妊娠期糖尿病.ppt

　　妊娠期糖尿病Gestational Diabetes Mellitus

　　xxx

　　概 念

　　妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常

　　妊娠期糖尿病(GDM)的流行病学

　　我国GDM发生率以往为1%～5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。

　　妊娠期糖代谢的特点

　　正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄糖增加; 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

　　妊娠期糖代谢的特点

　　到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

　　糖尿病对孕妇的影响

　　早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30%。 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。

　　糖尿病对孕妇的影响

　　羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血。 易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%。

　　糖尿病对胎儿的影响

　　巨大胎儿发生率高达25%～42% 胎儿生长受限：发生率21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。

　　糖尿病对新生儿的影响

　　新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖 。

　　孕妇因素：年龄≥35岁、肥胖(尤其重度肥胖)、PCOS 家族史：一级亲属患2型糖尿病 妊娠分娩史：不明原因的死产、死产、流产、巨大儿、胎儿畸形和羊水过多、GDM史 本次妊娠因素：早孕期空腹尿糖反复阳性、妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多，反复发作外阴阴道假丝酵母菌(VVC)

　　糖尿病高危因素

　　临床表现

　　应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的VVC感染症状或体征 孕妇体重>90㎏ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者

　　糖尿病合并妊娠的诊断

　　(1)妊娠前已确诊为糖尿病患者。 (2)妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 1)空腹血糖(Fasting plasma glucose， FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl) 2)糖化血红蛋白(GHbA1c)≥6.5% 3)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1)或2)确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。

　　GDM的诊断

　　有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)。 75gOGTT诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

　　OGTT试验方法

　　进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨(最迟不超过上午9时);试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。 检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口计算时间)，检查期间静坐、禁烟。 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。

　　GDM的诊断

　　医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暂不行OGTT。 孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时查FPG或进行75g OGTT。

　　处 理

　　妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L 餐后2h：4.4～6.7mmol/L 夜间：4.4～6.7 mmol/L 尿酮体(-)

　　基本治疗方案

　　健康教育 病情及胎儿监测 医学营养治疗 运动治疗 药物治疗

　　五驾马车、并驾齐驱

　　健康教育

　　药物治疗

　　代谢监测

　　运动锻炼

　　饮食疗法

　　医学营养治疗(是治疗GDM的主要方法)

　　理想的营养治疗目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。 GDM患者经饮食治疗3～5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。

　　饮食均衡 搭配合理

　　孕期母儿监护

　　妊娠早期 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。

　　孕期母儿监护

　　妊娠32周以后 应每周产前检查一次。 注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。

　　药物治疗

　　胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。

　　妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理

　　主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 每1～2小时监测血糖一次 血糖>13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射

　　分娩期处理

　　分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理

　　分娩时机的选择

　　原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

　　分娩方式的选择

　　糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

　　分娩期处理(一般处理)

　　注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护

　　阴道分娩

　　临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。

　　阴道分娩

　　产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。

　　剖宫产

　　在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按3～4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2～3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每1～2h测血糖1次。

　　剖宫产

　　手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L

　　产褥期胰岛素的使用

　　产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周～12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者

　　新生儿出生时处理

　　新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。 鼓励母乳喂养。

　　小结

　　简述妊娠期糖尿病对母儿的影响 妊娠期糖尿病的75gOGTT诊断标准

　　37