第一章 泌尿系X线检查方法及其正常表现.ppt

　　第一章 泌尿系X线检查方法及其正常表现 第一节 平片检查

　　第二节 造影检查 静脉肾盂造影 (intravenons pyelography) 适应症 1.各种尿路疾病。 2.了解腹部肿块与泌尿系的关系。

　　准备工作 1.与KUB一样。 2.测定血尿素氮。 3.禁食禁水。 4.了解心肝、肾功能，防止碘潴留。 5.碘过敏试验。

　　(一)常规法IVP (二)双剂量IVP

　　注意事项 1.常规摄腹部加压和松压片。 2.常规成人注射造影剂20-40ml76%复方 泛影葡胺,儿童0.5-1ml/kg。 3.5-10mm和15-20mm摄双肾区片各一张。 4.必要时站位观察有无肾下垂。 5.若20min显影不满意,可延长摄片时间。 6.若卧位观察显影淡,采用立位观察,若 出现分层状阴影,提示肾积水。 7.若同时了解尿道情况,嘱病人排尿,摄 尿道的正双斜位。

　　逆行肾盂造影 适应症 1.不适合作IVP者,如心肝肾功能甚差。 2.静脉注射有碘过敏者。 3.IVP时,肾盏输尿管显影不满意者。

　　禁忌症 下尿路感染者。

　　检查方法 1.自尿道插入膀胱镜,通过膀胱镜插入导管, 经导管注入造影剂。 2.造影剂为15-20%的泛影葡胺或优维显,量: 8-10ml。 3.有肾积水者,酌情增加造影剂量或浓度。 4.疑有阴性结石或其它占位病变时,可采用 低密度造影剂(空气)。

　　膀胱造影 (一)静脉法(排泄法)膀胱造影 在IVP时膀胱充盈满意后摄 膀胱正，斜位片。 适应于 1.尿道狭窄程度重不宜作插管注射者。 2.同时要了解上泌尿道者。

　　(二)逆行法膀胱造影 1.单纯检查膀胱时用。 2.造影前将膀胱内尿液排空。 3.消毒尿道外口,插入导管进入膀胱。 4.透视下注入15-20%复方泛影葡胺溶 液150-300ml。 5.也可注射同等量的空气或双重造影。

　　尿道造影 (一)排泄法尿道造影 1.IVP后,膀胱充盈足够浓度的造影剂,接着行 此检查,其钡点为造影剂被尿液稀释,使后来 的尿道显影不够满意。

　　2.先行逆行法膀胱造影,后作排泄法尿道造影, 摄正,斜位片。

　　(二)逆行法尿道造影 1.利用普通导管插入前尿道。 2.利用带气囊的导管。 3.造影剂的浓度30%复方泛影葡胺。

　　第三节 泌尿系造影中的各种回流现象

　　第二章 泌尿系结石与钙化的鉴别诊断 一、结石分类 1.阳性结石 2.阴性结石 二、结石的检查方法 1.平片 2.IVP 3.逆行造影

　　三、结石与钙化的鉴别 1.肾结石应与肾结核肾肿瘤钙化相鉴别。

　　2.输尿管结石应与肠内容物及肠系膜淋 巴结钙化,动脉壁的钙化盆腔内静脉石 相鉴别。

　　3.膀胱结石需与子宫肌瘤的钙化,前列腺 结石或钙化盆腔静脉石.阴性结石需与 膀胱肿瘤、血块、气泡鉴别。

　　第三章 泌尿系的先天性疾病 肾缺如 (孤立肾)(renal agenesis) 由于一侧肾组织和输尿管芽不发育， 或仅有残缺的后肾组织所致单侧肾缺如常 伴同侧输尿管缺如。对侧肾脏可呈代偿性 肥大，可伴有旋转不良或异位。

　　[X线] 平片上一侧肾影缺如,对侧肾影相对增大。 IVP:一侧肾脏不显影,对侧的肾盂、输尿管增大。

　　融合肾(马蹄肾) (renal fusion) 融合肾：指两肾的联合，但每一肾各自具有 自已的收集系统和排泄系统。 马蹄肾: 是融合肾中最常见的一种, 指两肾 的上极或下极相融合，常见是下极 融合，融合的部分称峡部，由肾实 质或结缔组织构成。

　　[X线] 平片：两肾下极斜向内侧。 IVP： 两肾盂位置低，且靠近，旋转不良。 输尿管上段向外弯，中下段向内弯 曲。可伴有肾盂积水。

　　异位肾(renal ectopia) [病理] 1.胚胎时期受异常肾血管影响而不能到达 或超过正常位置，大多伴有肾旋转不良。 2.异位肾常位于腰部，髂骨、盆腔区域。 3.它的输尿管的长度能恰好其分到达肾的 位置，此点是与肾下垂的鉴别点。

　　[X线] KUB:正常肾区无肾影,在其他部位 有一软组织肿块,若异位于腹部,IVP可 作出诊断。

　　肾发育不全(renal hypoplasia) [病理] 1.胚胎发育中生肾组织或后肾管发育障碍及 血供不正常所致。 2.肾脏体积小，多为一侧性。 3.肾质发育差，肾盂一般可容小，也可正常。 4.有时肾盂为输尿管上端扩大的盲端所成。 5.肾盏数目可减少，输尿管也细小。 6.对侧肾脏代偿性肥大。

　　[X线] 平片:患侧肾脏明显小。 IVP: 肾区显影较淡,肾盂呈杵状盲端, 或肾盂肾盏细小。

　　肾盂输尿管重复畸形 (Pyelo-Ureteral duplication) [病理] 1.胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚 基所致。 2.按输尿管芽分叉的高低引起部分重复或全 部重复。 3.上部肾盂往往细小，发育不全，下肾盂较 大，常有两个大肾盏。 4.可有一条或两条输尿管通向膀胱，也可发 生异位开口。

　　[X线] 经IVP才能显示 1.重复肾盂:下肾盂类似正常肾盂,但肾盂 数目减少,位置偏低,上肾盂多呈萎缩变 小,或如囊状或肾积水。 2.分型

　　鉴别诊断 重复肾盂上方肾盂肾积水,不显 影时需与来自肾上极的肾胚胎瘤相鉴 别。

　　肾盂旋转不良(malrotation of kidney) [病理] 1.正常两肾门位置是直接朝内轻度偏前，两肾轴呈“八” 字形。 2.在胚胎发育过程中，肾轴不旋转或旋转不足或过度 或反方向旋转(胚胎时两肾门朝前的)，都称为旋 转不良。 3.常伴有异常的血管供应，并引起肾盂输尿管交接处 梗阻。 4.不旋转或旋转不足是三种旋转不良中最常见的。 5.肾盂旋转不良可以单独存在，也常可与融合肾并存。

　　[X线] 只有IVP才能显示 1.肾盂向前,肾盂横径变小且肾盏及杯 口均因重叠而不显示或仅部分见到。 2.输尿管的位置距脊柱较远。 3.可伴有肾盂积水。

　　鉴别诊断 主要与马蹄肾鉴别,后者位置较低， 为两侧性的旋转不良。质量好的IVP上 可见两侧肾下极肾质影相互连结,可借 助于B、CT、MRI鉴别。

　　先天性输尿管狭窄 (congenital ureteral stenosis) [病理] 1.原因不明，狭窄较局限，长约1-3cm,以肾 盂输尿管交界处多见。 2.狭窄段一般无炎症表现。 3.若狭窄发生在中下段可引起输尿管扩张扭曲， 肾盂积水。

　　[X线] IVP和逆行肾盂造影才能显示。 1.局部输尿管固定性的狭窄。

　　2.狭窄以上输尿管及肾盂、肾盏扩大积水。

　　输尿管囊肿(ureterocele) [病理] 1.输尿管下端在膀胱内的膨胀或囊肿样扩张。 2.囊肿为膀胱粘膜所覆盖，内层为输尿管粘 膜，间其有肌纤维和结缔组织。 3.囊肿呈园形，椭圆形或扁平状，直径可由 1cm直占满整个膀胱。 4.若输尿管阻塞则囊肿上段输尿管和肾盂可 扩大积水。 5.巨大囊肿可向尿道脱垂，阻塞膀胱颈。

　　[X线] IVP是显示囊肿的基本方法。 1.输尿管下端扩张,如眼镜蛇头样。 2.膀胱内有圆形透亮的充盈缺损边缘光整, 常伴有输尿管内的造影剂影,形成“光晕征”。

　　[鉴别诊断] 1.膀胱良性肿瘤:良性肿瘤的充盈缺损边 缘不及囊肿光滑和圆整,无光晕征。 2.膀胱癌:表现为不规则的充盈缺损,膀胱 壁僵硬。

　　原发性巨输尿管 (primary megaloureter) [病理] 1.是一种先天性的丧失蠕动，张力的输尿管，常 呈双侧性。 2.主要累及膀胱壁内段，呈持续狭窄，长约1- 2cm。 3.有时可呈广泛性狭窄输尿管变直及返流。 4.组织学显示输尿管下段不同程度肌性萎缩和 壁内纤维化。

　　[X线] 1.逆行造影显示较IVP为佳。 2.造影剂注入肾盂输尿管后立即摄片可 清楚显示狭窄段。 3.输尿管全程显影，排空延迟。 4.透视下可观察到蠕动波向下逐渐减弱。

　　膀胱外翻 (extrophy of urinary bladder) [病理] 1.是膀胱前壁及其前面的一部分下腹壁在 生长中缺失所致。 2.膀胱后壁向前翻出，输尿管口暴露在外， 可见尿液溢出。

　　[X线] 1.平片示耻骨联合分离，可达到10cm与患 儿骶骨宽度相等。 2.整个骨盆张开呈马蹄形。 3.常可行IVP检查，排除其他泌尿道畸形。

　　尿道重复畸形 除重复阴茎畸形有重复尿道外，也可以 一个阴茎有两条或两条以上的尿道，以男性 多见：分三型：第一型完全型：有两个尿道 内口及两个外口，两条尿道不相通。 第二型不完型：仅一个内口，一般副尿 道位于正尿道的背侧，两者可相通，或不相 通。 第三型：在后尿道腹侧有一副尿道，开 口于直肠或会阴部，与尿道直肠瘘或尿道会 阴瘘相似。

　　第四章 泌尿系感染性病变 肾盂肾炎(pyelonephritis) [病理] 1.急性期:肾盂肾盏粘膜水肿,上覆假膜。 2.慢性期:肾盂肾盏疤痕收缩变形,变细 延长,或变平变宽,肾实质纤维化后轮 廓缩小,变硬。

　　[X线] 1.急性期:不需行X线检查或X线检查正常。 2.慢性期肾功能减退时,肾盂肾盏影延迟,较 淡,肾轮廓缩小。 3.肾盂肾盏变钝而平,有扩大积水现象.肾盏 颈有牵拉扭曲及伸长。 4.有时肾盂变形,有时病变可以以单侧为明显。

　　[鉴别诊断] 1.先天性肾发育不全。 2.肾血管性狭窄引起的肾萎缩。

　　泌尿系结核(Tuberculosis) [病理] 1.继发感染.最多为血行感染。 2.早期病变位于乳头部或髓质锥体的深部。 3.主要病理:溃疡空洞型或干酪空洞性TB。 4.乳头部的结核结节或结核性肉芽肿发生 干酪坏死后坏死物经肾盏排出,形成空洞。

　　5.空洞型肾TB随尿液累及肾盏肾盂输尿管,膀胱。 6.当空洞开口部或肾盏颈部狭窄闭塞与肾盂不通 时,空洞内的干酪坏死物可发生钙化,整个肾脏 可发生钙化,称为肾自截。

　　7.输尿管粘膜下层产生干酪坏死及溃疡致输尿 管边缘不规则,管壁增厚及僵直,最后发生纤 维化,闭塞以上干酪物质积聚,整个发生钙化。 8.膀胱的结核最开始发生在病侧输尿管开口处, 后发展到另一侧开口,尿液逆流,引起对侧肾 脏发病,晚期膀胱纤维化,挛缩。

　　[X线] 一、平片 肾轮廓的改变伴钙化或输尿管的钙化。 二、IVP 1.早期无肾盏破坏时，显影正常。 2.当肾盏破坏时，肾盏穹隆部边缘模糊不规则。 3.病变发展，可出现局限脓腔并与肾盏相通， 边缘呈虫噬样，肾盏积水。

　　4.病变累及肾盏数目增加时，肾功能明 显减退,显影较淡。 5.最后病变累及整个肾脏，肾功能丧失， IVP不显影。 6.输尿管不规则，呈串珠状，边缘呈虫 咬样，壁僵硬或闭塞。 7.晚期膀胱结核，膀胱容缩小，变形， 挛缩。

　　第五章 泌尿系肿瘤性病变 第一节 肾肿瘤 肾腺癌 [病理] 1.肾实质内肿块，内可广泛坏死、囊变、 也可钙化。 2.肿瘤可发生外浸或转移。

　　[X线] 一、平片：肾轮廓局限性或广泛性增大， 不规则，可见斑点状，不规 则钙化。

　　二、尿路造影 (1)一个或多个肾盏颈部受压，伸长 边缘不规则，或完全破坏消失。 (2)广泛的肿瘤，有时肾盂肾盏无明 显异常或仅见肾盏颈部伸长扭曲。 (3)多数肾盏受压变形呈“蜘蛛腿样”。 (4)肿瘤可侵犯肾盂、肾大盏，形成 充盈缺损。

　　肾盂癌 [病理] 1.肿瘤呈乳头状,少数呈蕈伞状,可单发或多发。 2.病变自肾盏或肾盂开始,沿输尿管向下播散。 3.继发肾盂积水。 4.累及静脉及淋巴发生转移。

　　[X线] 造影检查才能显示 1.肾盂肾盏内不规则充盈缺损。 2.肿瘤沿输尿管向下种植时可见不同程度 积水,并见充盈缺损。 3.肿瘤侵犯肾实质时,所见与肾肿瘤相似, 但无肾外形增大。 4.当肿瘤位于肾盏漏斗部且较小时,需IVP 和逆行同时进行才能完整显示。

　　[鉴别诊断] 1.良性肾盂乳头状瘤仅后者一般较小,其它 无明显区别。 2.血块及阴性结石二者均表现为腔内充缺, 但在变换体位或复查时,缺损可以移位, 变形或消失。

　　第二节 输尿管肿瘤 输尿管平滑肌瘤 少见,来源于中胚叶,可单发或多发,位于 粘膜下层及肌层。 [X线]采用大剂量静脉造影显示 1.肿瘤与管腔垂直,显示象“刷子”状充盈缺损 边缘多光滑,或呈波浪状。 2.类似静脉曲张样充盈缺损伴有或不伴肾积水。

　　第三节 膀胱瘤 [病理] 1.以移行细胞癌最常见,其次为鳞状细胞癌, 腺癌少见。 2.绝大多数位于膀胱三角区及其周围包括两 侧壁。 3.肿瘤分期。 4.膀胱癌种植现象。

　　[X线] 1.不规则充盈缺损。 2.膀胱壁的增厚,僵直和不规则。

　　第六章 肾脏囊性病变 单纯性肾囊肿(simple renal cyst) [病理] 1.囊肿之间的组织是正常的。 2.当囊肿长大时,由于压力大,可破坏肾实质。 3.囊内壁为纤维组织,壁厚约1-2 mm ,壁可 发生钙化。 4.囊内有液体,内含蛋白质,盐类等,无细菌。

　　[X线] 一、平片：肾影增大、 二、IVP 1.当囊肿小时，肾盂肾盏显示正常。 2.当囊肿较大时，局部肾盏受压变形，肾盏 颈部伸长变窄，但肾小盏未端正常。 3.当囊肿变大时，肾盂肾盏可变成半月形， 变平，伸长，移位甚至可消失。 4.当囊肿位于肾脏上(下)极时，可产生肾 横轴旋转或肾盂肾盏是聚集状。

　　[鉴别诊断] 肾腺癌：也可见到软组织肿块，肾盂肾盏 的改变主要是破坏而少数为压迫表现，肾 盏边缘多伴有破坏，CT B MRI可以鉴别。

　　肾盏憩室 (calgceal diverticulum) [病理] 1.肾盏颈 部的肌肉功能紊乱，发生痉挛，然 后因缺血而纤维化， 发生狭窄阻塞，远端 部分的肾盏扩大并分离成为憩室。 2.狭窄段为憩室与原来肾盏之间相通的细管。 3.憩室一般较大，大者直径约为2-3cm。 4.若无细管相通，可称为异位肾盏。

　　[X线] 在IVP上显影 1.憩室呈囊状充盈造影剂。 2.少数病例可显示憩室与肾盏相通的细管。 3.多数病例肾盂肾盏显示完整,无明显压迹。

　　[鉴别诊断] 肾盂源性囊肿：在延迟摄片上密度往往 不增高，且常在局部肾盏边缘造成压迹。

　　海绵肾(sponge kidney) [病理] 1.锥体收集小管扩大，并可形成无数小囊 及囊样结构。 2.囊的大小约(直径) 1-6mm。 3.切面上锥体呈多孔状或海绵状。 4.囊肿壁为扁平管状柱状上皮，在小囊肿 及扩大的肾小管内常见结石形成。

　　[X线] 一、平片：双侧或单侧肾区见多发细小弧形小 结石，肾轮廓大小可正常或稍大。 二、IVP：证实细小结石位于肾盏以外肾盏周围 造影剂潴留在扩大的肾小管，乳头管 小囊肿内，也可较淡的显示，呈念珠 状或条索状或火焰状，烛光样。

　　[鉴别诊断] 1.肾盏憩室 2.肾盂源囊肿 3.肾结核 4.肾窦返流

　　第七章 肾脏后天性位置异常 肾下垂(ptosis of kidney) [概念] 指肾的位置由卧位变换到立位 时可下降两个椎体以上的距离可伴 肾横轴的旋转,基本病理改变与慢性 肾盂肾炎相似。

　　鉴别诊断 1.先天性游走肾：其输尿管特别长，肾 脏的活动范围不受限制。 2.异位肾盆腔内输尿管特别短，肾脏的 血管来自于髂动脉。

　　肾脏外的肿块引起坚肾脏位置的改变。