泌尿系统的影像诊断.ppt

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　　泌尿系统的影像诊断

　　xx中医药大学第一临床医学院医学影像学教研室

　　泌尿系统的影像检查方法

　　普通X线检查(KUB) 造影检查(IVP,RP,膀胱及尿道造影) 超声检查 CT检查磁共振检查

　　普通X线检查

　　腹部平片： 1.摄片前应清洁肠道，以免粪便和气体干扰; 2. 可见肾轮廓、大小、形态和位置;阳性结石、钙化等。 3. 结石首选检查方法。

　　正常腹平片

　　造影检查

　　排泄性尿路造影：亦称静脉肾盂造影(IVP) 经静脉注入对比剂，由尿路排出显影。步骤：1)检查前准备(肠道清洁); 2)腹部平片; 3)下腹加压，静脉内注射对比剂，5～7分钟、15分钟摄取双肾区片，30分钟解除压迫带并摄取全腹片，观察输尿管及膀胱显影，疑有积水者1～2小时后再次摄片观察。

　　静脉肾盂造影(IVP)

　　优点：1.显示尿路形态，用于检出造成尿路形态改变的病变如肾结核、肾肿瘤、发育异常等; 2.对阴性结石的检出有一定帮助; 3.大致了解双肾排泄功能。缺点：小的阳性结石可被对比剂掩盖。

　　逆行性尿路造影 1. 膀胱镜下逆行插管，注入造影剂，使尿路显影。 2.适用于肾功能不良者;排泄性尿路造影显影不佳者。

　　逆行性肾盂造影：经膀胱镜将导管插入输尿管内，直接注入造影剂，使肾盂、肾盏显影。逆行性膀胱造影：将造影剂经尿管直接注入膀胱内，可显示膀胱的形态及充盈情况。逆行性尿道造影：将导管插入前尿道或将注射器直接抵住尿道口，注入造影剂;或在膀胱造影后撤出导管，在病人排尿时摄影。

　　逆行性肾盂造影

　　膀胱造影

　　尿道造影

　　腹主动脉造影、选择性肾动脉造影经皮作股动脉穿刺，置导管于腹主动脉内肾动脉开口上方;或将导管直接插入一侧肾动脉作选择性肾动脉造影。适应症：主要用于检查肾血管病变，是诊断肾动脉病变(肾动脉狭窄、肾动脉瘤等)的金标准;对肾肿瘤的诊断有一定作用。

　　血管造影检查

　　腹主动脉DSA成像

　　选择性肾动脉造影(DSA)

　　超声检查优点：能够发现和诊断大多数泌尿系统病变，对结石的检出率很高。缺点：对诊断较小病变(小结石或小肿瘤等)、不伴有梗阻的输尿管病变困难，不易显示泌尿系统畸形的全貌。

　　CT检查

　　平扫、增强、肾血管CTA、CT尿路造影(CTU) 平扫：肾与输尿管无需特殊准备，膀胱应在充盈状态下检查。增强：静脉团注造影剂60~100ml后再行扫描。 CT尿路造影(CTU)：静脉团注对比剂后30分钟行全尿路扫描，图像重建。用于整体观察全尿路，显示突向腔内的病变。

　　优点：显示泌尿系统病变的形态、密度、位置、数量、范围，病变和临近结构的关系，有助于鉴别诊断(定性); 对尿路结石检出最敏感。

　　MRI检查

　　平扫、增强、MRA、磁共振尿路造影(MRU) 平扫:常规用SE序列，作横断面T1WI、T2WI检查。增强:静脉团注Gd-DTPA作为对比剂。 MRU：属于无创性检查，不用对比剂，采用T2WI加权成像，富含游离水的尿液呈高信号。主要用于检查尿路梗阻性病变。 MRI是泌尿系统CT和超声检查的重要补充方法，有助于病变的定性诊断。

　　MRI增强检查

　　MRA

　　MRU

　　泌尿系统的正常X线表现

　　肾脏 1.位于腹膜后脊柱两侧，密度均匀，略高于肾周脂肪密度。 2.外形呈扁豆形，外缘光滑，内缘中部稍凹，为肾门所在。 3.上极位于第12胸椎上缘水平，下极在第2 腰椎的下缘水平(T12～L2)，右肾低于左肾约1～2cm。 4.长度12～13cm(约为相邻三个腰椎体包括椎间隙高度之和)，宽5～6cm(约为长度的二分之一)，正常移动范围不超过3cm。

　　肾脏

　　肾脏的正面观

　　泌尿系统的正常X线表现

　　肾脏 5.肾脏纵剖面见皮质和髓质，髓质尖端指向肾门。每个锥体突出1～4个乳头与肾小盏相连，2-3个肾小盏汇成1个肾大盏，2-4个肾大盏汇成肾孟。 6.肾盂呈边缘光整的喇叭状，尖端与输尿管相连接，在交界处逐渐狭小，呈漏斗形; 7.肾小盏末端在切线位呈杯口样凹陷，正面为圆形喇叭口状，边缘清楚锐利; 8.肾盂与肾盏的形状、数目变异很大。

　　泌尿系统的正常X线表现

　　输尿管 1.输尿管造影充盈后，显示为光滑的长管状影，长约25～30cm，宽约0.3～0.7cm。 2.分段：腹段：与肾盂相连，向下走行于腹膜后间隙，脊柱两侧，在骶髂关节内侧越骨盆; 盆段：略向外行，再向内行入膀胱; 壁内段：由外上向内下穿越膀胱壁，进入膀胱三角区。

　　3.三个生理狭窄：与肾盂相连处; 越过骨盆处(与髂总动脉交叉处); 膀胱入口处

　　正常输尿管

　　泌尿系统的正常X线表现

　　膀胱 1.充盈饱满时呈边缘整齐光滑的横置卵圆形或圆形、密度均匀;充盈未满时上缘则呈凹陷扁狭的形状。 2.男性可见前列腺压迹，女性可见子宫压迹。尿道宽窄不等的细管状影，边缘光滑。

　　泌尿系统病变基本X线表现

　　1、密度的改变：提示尿路结石或钙化; 肾结石、输尿管结石、膀胱结石钙化的位置、形态有助于病变的诊断：肾癌钙化呈散在的点状，肾结核钙化呈点状或全肾钙化，肾囊肿钙化呈弧线状 2、数目、大小、轮廓和位置的改变 3、破坏性改变：结核或肿瘤

　　泌尿系统病变基本X线表现

　　4、充盈缺损：肿瘤、阴性结石或血块 5、压迫移位：肿瘤或囊肿 6、梗阻性改变：肾积水、输尿管扩张 7、排泄功能的改变：显影延迟或不显影 8、血管异常：狭窄，肿瘤

　　泌尿系常见疾病的X 线诊断

　　泌尿系结石泌尿系结核肾囊肿肾、膀胱肿瘤肾血管病变

　　泌尿系结石

　　1.最常见的泌尿系统病变。包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。90%以上为阳性结石。 2.在平片上可以显影的结石称阳性结石。平片是检查泌尿系结石的首选而有效的方法。

　　泌尿系结石

　　肾结石 1.主要症状为肾绞痛，并向会阴部放射，痛时出现血尿。 2.阳性结石在X 线平片上显示为肾盂肾盏区高密度影，侧位与脊柱重叠; 3.大小形状各异，特征性的是在肾盏肾盂内铸形而成为珊瑚状或鹿角状，称为铸形结石; 4.阴性结石平片不能显示，造影检查时可见低密度充盈缺损影; 5.阳性结石须与胆囊结石、钙化淋巴结、肠内粪石等相区别，阴性结石要与肿瘤和血块鉴别。

　　双肾铸型结石

　　左肾结石

　　泌尿系结石

　　输尿管结石 1.多来自肾脏，一般较小; 2.平片示结石呈椭圆形或枣核形高密度影，其长轴与输尿管走向一致，易见于3个狭窄处; 3.造影检查时见造影剂中止在结石处，其上方尿路扩张; 4.逆行肾盂造影时，则见导管于结石处受阻。

　　右输尿管结石

　　泌尿系结石

　　膀胱结石 1.大多单发，亦可多发，常横置于耻骨联合上方，居盆腔中线部位; 2.阳性结石在平片上常呈圆形或卵圆形，边缘可光滑或毛糙，密度可均匀或不均匀，可呈层状;小者仅数毫米、大者可达10cm以上。 3.阴性结石需借助膀胱造影发现，表现为充盈缺损影。 4.结石可随体位而改变位置，总是在膀胱最低处。

　　膀胱结石

　　鉴别：盆腔静脉石

　　CT：微小肾结石(KUB阴性结石)

　　CT曲面重建，左输尿管下段结石

　　CT：双侧输尿管结石

　　三维重建兰色：积水白色：结石

　　泌尿系结核

　　1.泌尿系结核常为继发，原发灶多在肺内，结核主要侵犯肾脏，然后蔓延至输尿管和膀胱，多为单侧; 2.结核杆菌随血流到达肾皮质后，形成很多的小结核灶; 3.大部分病灶能自行钙化愈合; 4.部分未愈合的可发展扩大，逐渐侵及肾乳头，形成溃疡，并进而累及肾盏，然后波及肾盂、输尿管和膀胱。

　　泌尿系结核

　　5.肾结核常可使肾功能减退，以致静脉肾盂造影时显影延迟; 6.它可破坏肾盏、肾盂而使其轮廓不规则或扩张变形; 7.侵及输尿管，可使其粘膜发生渍疡，以致管腔宽窄不均; 8.膀胱受累后，出现粘膜溃疡，久之因纤维组织增生而挛缩。

　　泌尿系结核的X线表现

　　平片 1.结核灶未钙化前，多无异常改变; 2.肾结核病灶钙化时，则可在肾区见到花朵状较为模糊的钙化阴影; 3.一侧肾完全钙化，肾功能完全丧失，称肾自截。

　　肾结核病灶钙化

　　泌尿系结核的X线表现

　　造影 1.肾功能障碍：显影时间延迟。 2.肾实质和肾小盏破坏：肾小盏末端失去正常杯口外形，边缘模糊不整齐，呈鼠咬状破坏，进一步可形成溃疡空洞。 3. 肾盂积水：由于尿路阻塞，肾盏、肾孟均可扩张成为不规则的囊腔。 4.肾脏不显影。 5.输尿管狭窄：由于管壁呈不规则的狭窄与扩张，形似串珠状。 6.膀胱改变：膀胱挛缩变小，轮廓不整齐。

　　溃疡空洞

　　溃疡空洞肾小盏破坏输尿管狭窄

　　溃疡空洞肾盂狭窄输尿管串珠样狭窄与扩张

　　肾结核

　　右肾无功能左肾积水

　　右肾自截

　　肾输尿管膀胱结核

　　肾结核的CT表现

　　1.早期：肾外形变化不明显，肾实质内见单发或多发略低密度结节，边缘模糊，呈“虫咬状”，增强扫描无明显强化，边界变清晰。 2.进展期：肾外形增大或缩小，实质内见多发囊状低密度影，围绕肾孟排列，呈“花瓣”样;相临肾实质变薄，肾盂肾盏扩张积水;病灶边缘见不规则钙化;增强扫描病灶内无明显强化，边缘呈轻到中度的强化。 3.晚期：肾外形明显缩小，肾实质明显萎缩，广泛钙化，即“肾自截”。

　　MR:T1WI呈低信号,T2WI呈高信号。

　　肾囊肿

　　多囊肾：双肾肿大，弥漫分布无数囊性病灶，部分钙化

　　肾癌

　　1.常见于40岁以上的男性，多为单侧。 2.主要症状：无痛性血尿，腹部肿块。

　　肾癌的X线表现

　　平片 1. 可见肾轮廓局限性增大膨出，呈分叶状。 2.巨大者可推移邻近器官，少数肿瘤中可见到不规则钙化斑片影。

　　肾癌的X线表现

　　造影 1.肾盏受压被拉长变细，相互分离，呈蜘蛛足状; 2.肾盂亦可受压变形，出现弧形压迹。 3.肿瘤直接侵入肾孟或肾盏，可产生不规则的充盈缺损影; 4.如肾盏因肿瘤压迫侵蚀破坏以致完全阻塞时，则该部肾盏不能为造影剂充填而显示缺如。

　　肾癌肾盏受压变形

　　肾癌的CT表现

　　1.平扫可见密度略低于或等于肾实质肿物，有时为略高密度。肿瘤内部坏死为低密度区，钙化或出血为高密度区。 2.增强扫描时可见异常血管和肿瘤不均匀强化。