糖尿病（diabetes mellitus）.ppt

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　　标题： 糖尿病

　　副标题： xx卫生院

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　　糖尿病(diabetes mellitus)是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。

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　　标题：

　　每年的11月14日是世界糖尿病日

　　糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病

　　目前全球糖尿病患者已超过1.2亿人,我国患者人群居世界第二(仅次于美国),目前中国的糖尿病发病率高达9.6%

　　由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素,全球糖尿病发病率增长迅速

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　　标题： 提纲

　　其他占位符： 糖尿病分型 临床表现 糖尿病的诊断 胰岛素的生理作用与分泌调节 糖尿病的治疗

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　　糖尿病的4种临床类型

　　美国糖尿病学会(ADA)2005年

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　　标题： I型糖尿病

　　其他占位符： 也称胰岛素依赖型。约占糖尿病的10%。主要特点是青少年发病，起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素。

　　遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对B细胞的一种自身免疫疾病。

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　　环境因素

　　遗传因素

　　免疫紊乱

　　HLAII类基因-DR3和DR4 DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-)

　　病毒感染(柯萨奇、风疹、 腮腺炎、巨细胞病毒) 某些食物、化学制剂

　　胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等(+)

　　1型糖尿病

　　胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失

　　1 型 糖 尿 病

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　　标题： II型糖尿病

　　其他占位符： 也称非胰岛素依赖型，约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或降低，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。

　　胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 代谢紊乱症状群：“三多一少” 急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态 感染性并发症(皮肤化脓性感染、真菌感染) 慢性并发症： 大血管病变(AS、高血压) 微血管病变(肾病、视网膜病变、心肌病) 神经系统并发症(中枢、周围、自主神经 病变) 糖尿病足

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　　糖尿病并发症患病率

　　0%

　　5%

　　10%

　　15%

　　20%

　　25%

　　30%

　　35%

　　40%

　　糖尿病肾病

　　足损害

　　神经病变

　　坏疽

　　MAU(微量白蛋白尿)

　　蛋白尿

　　心梗

　　/

　　脑卒中

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　　血糖升高

　　渗透性利尿

　　多尿

　　中枢渗透压感受器

　　多饮

　　外周组织对GLU利用障碍

　　脂肪分解增强、蛋白质代谢负平衡

　　乏力、消瘦

　　体重减轻

　　为了补充损失的糖、维持机体活动

　　多食

　　“三多一少”

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　　标题： 大血管并发症

　　其他占位符： 代谢紊乱→高血脂、高血糖、高凝状态→动脉硬化(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。

　　表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高 B)脑血管意外 C)高血压 D)足部A栓塞→干性坏疸 是近代糖尿病主要死因，约占75%。

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　　标题： 糖尿病肾病

　　其他占位符： 临床特点：持续的蛋白尿或白蛋白尿 肾功能下降和血压升高。 分5期： 初期：高灌注、高滤过、高球内压; 基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿; 早期肾病期：持续性微量白蛋白尿 (20~200ug/min); 临床肾病期：尿白蛋白>200ug/min(尿蛋白 >0.5g/24h)，肾功能逐渐减退; 尿毒症期 肾衰(美国25%)

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　　标题： 糖尿病眼病

　　其他占位符： 主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。 视网膜病变是糖尿病最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。可分为两大类：

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　　标题： 糖尿病性视网膜病变

　　其他占位符： 1、非增殖性(又称单纯性或背景性)：表现为毛细血管通透性增加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。 2、增殖性：新生血管的出现是增殖性视网膜病变的标志。新生血管可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致失明。

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　　标题： 糖尿病视网膜病变

　　其他占位符： 失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。 分2类6级： 非增殖性 微血管瘤 硬性渗出 软性渗出 增殖性 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 视网膜脱离，失明

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　　标题： 神经病变

　　其他占位符： ? 周围神经病变： 感觉神经——肢端感觉异常(慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉) 肢痛(隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重) 运动神经——肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。 ?自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。

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　　其他占位符： ? 糖尿病中枢神经病变 1.糖尿病脊髓病变 ： 糖尿病性侧索硬化、糖尿病性后侧索变性、糖尿病性共济失调、糖尿病性肌萎缩 2.糖尿病脑部病变： 糖尿病脑病、 糖尿病脑血管病

　　神经病变

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　　标题： 神经病变的病因和发病机理

　　一.?血管障碍及血液流变学的变化 二.代谢紊乱： 1.多元醇代谢通路活性增高 2.蛋白非酶糖化终产物的形成 3.蛋白激酶C通路激活 三.神经营养因子减少 四. 血管活性物质减少

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　　标题： 各种感染

　　其他占位符： 高血糖→组织糖↑→G+菌生长↑。 抵抗力下降(WBC吞唑运动下降) →感染 1.皮肤疖肿,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、肾盂炎 3.支原体、酶菌等感染 4.足和手轻度损伤→感染、坏死

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　　标题： 糖尿病足

　　其他占位符：

　　周围神经 病变

　　下肢供血 不足

　　细菌感染

　　足部疼痛

　　皮肤溃疡

　　肢端坏疽

　　糖尿病足

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　　标题： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)

　　其他占位符： 定义 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素的拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮体生成增多所致。患者出现高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒等临床表现。多发生于1型糖尿病，在部分患者可能为首发症状。也可见于2型糖尿病和妊娠糖尿病。

　　诱因:有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食失调或胃肠疾患、手术、外伤等应激情况，其中感染是最常见和主要的诱因。

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　　标题： DKA病理生理

　　其他占位符： 1.酸中毒 2.严重失水 3水、电解质紊乱 4组织缺氧 5.周围循环衰竭和肾功能障碍 6.中枢神经功能障碍

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　　标题： DKA临床表现

　　其他占位符： 初期:只表现为糖尿病原有症状加重，或兼有感染等诱因表现。

　　中期：进一步发展可出现疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴明显，尿量显著增多，呼吸深快，呼出气中有烂苹果味(丙酮)。 部分患者可有腹痛，酷似急腹症(又称糖尿病酮症酸中毒假性腹膜炎)，应予鉴别。失水严重则出现尿量减少，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，血压下降，四肢厥冷。

　　后期：中枢神经受抑制，出现嗜睡、意识障碍甚至昏迷。

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　　标题： DKA防治

　　1.补液 2.胰岛素治疗 3.纠正电解质及酸碱平衡失调 4.处理诱发病和防治并发症(休克、严重感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现) 5.护理

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　　标题： 糖尿病非酮症高渗性昏迷

　　其他占位符： 糖尿病高渗性昏迷 特点是血糖显著增高，血渗透压增高，脱水和进行性意识障碍，而无明显的酮症酸中毒。 多发生于50~70岁的中老年人，约2/3患者发病前无糖尿病史，或为轻症2型糖尿病。

　　诱因 ①感染，手术、外伤等应激情况，②服利尿剂、糖皮质激素，③血液或腹膜透析，④糖摄入过多，如大量静脉输葡萄糖、过多饮用含糖饮料等。

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 高渗昏迷起病缓慢，常先有多尿、多饮、疲乏，随后出现脱水症状并逐渐加重，患者皮肤粘膜干燥，少弹性，血压下降，眼压降低。 由于渗透压升高，导致脑水肿，出现中枢性高热，嗜睡、定向力障碍、幻觉、淡漠，局灶性癫痫、偏瘫或单瘫、失语等神经系统症状，最后陷入昏迷。

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　　标题： 治 疗

　　其他占位符： 糖尿病高渗性昏迷死亡率高达40%~70%，须早期诊断及时治疗，以降低死亡率。 ⒈补液：高渗昏迷时患者失水超过体重的12%，故应积极补液。如患者无周围循环衰竭表现，可鼻饲清水并同时静脉输注生理盐水;若患者出现休克，肠道补液吸收差，须静脉补液。 在治疗最初的8~12小时内，补液总量约4000~6000毫升。 当血糖降至250mg/dl(14mmol/l)后，改输5%葡萄糖溶液。

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　　标题： 治 疗

　　其他占位符： 2.胰岛素治疗：也应用小剂量胰岛素治疗，每小时每公斤体重0.1U。高渗昏迷时胰岛素需要量通常少于DKA。如果胰岛素剂量过大，血糖下降太快太低，也可诱发脑水肿，增加死亡率。⒊纠正电解质紊乱：在补液过程中注意补钾，其原则同DKA治疗。⒋去除诱发因素。

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 代谢紊乱症状群：“三多一少” 急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态 感染性并发症(皮肤化脓性感染、真菌感染) 慢性并发症： 大血管病变(AS、高血压) 微血管病变(肾病、视网膜病变、心肌病) 神经系统并发症(中枢、周围、自主神经 病变) 糖尿病足

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　　标题： 诊断

　　其他占位符： 2、随机血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L) 或空腹血浆葡萄(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L) 或OGTT2小时血浆葡萄≥200mg/dL(11.1mmol/L) 注意：每种检查必须重复一次以确诊

　　OGTT(oral glucose tolerance test)即口服葡萄糖耐量试验

　　1、典型的糖尿病症状

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　　胰腺(外、内分泌)

　　Exocrine (out)

　　Endocrine (in)

　　胰腺、胰岛结构

　　胰岛

　　A细胞：20%， 胰高血糖素

　　β细胞：75%， 胰岛素

　　D细胞：5%， 生长抑素

　　D1细胞：血管活性肠肽

　　F细胞：胰多肽

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　　胰岛素的作用

　　胰岛素 (insulin)

　　半衰期：5~6分钟

　　由胰岛β细胞分泌

　　结合形式

　　游离形式

　　动态平衡

　　1. 结构

　　51个氨基酸组成的小分子蛋白：A链 (21)、B链(30)

　　2. 活性

　　由无活性的前胰岛素原、胰岛素原水解而成

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　　胰岛素原

　　31肽

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　　标题： 胰岛素

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　　标题： 胰岛素受体及其信号转导

　　其他占位符： 胰岛素受体(IR)为酪氨酸蛋白激酶(PTK)型受体 胰岛素与IR结合导致受体的PTK激活。 PTK通过胰岛素受体底物(IRS)激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多条信号转导通路 1、促进葡萄糖转运蛋白4(GLUT4)转位到膜上 2、使无活性的糖原合酶转为激活的形式 3、使基因表达增强，蛋白质合成增加、促进细胞的增殖等

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　　胰岛素受体及其信号转导示意图

　　P: 磷酸残基 TPK: 酪氨酸激酶 IRS-1:胰岛素受体底物-1

　　(TPK)

　　GLUT

　　体

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　　标题： 胰岛素的生理作用

　　其他占位符： 全面促进物质合成代谢

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　　糖代谢

　　1. 调节物质代谢

　　全面促进物质合成

　　↑肝、肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖

　　↑糖原的合成、储存

　　↓糖异生、肝糖释放

　　↑葡萄糖转变为脂肪酸

　　降低血糖

　　胰岛素缺乏：血糖↑ 出现糖尿

　　减少血糖来源

　　增加血糖去路

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　　蛋白质代谢

　　↑蛋白质合成

　　↓蛋白质分解，抑制氨基酸异生为糖

　　(Gp:) 蛋白质合成

　　(Gp:) DNA的复制与转录

　　(Gp:) mRNA的翻译

　　(Gp:) 氨基酸入胞

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　　脂肪代谢

　　↑肝合成脂肪酸

　　↑葡萄糖转变为脂肪酸

　　↓脂肪动员和分解

　　胰岛素缺乏：酮血症 酸中毒

　　促进合成

　　影响电解质平衡

　　激活Na+-K+-ATP酶，促进K+进入细胞 降低血钾

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　　协同效应

　　生长激素和胰岛素协同促生长

　　2. 调节能量平衡

　　提高代谢率

　　细胞水平发挥代谢调节作用;整体水平参与机体摄食平衡的调节

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　　胰岛素的分泌调节

　　—主要受血糖浓度调节

　　血糖

　　血糖↑ → 胰岛素↑;反之减少

　　氨基酸、脂肪

　　血氨基酸(精氨酸、赖氨酸)

　　血脂肪酸、酮体↑

　　胰岛素↑

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　　激素的调节

　　神经调节

　　1.促进胰岛素分泌

　　2.抑制胰岛素分泌

　　GH、TH、皮质醇、胰高血糖素等

　　肾上腺素、去甲肾上腺素、生长抑素

　　1.迷走神经

　　2.交感神经

　　M受体-促进胰岛素分泌

　　α2受体-抑制胰岛素分泌

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　　标题： 糖尿病的治疗

　　其他占位符： 强调：早期治疗，长期治疗，综合治疗， 治疗措施个体化。 目标：纠正代谢紊乱，防治并发症， 延长寿命，降低死亡率， 保证生活质量. 国际糖尿病联盟提出的5个要点： 饮食控制，运动疗法，血糖检测， 药物治疗，糖尿病教育。

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　　标题： 口服降血糖药

　　磺酰脲类 双胍类 胰岛素增敏剂 葡萄糖苷酶抑制剂

　　胰岛素

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　　胰岛素按结构和来源分类

　　(1)动物胰岛素：从猪和牛的胰腺提取。 (2)半合成人胰岛素： 猪，第30位丙氨酸→人，苏氨酸。 (3)生物合成胰岛素： ① 重组人胰岛素 ② 人胰岛素类似物

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　　I型糖尿病(胰岛素依赖型)的治疗

　　胰岛素泵

　　(Gp:) 胰岛素注射笔

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　　标题： 一、磺酰脲类

　　其他占位符： 第一代：已弃用 甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲 第二代：作用较一代强，副作用轻、少 降糖强弱：格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、 格列齐特、格列喹酮 第三代：具有胰外作用 格列美脲(glimepiride)

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　　药理作用

　　1、降糖作用：促进胰岛素分泌， 减轻胰岛素抵抗(格列美脲) 2、抗利尿作用：促进血管增压素分泌 (氯磺丙脲，格列苯脲) 3、抑制血小板、抗凝作用：格列齐特

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　　标题： 格列美脲(glimepiride)

　　其他占位符： 具有胰外作用，既促进Ins分泌又能增加Ins敏感性; 促Ins分泌具有血糖依赖性，即血糖高时其作用增强，血糖低时其作用则减弱，不会导致长时间的高Ins水平，较低的低血糖发生率

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　　标题： 作用机制

　　电压依赖的 Ca2+通道开放

　　Ca2+

　　直接阻断ATP敏感K+通道，促进Ins分泌; 增加Ins与受体的亲和力，抑制胰高血糖素分泌; 促进葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。

　　-40 mV

　　胰岛素释放

　　胰腺β细胞

　　K+

　　胰高糖素

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　　标题： 临床应用与不良反应

　　其他占位符： 临床应用： 2型糖尿病患者：胰岛功能至少尚存30%，单用饮食治疗不能控制的2型糖尿病，胰岛功能完全丧失者无效 胰岛素耐受糖尿病患者

　　不良反应： 1、胃肠道反应 2、持久性低血糖。较严重的不良反应。新型磺酰脲类较少引起低血糖。

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　　标题： 二、双胍类(biguanides)

　　其他占位符： 作用机制： 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，抑制糖异生 促进组织对葡萄糖的摄取利用, 降低糖尿病人血糖水平，对正常人无明显降血糖作用。

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　　标题： 临床应用与不良反应

　　其他占位符： 临床应用： 2型糖尿病肥胖型经饮食控制无效者。 因能降低甘油三酯及胆固醇，并能减轻体重，因而特别适用于肥胖者(首选)。

　　不良反应： 消化道：食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻 乳酸酸中毒： 可危及生命。以苯乙双胍的发生率高。二甲双胍一般不引起乳酸血症，应用较广 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意

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　　标题： 三、胰岛素增敏药(insulin action enhancers)

　　其他占位符： 噻唑烷二酮衍生物(thiazolidinediones，TZD) ： 罗格列酮, 环格列酮,曲格列酮 吡格列酮, 恩格列酮 增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗，对糖尿病治疗有重要意义

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　　标题： 药理作用

　　其他占位符： 改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症和高血糖 纠正脂质代谢紊乱 对2型糖尿病血管并发症有防治作用

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　　临床应用

　　格列酮类药物仅在胰岛素存在的前提下才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。 胰岛素抵抗的糖尿病和2型糖尿病。

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　　标题： 不良反应

　　其他占位符： 心力衰竭：罗格列酮直接作用于肾脏集合管、增加内皮细胞的通透性、水重吸收增加

　　将与胰岛素合用列入禁忌证，提示致心衰的危险

　　肝毒性：曲格列酮 骨毒性：罗格列酮可致骨质丢失和骨髓脂肪组织增加 嗜睡、水肿、头痛、胃肠道刺激症状

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　　其他占位符： 【作用机制】竞争抑制α-葡萄糖苷酶，减少小肠上皮对葡萄糖的吸收。 【临床应用】应用于各型糖尿病。可与其它口服降糖药或胰岛素联用。 【不良反应】主要为胃肠道反应： 肠道胀气、腹痛、腹泻等

　　阿卡波糖(acarbose)、伏格列波糖(voglibose)

　　标题： 四、α-葡萄糖苷酶抑制剂(α-glucosidase inhibitors)

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　　标题： 终于完了!

　　副标题： 敬请批评指正!