 vs-5.092)(P<0.01)，显示患者的胰岛素敏感性增加。对照组ISI治疗前后比较差异不显著(P>0.05)，两组间比较，治疗组优于对照组，差异显著(P<0.05)，说明治疗组有很好的改善胰岛素抵抗作用。在控制空腹血糖及餐后2 小时血糖及甘油三酯方面，两组治疗前后比较，疗效显著(P?0.01)，但组间比较无显著性差异(P?0.05)。对HbA1c的影响：两组治疗前后自身比较，治疗后均有显著下降(P?0.01)，两组间比较，消渴安组下降更显著,有统计学意义(P?0.01)。结论：消渴安胶囊具有良好的降糖、降脂，降糖化血红蛋白，提高胰岛素敏感性之效果。

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　　标题： 调肝泻火治疗肥胖月经

　　正文： 45例女性患者,体重指数(31.73±2.18)kg/m2，均伴有停经2~3个月或月经稀发。年龄(23.2±3.8) 岁。均经妇科B超及实验室检查除外妊娠及继发性肥胖。肥胖诊断依据WHO亚洲成人标准。全部病例均予二甲双胍0.25g，每天3次;另服中药调肝泻火汤(由柴胡、丹皮、大黄等组成,免煎中药颗粒剂型),温开水冲服,每次125ml,每天2次。观察治疗4个月。观测治疗前后BMI、总胆固醇(TC)、血甘油三酯(TG),以及空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、并以此计算胰岛素敏感指数ISI，性激素。结果：治疗前后对比，患者空腹胰岛素水平(24±0.62 vs 5.02±25.86;P <0.05)、餐后2小时血糖明显下降，胰岛素敏感性指数明显增加(P <0.05)，治疗前后对比,患者体重指数明显下降,腰围明显减小, 总胆固醇水平明显下降,舒张压明显下降(P <0.05)，治疗前后对比：LH(50.7±4.8 vs 14.6±3.7; P <0.05)、T降低(2.80±0.31 vs 1.26±0.21; P <0.05)。结论：调肝泻火汤可控制患者体重、减轻肥胖，而且可降低患者的胰岛素及睾酮水平，逆转月经失调。

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　　标题： 调肝泻火法对2型糖尿病患者炎性标志物水平及胰岛素抵抗的影响

　　正文： 60例2型糖尿病患者按住院号位数单双号随机分为治疗组、对照组各30例。将按调肝泻火法组方的调肝泻火汤由本院制剂室制成胰康灵合剂，每瓶250ml，含生药0.5g/ml。治疗组给予胰康灵合剂125ml，一日两次，对照组采用二甲双胍0.25g，一日两次。原用的其他降糖药不变，共观察4周。胰岛素敏感性评定引用李光伟氏胰岛素敏感性指数IAI=lnFBG/FINS，胰岛素抵抗指数采用HOMA-IR=FBG?FINS/22.5。血清CRP测定用免疫比浊法。批内CV<5%，批间CV<8%。结果：本组治疗前后比较, FBG、FINS、HOMA-IR下降明显，IAI明显改善，有显著性差异(P <0.05)，但两组间比较，差异无显著性意义(P >0.05)。本组治疗前后比较，血脂、体重指数明显下降，差异显著(P <0.05)，两组间比较，治疗组下降更明显,有显著性差异(P <0.05)。治疗组CRP水平治疗后显著下降(z=2.82, P <0.05);对照组CRP水平也有下降但不显著(z=0.089,P>0.05)。2组间比较(Mann-Whimey -U检验)差异显著(F=2.21, P <0.05)。结论：临床证实调肝泻火法能显著改善2型糖尿病患者的胰岛素敏感性、减重，同时还具有调脂作用。显著降低患者的CRP水平，与对照组二甲双胍比较差异显著(P <0.05)，提示调肝泻火法有益于患者心血管的保护。

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　　标题： 调肝泻火法抗 2型糖尿病颈动脉病变临床研究

　　正文： 共观察治疗60例，按住院号位数单双号随机分为治疗组，对照组各30例。治疗组采用胰康灵合剂治疗125ml，一日两次。对照组每日口服辛伐他汀片20mg，两组均连续服药4个月,治疗期间饮食习惯、生活方式以及原用的其他降糖药与治疗前保持一致。观测治疗前后总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及体重指数以及颈动脉内膜中层(IMT)变化。结果：治疗组与对照组在减低总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及体重指数方面与治疗前有显著性差异(P <0.01)。两组间治疗结果相比无显著性差异(P >0.05)。治疗组治疗前后IMT(mm)值分别为(1.38±0.16)、(1.12±0.22)，颈动脉斑块的数量由31个减少至20个;对照组治疗前后IMT(mm)值分别为(1.36±0.34)、(1.10±0.20)，颈动脉斑块的数量由29个减少至19个。结果显示，治疗4个月后两组患者均变薄(P <0.05)，两组间治疗结果相比差异无显著性(P >0.05)。结论：胰康灵合剂具有调脂减重、治疗颈动脉内膜中层增厚等作用。

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　　标题： 丹血蛭甲逍遥汤治疗糖尿病足34例临床观察

　　正文： 将 64例糖尿病足病人随机分为治疗组 3 4例、对照组 3 0例，两组基于相同的基础治疗 (扩血管、抗凝以及外治 ) ,治疗组加用丹血蛭甲逍遥汤。结果治疗组显效 14例，有效 18例，无效 2例，总有效率为 94.1%;对照组显效 10例，有效 14例，无效 6例，总有效率为 80 .0 %，两组比较有统计学意义 (P<0.05 )。治疗组治疗后Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级例数减少 ,恢复为 0级例数增加，与对照组比较有统计学意义 (P<0.05)，治疗组溃疡大小、肉芽例数与对照组比较有统计学意义 (P<0.05 )。两组治疗前后空腹血糖、三酰甘油、血液流变学指标均有改善 ,与治疗前比较有统计学意义 (P<0.05)。结论：中西医结合从肝论治糖尿病足比单纯西药治疗疗效好。

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　　标题： 麻痛液足疗法治疗糖尿病患者周围神经病变

　　正文： 按照随机原则将84例DPN患者分为中药足疗组、对照组各42 例。在运动、饮食治疗和糖尿病教育基础之上，足疗组用胰岛素控制血糖、甲钴胺注射液静脉滴注联合麻痛液足疗治疗，对照组单用胰岛素控制血糖、甲钴胺射液滴注每日1次。疗程2周。观测治疗前后的症状改善情况、观测多伦多神经病变评分，TCSS评分比较、测定神经传导速度。结果：足疗组v.s对照组组间有效(52.38% vs 28.57%)、显效(40.47% v.s 42.85%)、无效率(7.14% vs 28.57%)比较差异有统计学意义(P<0.05)：自身前后对照两组神经传导速度均有改善，以足疗组改善更加显著(P<0.01)。两组治疗后TCSS评分均有下降，足疗组评分降低优于对照组[(7.18±2.78 )vs (8.24±1.87),P<0.01]。结论：麻痛液足疗法联合胰岛素控制血糖、甲钴胺注射液静滴治疗糖尿病周围神经病变疗效确切，优于单用甲钴胺加胰岛素注射方案。(

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　　中西医结合治疗糖尿病并发症

　　2型糖尿病由于IR而并发大血管病：特别是糖尿病足，使患者残疾，甚至死亡。 图片中所示为药物股动脉注射治疗糖尿病足、及下肢血管病变。

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　　糖尿病胃肠神经病

　　中西医结合：静脉点滴配合针灸、中药口服治疗糖尿病胃肠神经病所致的肠胀气、便秘、腹泻、呕吐。