腰椎穿刺术教学.ppt

　　腰椎穿刺术

　　相关基础知识 适应症及禁忌症 操作步骤 注意事项及并发症 相关临床意义

　　定义 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。

　　基础知识

　　脑脊液 (Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。由脑室中的脉络丛产生。 成人脑脊液总量 110-200ml，平均130ml，每天约产生500ml。 供应脑细胞营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。

　　基础知识

　　基础知识

　　脑脊液循环和吸收：侧脑室脉络丛产生脑脊液→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→第四脑室的正中孔和外侧孔→脑和脊髓的蛛网膜下腔→脑池→经蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦→回流至静脉系统。

　　诊断性穿刺 取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性疾病、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断; 测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔通畅情况; 注入空气、碘油等造影剂行椎管、脑室系统造影检查;注入放射性核素行脑、脊髓扫描;

　　适应症

　　反复穿刺检查脑脊液对比各项化验指标指导治疗或判断预后。 治疗性穿刺 选用治疗药物(抗生素、化疗药等)以治疗相应疾病。? 依病情可注入液体或放出脑脊液以调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。? 腰麻(蛛网膜下腔麻醉)以施行下腹部及下肢手术。?

　　适应症

　　后颅窝病变、颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者; 脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者; 穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者(结核); 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者;? 全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的。?

　　禁忌症

　　穿刺前准备 一次性使用腰穿包(注射器及针头各2个，腰椎穿刺针，洞巾，测压管、棉球、纱布、试管6个，试管架，镊子1个、一次性敷料)，消毒物品(Ⅰ型安尔碘、棉签、弯盘)，局部麻醉药物(2%利多卡因 5ml)，无菌手套。培养管，酒精灯，火柴。 对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧张情绪，取得合作，签署知情同意书; 嘱其排尿，询问药物过敏史; 必要时术前应用镇静剂。

　　操作步骤

　　在病房操作前评估环境是否适合，请家属暂离场; 体位：患者一般采取去枕侧卧位，背部应与检查床垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，腰背尽量向后弓起，使椎间隙张开以便于进针。 ?

　　操作步骤

　　消毒：严格无菌操作技术，局部皮肤常规消毒(3次 D=15cm)，术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾; 穿刺点：?在腰3～4椎间隙进行，穿刺点相当于髂后上嵴最高点的连线与正中线相连处。也可上一或下一椎间隙; 麻醉：2%利多卡因1-2ml 垂直缓慢进针直至棘韧带，边回吸边注药，回吸时注意有无回血，避免麻药注入血管内。

　　操作步骤

　　皮肤，皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜，蛛网膜，蛛网膜下腔

　　进针：针尖斜面向上沿腰椎间隙垂直进针，4～6cm，针头进入蛛网膜下腔。拔出针芯，斜面转向头部，可见脑脊液自动流出，暂插回针芯; 测压：嘱患者头部、肢体自然放松，接测压管，脑脊液的液面不再上升随着呼吸而上下波动，即所测得的压力值。正常颅压80-180mmH2O。

　　操作步骤

　　动力学检查： 压腹试验 测定穿刺针是否在蛛网膜下腔及是否有椎管梗阻，方法是用手掌或拳头压迫腹部10秒，可见脑脊液压力迅速上升，解除压迫后迅速下降，如穿刺针未在蛛网膜下腔内、引流不通畅或低位椎管阻塞，则压腹时压力不升或上升很慢。 压颈试验 指压法：压迫一侧颈静脉10秒。 脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1倍，解除压迫后，在20秒内迅速下降至原来水平，蛛网膜下腔无阻塞;脑脊液压力于压颈后不上升，蛛网膜下腔完全阻塞;脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞

　　操作步骤

　　留取标本：共3～5ml无菌试管中送检。常规、生化、细胞学等; 拔针：将穿刺针芯插入针体，然后一同拔出。在穿刺点盖无菌纱布，按压以防止出血，胶布固定; 术毕：嘱患者去枕平卧4～6小时，以免使脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外腔，引起颅内低压所致的腰穿后头痛。 观察：操作过程，注意观察病人生命体征，若病情变化，应立即停止操作;

　　操作步骤

　　穿刺针要直，针套与针芯型号匹配; 根据患者的个体情况，选择合适的穿刺针型号; 腰穿时患者采取的侧卧位姿势正确，进针方向微偏向头侧; 当穿刺针进入蛛网膜下腔后，拔针芯时缓慢，如遇颅内压太高，要迅速重新插回，以防脑脊液短时间大量流失。

　　注意事项

　　有时脑脊液因某些病变不能滴出(如蛋白含量过高或脑脊液压力过低)，可接注射器轻轻抽吸; 腰穿操作的全过程均应严格按照无菌操作程序进行，任何一个环节均可能是造成感染的主要原因。 避免将滑石粉、酒精、棉花纤维、皮肤消毒剂等注入鞘内，以免发生并发症。

　　注意事项

　　若穿刺失败而又连续多次穿刺，穿刺孔增多，可致脑脊液外漏，低颅压头痛，应注意避免。? 若穿刺针进针方向有误，要将针退至皮下再进针。 穿刺进针或撤出时，均应插入针芯，无针芯的穿刺针穿刺时可能把小的表皮栓子带到蛛网膜下腔;撤出时可能吸入一些神经根纤维，从而引起疼痛。 脑脊液血性：“三试管法”鉴别。 脑脊液送检时，脑脊液常规需选择较后的标本。

　　注意事项

　　头痛 体位性头痛。针尖斜面平行于人体长轴，以减少硬脊膜损伤，卧床休息及适当补液治疗减轻腰穿后头痛。 腰背部疼痛 脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集有关，症状可自行缓解。 创伤性穿刺 穿刺针误入板内静脉丛引发出血，血凝块紧压脊神经根或脊神经而出现神经系统症状;

　　并发症

　　干穿(未穿出脑脊液)??患者姿势不正确或穿刺针方向不合适 下肢刺激性神经痛??在穿刺期间患者出现沿一侧下肢放射性闪电样疼痛，穿刺针偏离正中线触及神经根，完全撤出穿刺针并重新矫正方向 硬膜外/下和蛛网膜下腔出血?通常是由于患者的凝血机制不正常导致。如出现其它原因不能解释的持续性头痛或迟发性头痛，应当考虑硬脑膜下血肿的可能性，最可能的原因是由于脊膜创伤引起长期低颅压，继而诱发硬脑膜下静脉出血。

　　并发症

　　压力高(>200mmH2O)： 颅内各种炎症感染性病变;非炎症性病变(脑肿瘤、脑脓肿未破、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内静脉窦血栓形成) 压力低(<70mmH2O)： 脑脊液循环受阻：脊髓压迫症、脊髓蛛网膜下腔粘连、硬膜下血肿;脑脊液流失过多：颅脑损伤后脑脊液漏、短期内多次放脑脊液、持续性脑室引流;脑脊液分泌减少。

　　临床意义

　　颜色 红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。? 黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、椎管梗阻;脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎;各种原因引起的重症黄疽; 乳白色：见于化脓性脑膜炎

　　临床意义

　　脑脊液常规 白细胞数明显增高(>200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎;中度增高(<200×106/L)：常见于结核性脑膜炎;正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等; 红细胞增多：出血性病变，穿刺损伤。

　　临床意义

　　脑脊液生化 葡萄糖(2.8-4.5mmol/L)增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病;降低：常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖; 蛋白(0.15-0.45g/L)增高：化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、多发性神经根炎，脊髓炎、脊髓肿瘤等梗阻性病变;

　　临床意义

　　氯化物 (120-132mmol/L) 增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症。? 减低：见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细菌性脑膜炎，尤其是结核性脑膜炎时最为明显。 病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等氯化物含量稍低或无显著变化。

　　临床意义

　　谢谢