第三章 甲状腺功能亢进症.ppt

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　　标题： 第三章甲状腺功能亢进症

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　　标题： 教 学 内 容

　　其他占位符： 概述与分类 Graves 病(弥漫性毒性甲状腺肿) 概念 病因与发病机制(中西医认识) 临床表现 实验室及辅助检查 诊断和鉴别诊断 治 疗：西医治疗，中医治疗 小 结

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　　标题： 甲状腺解剖图

　　概述与分类

　　人体最大的内分泌腺体，成年正常腺体呈蝶形 15-25克;分左右二侧叶及峡部，位于喉及气管前下方。 血液供应：颈外动脉的甲状腺上动脉;锁骨下动脉的甲状腺下动脉;主动脉的甲状腺最下动脉 血流量丰富 5-7ml/g，增生肿大时可高达数十倍 受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配，腺体内有大小不等的滤泡。

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　　标题： 概 述

　　正文： 甲亢(hyperthyroidism) 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素(TH),而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病(GD)最为常见。

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　　组织暴露于过量甲状腺激素条件下所致的一组临床综合征

　　标题： 甲状腺毒症

　　概述与分类

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　　甲状腺功能亢进类型：是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多引起的临床综合征; 非甲状腺功能亢进类型：甲状腺炎症甲状腺素漏出、异位甲状腺素分泌及医源性甲状腺素过量。

　　概述与分类

　　甲状 腺毒 症 分 类

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　　标题： 概述与分类

　　其他占位符： 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)80-85% 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 滤泡状甲状腺癌 碘致甲状腺功能亢进症 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症 新生儿甲亢

　　甲状腺功能亢进

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　　标题： 概述与分类

　　其他占位符： (亚急性甲状腺炎) 慢性淋巴细胞性甲状腺(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎) 产后甲状腺炎(PPT) 外源甲状腺激素替代过量 异位甲状腺激素产生(绒毛膜癌、葡萄胎、睾丸胚胎癌、肺癌、胃癌)

　　非甲状腺功能亢进症

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　　标题： 概述与分类

　　其他占位符： 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism): 狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。 其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病(GD)最为常见。

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　　标题： Graves 病(GD)

　　其他占位符： 一、概 念： 一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。 主要临床表现： 高代谢症候群、 甲状腺肿大、 突眼、 胫前粘液性水肿、 皮肤指端粗厚。 与中医学瘿气相似，临床可参照瘿病、心悸、瘿瘤辨证论治。

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　　其他占位符： 早在公元前三世纪，中国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子?德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋?尽数篇》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且现察到瘿的发病与地理环境密切有关。《三国志?魏书》引《魏略》谓：贾逵“发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之”，而曹操劝告贾逵：“吾闻‘十人割瘿九人死”，这个历史故事说明，在公元三世纪前，已经进行过手术治疗瘿病的探索。《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《诸病源候论?瘿候》指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。谓：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。” 《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用到海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。

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　　标题： Graves 病患者图片

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　　标题： 二、流行病学

　　Graves病(GD)是甲状腺功能亢进症最常见病因，约占全部甲亢的80%-85%。 发病率：15/10万~50/10万 女性高发：男:女 1 : 4~6 高发年龄：20~40岁

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　　1、西医认识 遗传 免疫 环境因素

　　三、病因与发病机制

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　　标题： 三、病因与发病机制

　　其他占位符： 遗传因素：有显著遗传性与HLA(人类白细胞抗原)类型有关。 白种人：HLA-B8、HLA-DR3; 黑种人：HLA-B17; 中国人：HLA-BW46、HLA-B5 GD的发生存在家族聚集性 同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60% 异卵双胞胎患病率为3-9%。

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　　标题： 三、病因与发病机制

　　其他占位符： 免疫因素： GD属于自身免疫性甲状腺疾病。常与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM(1型糖尿病)、Addision病(慢性特发性肾上腺皮质功能减退) 、类风湿、红斑狼疮等。 GD?发病与TRAb(促甲状腺素受体抗体)、TPOAb(抗甲状腺过氧化物酶抗体)、TgAb(甲状腺球蛋白抗体 )等自身抗体有关。

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　　TRAb ：TSH受体抗体有三种。 TSH受体刺激性抗体(TSAb)+TSH受体→ 促进甲状腺激素产生等，类似TSH生物效应，是GD的直接致病原因。 TSH刺激阻断性抗体(TSBAb)+TSH受体→ 阻滞TSH与受体结合→抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生。甲状腺功能取决于不同浓度的TSAb、TSBAb。 甲状腺生长免疫球蛋白TGI与TSH受体结合，只促进增生而不亢进。

　　此外，还有甲状腺过氧化酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体 TgAb见于50%-90%GD患者，由此进一步说明免疫致病学说。

　　标题： 三、病因与发病机制

　　免疫因素：

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　　标题： 三、病因与发病机制

　　其他占位符： GD的免疫机制： 1、自发性T细胞攻击甲状腺组织; 2、甲状腺细胞表面免疫性相关蛋白异常表达。 3、遗传缺陷。

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　　标题： 三、病因与发病机制

　　其他占位符： GD的免疫机制：

　　抑制性T淋巴细胞(Ts)功能↓(基因缺陷)

　　辅助性T淋巴细胞(Th)不适当致敏)

　　IL-1

　　IL-2

　　B淋巴细胞

　　TSH受体抗体(TRAb)

　　甲状腺细胞TSH受体

　　GD

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　　Graves眼病(GO)的发病机制

　　眼眶后脂肪细胞表达 TSHR

　　T淋巴细胞

　　识别

　　浸润眼眶

　　细胞因子

　　球后软组织炎症

　　成纤维细胞

　　糖胺聚糖

　　球后眼外肌水肿

　　脂肪细胞

　　球后脂肪浸润

　　分泌

　　释放

　　刺激

　　转化

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　　环境因素： 应 激 细菌感染 耶尔森肠杆菌 性激素 锂 剂 环境碘

　　三、病因与发病机制

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　　标题： 三、病因与发病机制

　　其他占位符： 病 理 肉 眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充 血，外观鲜牛肉色或猪肝色。 显微镜：滤泡增生呈柱状，滤泡腔内胶质减少或消失，核可有分裂相，高尔基体肥大，内质网有较多核糖体，线粒体增多。滤泡间有弥漫性淋巴细胞浸润。

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　　(Gp:) 甲状腺：→滤泡 *胶状物

　　标题： 甲状腺病理图片

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　　标题： 眼病理

　　其他占位符： 球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润 眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。

　　浸润性突眼

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　　眼病理

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　　标题： 胫前粘液性水肿病理

　　其他占位符： 光镜：皮肤粘蛋白样透明质酸沉积，成纤维细胞、肥大细胞、吞噬细胞浸润; 电镜：见大量微纤维、糖蛋白、糖胺聚糖沉积 。

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　　标题： 其他病理

　　其他占位符： 骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻; 久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化; 颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大; 骨质疏松。

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　　标题： 三、病因与发病机制

　　其他占位符： 中医学认识： 1. 情志内伤：使肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。 2. 体质因素：妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，故女性容易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后容易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。

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　　气滞痰凝、气郁化火伤阴

　　基本 病机

　　在颈前，与肝、肾、心、胃有关。

　　病位

　　初期以实证居多，病久由实致虚,可 见气虚、阴虚及血脉瘀滞等证候。

　　病性

　　三、病因与发病机制

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　　标题： 四、临床表现

　　其他占位符： 高代谢综合征 ;甲状腺肿;眼征; 精神、神经系统 ; 心血管系统 ; 消化系统 ; 肌肉骨骼系统 ; 生殖、内分泌系统 ; 造血系统;皮肤肢端表现。

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　　标题： 四、临床表现

　　其他占位符： 1、高代谢综合征： 怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚。 怕热是甲亢最突出的症状之一。 危象时可有高热，体温>39℃;心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑;烦躁不安，呼吸急促;食欲亢进，便次增多，体重下降等。

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　　标题： 2、甲状腺肿

　　其他占位符： 弥漫性、对称性甲状腺肿， 质地软; 肿大程度与甲亢轻重无明显关系; 左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音此为GD特有的体征; 少数胸骨后甲状腺肿。

　　四、临床表现

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　　标题： 3、眼 征

　　其他占位符： 25%～50%有眼征 按病变程度分 非浸润性突眼 浸润性突眼

　　四、临床表现

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　　标题：

　　其他占位符： 非浸润性突眼：突眼呈对称性。 眼裂增宽、瞬目减少、凝视; 上睑挛缩、下视时眼睑滞后 上看时额纹不能皱起 近视辐辏不良 机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，预后良好

　　四、临床表现

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　　其他占位符： 浸润性突眼 称为恶性突眼

　　双突眼度>18mm 重者眼球固定 角膜外露、溃疡、水肿 失明

　　畏光 流泪 结膜充血 复视、眼睑肥厚 斜视

　　四、临床表现

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　　标题： 四、临床表现

　　其他占位符： 多言、 多动 紧张、 焦虑 易怒 失眠 不集中 记忆减退

　　幻想 亚躁狂症 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进

　　4、精神神经系统

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　　标题： 5、心血管系统

　　其他占位符： 心悸气短，心动过速：多为窦性 心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，I-II级收缩期杂音 心脏增大：心衰 脉压差增大：收缩压↑ 舒张压 ↓

　　四、临床表现

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　　标题： 6、消化系统

　　其他占位符： 食欲亢进 排便次数增加、腹泻 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大 危象可见恶心、呕吐 厌食、食欲下降。

　　四、临床表现

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　　标题： 7、造血系统

　　其他占位符： 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 白细胞总数偏低 血小板寿命缩短

　　四、临床表现

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　　标题： 8、肌肉骨骼系统

　　其他占位符： 甲亢性周期性瘫痪(TPP)：20-40岁亚洲男性好发; 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩; 合并重症肌无力; 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多。

　　四、临床表现

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　　标题： 9、内分泌和生殖系统

　　其他占位符： 早期肾上腺皮质功能提高、久重病后下降，血ACTH、 。 月经减少; 闭经; 阳痿及男性乳腺发育;

　　四、临床表现

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　　其他占位符： 10、皮肤及肢端表现：胫骨前下1/3、足背、踝关节、 肩部、手背面部等皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样。

　　四、临床表现

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　　其他占位符： 原有甲亢症状加重 高热>39℃ 心率快140-240bmp 心衰、肺水肿等。

　　甲亢危象

　　诱因

　　表现

　　感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、 严重精神创伤，心肌梗死等。

　　烦躁、恶心、腹泻、昏迷等。 血FT3、FT4、TT3、TT4增高

　　四、临床表现-并发症

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　　标题： 甲状腺功能亢进性心脏病

　　其他占位符： 多年不愈的甲亢病史 有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一 排除其他器质性心脏病 甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断。

　　四、临床表现-并发症

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　　其他占位符： 1、血清甲状腺激素测定 TT3、TT4 ：?判定甲状腺功能最基本指标 血清中>99.95%与蛋白结合，80%-90%与TBG结合 FT3、FT4： 不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态， 敏感性、特异性均高于TT3、TT4

　　五、实验室及其他检查

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　　其他占位符： 2、血清TSH 测 定: TSH波动较T3、T4迅速、显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的最敏感指标。 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大。 免疫化学发光法(ICMA) 0.3—4.8mU/L。

　　五、实验室及其他检查

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　　其他占位符： 3、甲状腺摄131I率 诊断符合率90%;缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移;受多种食物、含碘药物影响 受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时 正常值：3小时 5%～25% 异常：>25% 24小时 20%～45% >45% 高峰 24小时 高峰前移

　　五、实验室及其他检查

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　　4、TRH兴奋试验 T3、T4↑ 反馈抑制TSH，TSH细胞不被TRH兴奋; TRH 400ug iv ，TSH↑3-5倍 ，可排除本病; TSH无反应，考虑甲亢

　　五、实验室及其他检查

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　　其他占位符： 5、T3抑制试验 鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿 冠心病及甲亢性心脏病者禁用 目前已基本淘汰

　　五、实验室及其他检查

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　　标题： 五、实验室及其他检查

　　其他占位符： 6、甲状腺自身抗体测定 未治疗GD血TSAb(甲状腺刺激抗体 )+检出率80%-100% 早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标。 95%未治GD者TSAb阳性，母体TSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢。

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　　7、影像学检查 眼部CT、MRI：排除其它原因突眼 测量突眼程度：评估眼外肌受累情况 甲状腺B超。

　　五、实验室及其他检查

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　　甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像

　　甲状腺核素扫描

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　　甲状腺超声(1)

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　　甲状腺超声(2)

　　CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流

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　　标题： 甲状腺CT

　　气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺

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　　标题： Graves眼病眼外肌增粗

　　双侧内直肌梭形肿胀

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　　其他占位符： (一)GD诊断要点： 1、高代谢症状与体征; 2、甲状腺肿大特别是甲状腺部位有血管杂音及震颤; 3、FT4↑FT3↑ TSH↓ 4、伴有突眼或 胫前粘液性水肿; 5、血TRAb--TSAb(+) 6、其他甲状腺自身抗体阳性(TPOAb、TgAb) 7、排除其他原因所致甲亢。

　　六、诊断和鉴别诊断

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　　其他占位符： 老年患者多见，多以淡漠表现为主，明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、腹泻等。 起病隐袭，易误诊。老年突然消瘦、突发房颤应警惕。(70%患者无甲状腺肿大)

　　淡漠型甲亢

　　六、诊断和鉴别诊断--特殊类型

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　　其他占位符： T3 型： 疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区 甲 亢 症状轻， FT3、TT3增高，FT4、TT4正常， TSH水平 降低，131I吸收率增加，不受外源T3抑制 T4 型： GD伴严重躯体疾病或碘甲亢 TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低

　　T3型和T4型甲亢

　　六、诊断和鉴别诊断--特殊类型

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　　其他占位符： FT3、FT4正常，TSH降低 疾病早期、治疗后 可持续存在 转为典型甲亢 无症状或有某些表现 排除下丘脑-垂体疾病等致低TSH

　　亚临床甲亢

　　六、诊断和鉴别诊断--特殊类型

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　　妊娠期甲亢

　　因甲状腺素结合球蛋白(TBG)增高，需查TSH、FT3、FT4

　　其他占位符： 母体TRAb透过胎盘所致

　　HCG相关性甲亢

　　一过性妊娠呕吐甲亢;绒毛膜促性腺激素( HCG)在妊3月达高峰，其与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位。

　　新生儿甲亢

　　六、诊断和鉴别诊断--特殊类型

　　产后甲亢

　　产后甲状腺炎

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　　2、鉴别诊断

　　要点： 1.是否为甲亢、2.甲亢病因 单纯性甲肿： 无甲亢症状，摄131I率增高，无高峰前移,T3抑制试验(+)，抗体(-), 神经症;老年心脏病; 结核病：周期性麻痹;重症肌无力等。 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤。

　　六、诊断和鉴别诊断

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　　其他占位符： 治疗思路 西医： 减少甲状腺激素合成、改善症状、避免并发症： 抗甲状腺药物; 放射碘治疗; 手术治疗。 中医： 以不含碘中药辨证论治为主，与西药配合可缓解症状，减少西药副作用。

　　七、治 疗

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　　标题： 七、治 疗—西医

　　其他占位符： 1、一 般 治 疗

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　　其他占位符： 硫脲类：MTU甲基硫氧嘧啶、PTU丙基硫氧嘧啶 咪唑类： MMI甲硫咪唑、CMZ卡比马唑

　　疗效肯定 少致永久性甲减 方便、经济 较安全

　　疗程长 停药后复发率高 少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症

　　优 点

　　缺 点

　　2、抗甲状腺药物治疗

　　40%-60%

　　药 物

　　治愈率

　　七、治 疗—西医

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　　病情轻 甲状腺肿大轻—中度 年轻<25岁 孕妇、年老或并严重心肝肾疾病 术前准备 放射性治疗前后辅助治疗

　　适 应 证

　　七、治 疗—西医

　　2、抗甲状腺药物治疗

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　　其他占位符： 抑制TH合成：抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘化物形成活性碘、抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联; 抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放;PTU在外周抑制5’-脱碘酶，阻止T4-T3。

　　2、抗甲状腺药物治疗

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　　长程治疗：初治期、减量期、维持期

　　初治期

　　MTU/PTU300～400mg/d，CMZ /MMI 30～40mg/d，tid，症状缓解及TH正常减量。1～3个月

　　减量期

　　约2～4周减一次，每次减5/50～10/100mg，2～3月

　　剂量与疗程

　　七、治 疗—西医

　　2、抗甲状腺药物治疗

　　维持量期

　　每日5/50～10/100mg，停药前分别减至2.5/25～5/50mg。维持1-1.5年

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　　其他占位符： 粒细胞减少，粒细胞缺乏 多在治疗2～3月内 白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L可停药 皮 疹; 中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失等。

　　药物不良反应

　　七、治 疗—西医

　　2、抗甲状腺药物治疗

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　　标题： 3、其他药物治疗

　　其他占位符： 1、复方碘液：术前准备和甲亢危象 2、β受体阻滞剂： 心得安：10-20mg，3/日 改善初期症状，抑制T4转化T3 也可用于术前准备，131I治疗前后 哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔

　　七、治 疗—西医

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　　标题： 4、放射性131I治疗

　　其他占位符： 甲状腺高度摄取浓集碘能力 131I释放出β射线毁损能力 组织内射程2mm 电离辐射仅限于甲状腺局部 不累及邻近组织

　　机 制

　　适应证

　　中度甲亢、>25岁 抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发 合并心、肝、肾疾病 不宜手术、术后复发 某些高功能结节者 非自身免疫性家族性甲肿 甲亢伴浸润性突眼者

　　治愈率

　　>90%

　　七、治 疗—西医

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　　其他占位符： 禁忌证 妊娠、哺乳妇女; <20岁 严重心、肝、肾衰竭、活动结核 白细胞<2.0-2.5×109/L

　　七、治 疗—西医

　　4、放射性131I治疗

　　治疗方法与剂量： 每克甲状腺组织3.0MBq放射量。3-4周后症状减轻，3-4月后完全缓解者60% 半年后仍未缓解可再次治疗。

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　　标题： 5、手术治疗

　　其他占位符： 中、重度甲亢 长期服药无效、易复发 甲状腺巨大，有压迫症状 胸骨后甲肿伴甲亢 结节性甲肿伴甲亢

　　适应证

　　禁忌证

　　严重浸润性突眼 严重心、肝、肾疾病，不耐受手术 妊娠3个月前及6个月后

　　七、治 疗—西医

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　　标题： 甲亢危象治疗

　　其他占位符： 氢化可的松50~100mg+糖盐水 ivgtt，q6-8h

　　去除诱因

　　抑制TH合成

　　首选PTU，首剂600mg，以后PTU200mg，q6h

　　抑制TH释放

　　服PTU1h后，复方碘液5滴，以后5滴，q8h

　　普萘洛尔20-40mg，q6-8h无哮喘、心功不全 或普萘洛尔1mg稀释后iv，可间歇予3-5次

　　抑制组织T4转化为T3

　　降低和清除血TH

　　血透、腹透或血浆置换

　　对症支持治疗

　　降温、补液等

　　糖皮质激素

　　七、治 疗—西医

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　　标题： 七、治 疗—中医

　　其他占位符： 1、气滞痰凝证： 证候：颈前肿大,烦躁易怒,胸胁胀满，善太息，心悸失眠，舌质淡红, 苔白腻, 脉弦滑。 治法：舒肝理气，化痰散结 方药：逍遥散合二陈汤加减。 加减：气滞痰结明显加川楝子、枳壳、牡蛎、瓜蒌;月经不调加香附、郁金、坤草。

　　辨证论治

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　　标题： 七、治 疗—中医

　　其他占位符： 2、肝火旺盛证： 证候：颈前肿大,眼球突出,性情急躁易怒,易饥多食，恶热多汗, 手指颤抖, 面部烘热,心悸失眠，头晕目眩，口苦咽干, 舌质红, 苔薄黄, 脉弦数。 治法：清肝泻火，消瘿散结 方药：龙胆泻肝汤加减 加减：胃热多食加石膏、知母、玉竹;肝火旺盛加夏枯草、菊花、白蒺藜;震颤加熄风药。

　　辨证论治

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　　标题： 七、治 疗—中医

　　其他占位符： 3、阴虚火旺： 证候：颈前肿大，突眼，心悸不宁，易出汗，心烦少寐，急躁易怒，手指颤动，易饥多食， 月经不调，舌质红，苔少或无苔， 脉细数。 治法：滋阴降火 、消瘿散结 方药：天王补心丹加减 加减：虚风内动, 手指及舌体颤抖者, 加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍;肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者, 酌加龟板、桑寄生、牛膝、女贞子;

　　辨证论治

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　　标题： 七、治 疗—中医

　　其他占位符： 4、气阴两虚 证候：颈前肿大,眼球突出,心悸失眠，手指颤抖,消瘦、神疲乏力、气短汗多、口干舌燥、手足心热、纳差，大便溏薄，舌淡红、苔少，脉细或细数。 治法：益气养阴，消瘿散结 方药：生脉散加味 加减：气虚明显加益气药如黄芪、白术;阴虚明显加玄参、女贞子、龟板、地骨皮;有瘀血者加丹参、桃红、三七等。

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　　标题： 八、预后与调护

　　其他占位符： 预后：多数预后良好，少数可出现并发症或甲亢危象预后不良。 调护：精神调畅;预防感染;饮食高热量及多维生素;忌辛香烟酒。

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　　标题： 1.病史概要

　　其他占位符： 张某，女，35岁，2月前因房屋装修劳累后出现心慌、消瘦，伴颈部增粗。外院检查FT3、FT4增高，TSH降低。诊断为“甲状腺功能亢进症”，检查肝功能示ALT122mmol/L、AST88mmol/L，血常规正常，为进一步诊治收住入院 。病程中有脾气急躁、怕热、多汗、食欲亢进、失眠，大便次数增多，3-5次每天，伴体重下降4kg。既往体健，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。

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　　标题： 体格检查

　　其他占位符： T：37℃，P100次/分，R22次/分，Bp：130/70mmHg。 神情，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，应答切题。皮肤黏膜无黄染，未及瘀斑瘀点，浅表淋巴结未及异常。头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性。颈软，双侧甲状腺弥漫性肿大Ⅱ度，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率110次/分，律齐，二尖瓣区闻及Ⅱ级收缩期杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。双下肢及胫前无水肿，双手细震颤。 中医查体：颈前肿胀，舌质淡红，苔白腻，脉弦或弦滑

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　　标题： 辅助检查

　　其他占位符： (1)实验室检查：肝功能ALT132mmol/L、AST98mmol/L，胆固醇2.6mmol/L，血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血F和ACTH、癌胚抗原AFP、CEA、CA199、CA125均无异常，24小时尿甲氧基和去甲氧基肾腺素正常，尿碘181.8ng/L，TSH0.005mlU/L、FT3：10.9pmol/L、FT4：46.7pmol/L，甲状腺自身抗体TmAb23.6%、TgAb32.6%，TPOAb187.4IU/ml、TRAb66.3u/L。

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　　其他占位符： (2)心电图：窦性心动过速，心率120次/分。 (3)胸片：无异常。 (4)甲状腺B超：双测甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠匀。 (5)甲状腺摄碘率：2小时50.2%，6小时74.9%、24小时78.9%。 (6)腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。 甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体未见阴性。

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　　标题： 病例-问题

　　其他占位符： 1.西医诊断?依据? 2.中医诊断?辨证? 3.西医治疗? 4.中医辨证?依据? 5.治法?方药?

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　　标题： 复习思考题

　　其他占位符： 1、简述甲状腺毒症及GD的概念? 2、简述GD常见症状和体征? 3、 GD甲亢的诊断要点? 4、甲亢的西医治疗方法有哪些? 5、简述甲亢的中医辨证分型及治疗?