骨关节炎治疗的研究进展.ppt

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　　标题： 骨关节炎治疗的研究进展

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　　标题： 骨关节炎( osteoarthritis OA)

　　正文： 以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变 全球大约1.9亿人患有OA 65岁以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA 我国OA患者至少在5千万以上

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　　标题： 骨关节炎

　　正文： 严重影响生活质量 带来严重的社会问题和巨大的经济负担 通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝、髋、脊柱和手关节 手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP则较少发生

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　　OA的好发关节

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　　标题： 骨关节炎发病机制

　　正文： 软骨破坏 滑膜炎症 软骨下骨重塑

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　　骨关节炎

　　软骨降解

　　软骨合成

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　　标题： 细胞因子与OA

　　正文： 合成作用 调节作用 分解作用 IGF-1 IL-6 IL-1 TGF- β IL-10 TNF-α BMPs IL-13 IL-17 IL-4 IL-18

　　基质合成 基质降解

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　　标题： IL-1

　　正文： 以IL- 1α和IL-1β两种亚型形式存在 IL-1 β参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液 OA患者滑液中可检测出IL-1β OA的炎症主要是由于细胞因子- IL-1β引起

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　　标题： IL-1诱导软骨降解的作用机制

　　正文： 诱导MMP及其它的蛋白酶的激活 诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的NO 诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物(uPA) 抑制软骨组织成分合成 正反馈激发炎症反应

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　　标题： 骨关节炎的病理变化

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　　标题： 骨关节炎发病机制示意图

　　软骨基质溶解

　　颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞

　　滑膜的炎症和渗出

　　炎症因子(IL-1和TNF-a)等

　　抑制II型胶原和蛋白聚糖合成

　　新合成的基质异常

　　蛋白聚糖降解

　　新合成的软骨被降解和破坏

　　软骨受损、软骨细胞代谢异常

　　创伤、代谢、遗传等多种因素

　　软骨破坏、骨质裸露、骨关节炎晚期改变

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　　骨关节炎

　　关节软骨丢失和软 骨细胞代谢的变化

　　骨的再塑形增加 和 成骨细胞表型的变化

　　软骨下骨

　　基质降解断裂

　　纤维化

　　软骨被腐蚀

　　基质降解

　　Modified from Clinical Symposia, 1996

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　　标题： 临床表现

　　正文： 1、起病隐匿，病程进展缓慢 2、多发于40岁以后，女性多于男性 3、常累及的部位是远端指 间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。

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　　骨关节炎

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　　标题： 症 状

　　正文： 1、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。 2、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限，一般不超过30分钟。

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　　标题： 体 征

　　正文： 1、压痛： 受累的关节局部可以有压痛，被动活动关节亦可引起疼痛。 2、关节活动弹响或摩擦音：常发生于膝关节，可能是由于软骨受损和关节面粗糙所致。 3、关节肿胀：可能是由于局部的骨性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀严重时可以引起关节畸形，半脱位等。

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　　标题： 常见的不同部位的骨关节炎

　　正文： 1、膝关节骨性关节炎 2、手关节骨性关节炎 3、髋关节骨性关节炎 4、足关节骨性关节炎 5、脊柱关节炎

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　　标题： 特殊类型的骨关节炎

　　正文： 1、原发性全身性骨性关节炎 (primary generalized osteoarthritis) 2、侵蚀性炎症性骨性关节炎 (erosive inflammatory osteoarthritis) 3、弥漫性特发性骨质增生症 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)

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　　标题： 辅助检查

　　正文： 1、常规检查 2、关节液检查 3、X线检查： ①主要特点为非对称性关节间隙狭窄 ②软骨下关节面硬化和变形 ③关节边缘骨赘形成及游离骨赘(关节鼠) ④软骨下囊性变，其边缘分界清楚; ⑤髋关节变形和关节半脱位。 4、CT及MRI

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　　标题： 各部骨关节炎的病变

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　　标题： Normal hand

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　　标题： 4R21: Osteoarthritis: hand (radiograph)

　　Osteoarthritis: hand

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　　标题： 4R22: Osteoarthritis: Heberden's node (radiographs)

　　Osteoarthritis: Heberden's node

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　　标题： 4R23: Erosive osteoarthritis: hand (radiograph)

　　Erosive osteoarthritis: hand

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　　标题： Erosive osteoarthritis: hands (radiograph)

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　　标题： Normal knee (radiograph, anteroposterior)

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　　标题： Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

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　　骨关节炎

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　　标题： Normal pelvis (radiograph, anteroposterior)

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　　标题： 4R24: Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph)

　　Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph)

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　　标题： 4R1.1: Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph)

　　Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph)

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　　标题： Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine

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　　标题： 膝骨关节炎的分类标准(1995ACR)

　　正文： 1、临床标准：①前月大多数时间有膝痛 ②有骨磨擦感 ③晨僵<30min ④年龄>38岁 ⑤有骨性膨大 满足①+②+③+④或①+②+⑤ 或①+④+⑤可诊断

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　　标题： 2、临床+实验室+X线标准:  ①前月大多数时间有膝痛 ②骨赘形成 ③关节液检查 ④年龄>40岁 ⑤晨僵<30min ⑥有骨磨擦感 满足①+②或①+③+⑤+⑥ 或①+④+⑤+⑥可诊断

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　　标题： 手骨关节炎的分类标准

　　正文： 1、大多数时间有手痛、发酸、发僵 2、10个指定的指间关节中有硬性膨大的 ≥2个 3、掌指关节肿胀≤2个 4、远指关节硬性组织肥大>1个 5、10个指定的指间关节中有畸形≥ 1个 ●10个指定的指间关节是双侧第2、3远指和近指及第一腕掌关节 满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊

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　　标题： 髋骨关节炎的分类标准(1995ACR)

　　正文： 1、临床标准：①大多数日髋痛 ②髋内旋<15o ③ESR<45mm/h ④髋屈曲<115o ⑤髋内旋>15o ⑥晨僵<60min ⑦年龄>50岁 ⑧内旋时疼痛 满足①+②+③或①+②+④ 或①+⑤+⑥+⑦+⑧可诊断

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　　正文： 2、临床+实验室+X线: ①大多数日有髋痛 ② ESR<45mm/h ③ X线骨赘形成 ④ X线髋关节间隙狭窄 满足①+②+③或①+②+④ 或①+③+④可诊断

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　　标题：  类风湿关节炎 骨关节炎 发病年龄 30-50岁 多为50岁左右 诱发因素 感染、自身免疫、 内分泌 创伤、肥胖、衰老 遗传和环境因素 代谢障碍和遗传因素起病 缓慢、偶有急性发作 缓慢 皮下结节 常见类风湿结节 Hebebrden, Bouchard结节 受累关节 以近指、掌指、 以远指关节、膝、  腕等小关节为主 髋和颈、腰椎为主晨僵 大于1小时 很少超过30分钟类风湿因子 阳性 阴性 X线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄 骨赘形成，关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变 软骨下骨质硬化

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　　标题： OA治疗原则-ELUAR2003

　　正文： 理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合 根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案 非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械 对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期服用 外用NSAID和辣椒碱有效、安全

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　　正文： 对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险因素者，用选择性COX-2抑制剂 包括选择性COX-2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐受时，选用麻醉性镇痛药 SYSADOA(氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因)有镇痛、结构改善作用 关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素 持续顽固性疼痛，残废者-关节置换

　　标题： OA治疗原则-ELUAR2003

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　　标题： 骨关节炎的治疗

　　正文： 非药物治疗 患者教育 社会心理治疗 物理/职业治疗 减重 锻炼

　　药物治疗 止痛剂 NSAIDs 局部外用药 关节内糖皮质激素 关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作用药-SYSADOA

　　手术 关节镜灌洗和去除软骨碎片 截骨术 关节置换

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　　标题： 非药物治疗

　　正文： 患者教育 制定自身治疗计划 社会支持 减重 有氧锻炼计划 物理/职业治疗 活动度联系 肌力强化练习 行走辅助器械 支具 关节保护和能量储存 日常活动的辅助设施

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　　标题： 药物治疗

　　正文： 口服 对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂 改善病情药物及软骨保护剂 关节内注射 糖皮质激素 透明质酸 局部外用药

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　　标题： 局部用药

　　正文： (1)关节腔内注射透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨的生理屏障作用;抑制炎症过程、减少关节腔内的渗出、缓解关节疼痛。 常用施沛特：2ml每周一次, 5次为一个疗程; 欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。 (2)糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身应用。

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　　标题： 全身用药

　　正文： (1)对乙酰氨基酚 公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时间。 (2)非甾体类抗炎药(NSAIDs) 常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。 COX-2抑制剂包括 瑞力芬、 莫比可和西乐葆等。

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　　标题： 改善关节症状的OA慢作用药

　　副标题： SYSADOA 结构改善和抗炎作用

　　Symptomatic slow acting drugs for OA

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　　正文： 氨基葡聚糖 -(维固力 、葡立 ) 硫酸软骨素 透明质酸-玻璃酸钠(欣维可) 双醋瑞因-安必丁 多西环素及S-腺苷蛋氨酸

　　SYSADOA

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　　标题： 外科治疗

　　正文： 关节镜灌洗和去除软骨碎片 截骨术 关节置换

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　　标题： OA治疗新进展

　　正文： 靶治疗 基因治疗 软骨移植

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