第二十一章 呼吸系统疾病的临床用药.ppt

　　第二十一章呼吸系统疾病的临床用药xx人民医院xxx

　　咳 痰 喘 呼吸衰竭 咳、痰、喘是呼吸系统常见的三大症状， 三者同时存在又相互影响

　　呼吸系统疾病的常见症状

　　第一节 平喘药

　　是用于缓解或消除支气管哮喘和其他呼吸系统疾患所致的喘息症状的药物。

　　哮喘发病 机制示意图

　　炎症细胞、 炎症介质、细胞因子 的相互作用

　　遗传因素

　　环境因素

　　神经调节 失衡以及气道平滑 肌功能异常

　　气道炎症

　　气道高反应性

　　支气管哮喘

　　平滑肌痉挛

　　肾上腺素受体激动药：

　　茶碱类

　　抗胆碱药：

　　肾上腺皮质激素

　　肥大细胞膜稳定药

　　炎症介质抑制剂

　　气道扩张药

　　抗炎药

　　β2受体激动药

　　M受体阻断药

　　一、气道扩张药(一)β受体激动药

　　非选择性β受体激动药

　　选择性β2受体激动药

　　异丙肾上腺素 肾上腺素 麻黄碱

　　沙丁胺醇 特布他林 克仑特罗 福摩特罗 沙美特罗 丙卡特罗

　　长效

　　----口服

　　β2受体激动药作用

　　β2受体激动激动时产生的效应为： 支气管平滑肌松弛; 抑制肥大细胞、中性粒细胞等炎症介质与过敏介质; 降低血管内皮通透性，减轻气道粘膜水肿; 促进粘液分泌和纤毛活动，从而增强气道清除功能。

　　β2受体激动药机制

　　与β2受体结合后，受体构型改变，使兴奋性G蛋白激活以及活化气道靶细胞膜上的腺苷酸环化酶，催化细胞内ATP转化为cAMP，细胞内cAMP，细胞内cAMP水平增加，激活cAMP依赖蛋白激酶A，引起细胞特殊的磷酸化反应，而产生药理效应。

　　(二)茶碱类

　　1.松弛气道平滑肌作用 ①抑制磷酸二酯酶(PDE) ②增加内源性儿茶酚胺的释放 ③阻断腺苷受体 ④干扰气道平滑肌的钙离子转运 2.呼吸兴奋作用 增强膈肌收缩力 3.强心作用：松弛胆道平滑肌，缓解胆道痉挛

　　(二)茶碱类

　　口服氨茶碱多索茶碱控(缓)释茶碱 静脉氨茶碱多索茶碱

　　安全范围小

　　不良反应与防治： 血药浓度超过治疗水平(> 20 mg/L)，易发生不良反应 胃肠道：恶心、呕吐 心血管：心悸，心律失常，惊厥，血压下降;重者心跳停止;心梗，休克;儿童慎用

　　(三)抗胆碱药

　　代表药 异丙托溴铵 作用机制 阻断M受体，抑制平滑肌收缩 药理作用 舒张支气管平滑肌 (对M受体无选择性，但对气道平滑肌有一定选择性) 临床应用 防治哮喘、慢性支气管炎和肺气肿

　　二、抗炎性平喘药(一)糖皮质激素(GCs)

　　在哮喘治疗中的地位 是平喘药中的王牌? 只能用于重症哮喘或其他药物不能控制的哮喘病例?

　　GCs药理作用与机制

　　抗炎：减轻炎症反应，降低血管通透性;抑制炎症所致的黏液分泌和黏稠化;干扰花生四烯酸代谢，抑制PGs、LTs和PAF等因子的产生 抗过敏：抑制过敏介质的释放。 增加细胞内cAMP的含量，增强机体对儿茶酚胺的反应性。

　　常用的糖皮质激素

　　吸入 布地奈德(budesonide) 氟替卡松(fluticasone) 气雾吸入，直接作用于气道，抗喘作用，起效慢， 不能缓解急性症状，长期使用可导致口腔霉菌感染 口服 泼尼松、泼尼松龙 静脉 琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松龙

　　(二)抗过敏平喘药

　　色甘酸钠 奈多罗米 酮替芬 肥大细胞膜稳定药 预防过敏性支气管哮喘

　　预防性治疗，对已发作者无效 预防过敏性鼻炎的发作 溃疡性结肠炎 其他胃肠道过敏性疾病 预防食物过敏

　　临床应用及评价

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　　(三)其他抗炎药物

　　白三烯受体拮抗药 扎鲁司特、孟鲁司特 组胺受体阻断药 阿司咪唑、氯雷他定

　　(Gp:) 过敏 反应

　　(Gp:) 过敏 介质

　　(Gp:) 支气管收缩

　　(Gp:) 毛细血管扩张

　　(Gp:) Ach

　　(Gp:) M胆碱受体

　　(Gp:) cGMP

　　(Gp:) (-)

　　(Gp:) (LT、组胺、 5-HT)

　　(Gp:) ATP

　　(Gp:) cAMP

　　(Gp:) 5’AMP

　　(Gp:) (-)

　　(Gp:) (-)

　　(Gp:) (-)

　　(Gp:) 腺苷酸 环化酶

　　(Gp:) 磷 酸 二酯酶

　　(Gp:) ?受体

　　(Gp:) A，NA

　　(Gp:) 抗胆碱药

　　(Gp:) (-)

　　(Gp:) 皮质激素

　　(Gp:) 茶碱类

　　(Gp:) 喘

　　(Gp:) AD受体激动药

　　(Gp:) 抗过敏药

　　(Gp:) 抗原

　　(Gp:) 迷走神经兴奋

　　平喘药作用机制示意图

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　　目标检测

　　1、目前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物是：

　　A 色苷酸钠 B 酮替酚 C 糖皮质激素 D 扎鲁司特

　　√

　　2、必要时应监测血药浓度的支气管哮喘治疗药物是

　　A 沙丁胺醇 B 茶碱 C 异丙托溴铵 D 色甘酸钠

　　√

　　3、哮喘首选的对症治疗药是：

　　A β2受体激动剂; B 茶碱类; C 抗过敏药; D 抗胆碱药

　　√

　　4、下列不属于选择性β2-受体激动剂的是：

　　A沙丁胺醇; B特布他林; C沙美特罗; D布地奈德

　　√

　　5. 沙丁胺醇目前推荐给药方式：

　　A 气雾吸入 B 口服 C 静注 D 静滴

　　√

　　6.选择性对β2受体有较强激动作用的平喘药是( )。

　　A.异丙肾上腺素 B.肾上腺素 C.麻黄碱 D.沙丁胺醇

　　√

　　7.对色甘酸钠正确的叙述是

　　A. 可对抗组胺、白三烯等过敏介质的作用 B. 直接舒张支气管平滑肌 C. 通过抑制磷酸二酯酶而使支气管平滑肌舒张 D. 抑制肥大细胞脱颗粒 E. 用于治疗哮喘急性发作

　　√

　　8.克仑特罗用于支气管哮喘是因为它能

　　A.激动支气管平滑肌β1受体? B.激动支气管平滑肌β2受体 C.阻断支气管平滑肌α受体?? D.阻断支气管平滑肌M受体

　　√

　　谢 谢!

　　第二节 祛 痰 药

　　使痰液黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛运动，改善痰液转运 间接起到镇咳、平喘作用 分为黏痰溶解药、黏液分泌促进药两类

　　祛痰药物

　　乙酰半胱氨酸

　　为半胱氨酸的N-乙酰化物，能使黏痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂，使粘蛋白分解成小分子的肽链，使痰的粘滞性降低，易于咳出 吸入用于黏痰阻塞气道、咳痰困难者 紧急时气管内滴入，可迅速使痰变稀，便于吸引排痰

　　乙酰半胱氨酸

　　有特殊臭味，引起恶心、呕吐，可导致支气管痉挛，支气管哮喘患者应慎用 可合用异丙肾上腺素减轻支气管痉挛 不宜与青霉素、 头孢菌素、四环素合用，以免降低抗生素活性

　　氯化铵

　　酸性无机盐，刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌，痰液稀释，易咳出 多配成复方制剂应用 用于急、慢性呼吸道炎症、痰多者 服用大量时可产生酸中毒。 溃疡病及肝肾功能不良者慎用

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　　祛痰药作用比较表

　　咳嗽——防御性反射，轻度咳嗽有利于排痰， 清洁呼吸道，一般不需用药咳嗽的两种基本类型 有痰：不宜简单的应用镇咳药  无痰：使用镇咳药

　　第三节 镇咳药

　　物 理 化 学 刺 激

　　感受器(刺激感受器、牵张感受器等)

　　传入神经(迷走、喉上神经)

　　咳嗽中枢(延髓)

　　传出神经(迷走、喉返、膈神经)

　　效应器(声门、呼气肌)

　　咳嗽反射

　　咳嗽反射示意图

　　镇咳药

　　中枢性镇咳药 成瘾性( 阿片类)：可待因 非成瘾性( 非阿片类)：右美沙芬、喷托维林(咳必清) 外周性镇咳药 苯丙哌林、苯佐那酯

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　　可待因(codeine，甲基吗啡)

　　作用强，起效快 各种原因引起的剧烈干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用 易成瘾 痰黏稠、量多者，勿用!(抑制支气管腺体的分泌，可使痰液黏稠度增高，难以咳出，故对多痰黏稠的病例易造成气管阻塞)

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　　右美沙芬(dextromethorphan)

　　镇咳作用强 无镇痛作用，无成瘾性，不抑制呼吸 用于无痰干咳 常用于复方制剂治疗感冒

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　　喷托维林(pentoxyverine)

　　直接抑制咳嗽中枢 具有局麻及松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器的作用 反复用无成瘾性 适用于上呼吸道炎症引起的干咳、阵咳 青光眼禁用(阿托品样作用) 新功能不全伴肺淤血慎用

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　　外周性镇咳药

　　代表药 苯佐那酯(benzonatate) 苯丙哌林(benproperine) 作用机制 抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经末梢

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　　外周性镇咳药

　　局麻作用：在呼吸道局部感受器和神经末梢有麻醉作用，消除或减弱局部刺激。 缓和性作用：浸膏、糖浆，口服后覆盖在咽部黏膜上，减弱刺激，促进唾液分泌和吞咽，缓解咳嗽。

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　　苯丙哌林(benproperine) 抑制咳嗽中枢 阻断由肺-胸膜的牵张感受器刺激而产生的肺迷走神经反射 平滑肌解痉作用 用于多种原因引起的咳嗽，对刺激性干咳效佳

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　　常用镇咳药比较表

　　第四节 呼吸兴奋药

　　呼吸兴奋药直接或间接延髓呼吸中枢，用于防止或治疗肺泡低通气的药物。用药后可以提高动脉血中氧分压和降低CO2分压，改善呼吸功能。对急性呼吸衰竭的治疗是有限的。但慢性呼吸衰竭的长期治疗，应用呼吸兴奋药有一定的价值。

　　尼可刹米(可拉明)

　　本品能直接延髓兴奋呼吸中枢和通过刺激颈动脉球化学感受器反射地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。静脉注射作用最明显。安全度较大，治疗量时常见面部刺激征，剂量过大可兴奋脊髓引起惊厥。易产生快速耐受现象。

　　本品直接兴奋呼吸中枢，呼吸兴奋作用较强，安全范围较大。本品的疗效优于其它呼吸兴奋药，为目前最有效最安全的呼吸兴奋药。 禁与碱性药物合用 癫痫、肺部疾患禁用 颅内高压、冠心病、重度高血压、孕妇及12岁以下慎用

　　多沙普仑

　　本品通过刺激颈动脉体与主动脉体的化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。呼吸兴奋作用较弱且短暂。因安全范围较大，过量不易出现惊厥，临床常用于新生儿窒息、一氧化碳引起窒息、吸入麻醉剂中毒等的解救，但其疗效不可靠。

　　洛贝林(山梗菜碱)

　　掌握平喘药和镇咳药的种类、作用机理、临床应用及不良反应; 了解祛痰药和呼吸兴奋药的常用药物与评价。

　　本章要求

　　[临床应用与评价]

　　1、本药气雾吸入给药可迅速缓解哮喘症状，作用最快，对心脏作用最小; 2、口服给药用于频发性或慢性哮喘的症状控制和预防发作; 3、静脉给药不良反应较多见，仅用于病情紧急需要即刻缓解症状者。

　　[不良反应和防治]

　　1、骨骼肌震颤：好发部位为四肢和颜面部。 2、心脏反应：超量可见窦性心动过速。 3、代谢紊乱：血乳酸及丙酮酸增高、低血钾等代谢紊乱。

　　吸入型GCs

　　倍氯米松 布地萘德 氟替卡松 不宜用于哮喘持续状态 不能用于急性发作的抢救 不良反应：声音嘶哑、 口咽部念珠菌病