第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述.ppt

　　第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述

　　医学技术与护理系 xxx

　　第一节 概 述

　　组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。 病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。 常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。

　　上呼吸道

　　下呼吸道

　　一、咳嗽与咳痰

　　概念 咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。

　　【护理评估】

　　(一)健康史 详细询问 ?有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ?有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ?有无胸膜炎及自发性气胸等 ?有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 ?有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 1.咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。 湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 2.咳嗽的时间 突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。 夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核;左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 3.咳嗽的音色 金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。 咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 4.痰的性状 痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性 及血性等。 白色黏痰：见于慢性支气管炎。 脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。 血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等;铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 5.伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。

　　【护理评估】

　　(三)心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作;痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。

　　【护理评估】

　　(四)辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。

　　【护理诊断】

　　清理呼吸道无效　与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。

　　【护理措施】

　　1.环境及体位　保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。 2.饮食护理　高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。

　　【护理措施】

　　3.促进排痰的护理 (1)指导病人有效咳嗽： 适用：神志清醒尚能咳嗽者。 方法。

　　【护理措施】

　　(2)胸部叩击;胸壁震荡： 适用：长期卧床、久病无力咳嗽。 方法; 注意：每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。

　　【护理措施】

　　(2)胸部叩击;胸壁震荡

　　【护理措施】

　　(3)湿化气道： 适用：痰液黏稠和排痰困难者。 方法：超声雾化吸入法、蒸气吸入法。 湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。

　　超声雾化吸入器

　　(4)体位引流： 适用：痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 方法。

　　(4)体位引流： 适用：痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 方法。 (5)机械排痰： 适用：痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者; 方法。

　　【护理措施】

　　4.病情观察 咳嗽、咳痰的特点，痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。

　　【护理措施】

　　5.心理护理 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。

　　【护理评价】

　　病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。

　　咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。

　　二、咯血

　　【护理评估】

　　(一)健康史 ?呼吸系统; ?心血管; ?其他。 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 1.咯血程度 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100～500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上;或不论咯血量多少，只要出现窒息者。

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 2.伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。

　　【护理评估】

　　杵状指：又称槌状指;一般认为与动脉血氧量不足及血流增快等主要因素有关。

　　【护理评估】

　　3.窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息先兆，应予警惕。 一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。

　　【护理评估】

　　(三)心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。

　　【护理评估】

　　(四)辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查;血常规检查可了解有无贫血。

　　【护理诊断】

　　1. 有窒息的危险　与大咯血引起气道阻塞有关。 2. 恐惧　与突然咯血或咯血反复发作有关。 3. 潜在并发症

　　【护理目标】

　　病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。

　　【护理措施】

　　(一)恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。

　　【护理措施】

　　(二)有窒息的危险 1.休息与体位　 小量咯血：静卧休息; 大咯血：绝对卧床休息，减少翻动。 协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。

　　【护理措施】

　　2.饮食护理　大咯血：暂禁; 小量咯血：少量温凉流质，多水、纤维素，避免刺激性食物，保持大便通畅。 3.病情观察 咯血量、次数及速度;Bp、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。发现窒息，立即报告，协助抢救。

　　【护理措施】

　　4.窒息的抢救配合 体位; 清除呼吸道内的积血、血块; 人工呼吸，高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂; 观察，监测，警惕。

　　【护理措施】

　　5.用药护理——用法、不良反应 止血药;使用垂体加压素注意事项。 镇静剂;禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 剧烈咳嗽者，小剂量止咳剂;禁忌症。

　　【护理评价】

　　病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。

　　三、胸痛

　　指胸部的感觉神经纤维受到某些因素(如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等)刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。

　　【护理评估】

　　(一)健康史 ?局部：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史 ?胸肺：胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史 ?心肺：心绞痛、心肌病及肺梗死等病史 ?临近：痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 1.胸痛的特点 ——根据特点进行鉴别 胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。 带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。

　　心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。 胸膜炎：尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。 自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。 食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。

　　【护理评估】

　　(二)身体状况 2.伴随症状 伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病; 伴呼吸困难者提示肺部大面积病变。

　　【护理评估】

　　(三)心理-社会状况 烦躁不安、焦虑，甚至恐惧。 (四)辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助病因诊断。

　　【护理诊断】

　　疼痛：胸痛　与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。

　　【护理目标】

　　病人胸痛减轻或消失。

　　【护理措施】

　　1.体位　舒适的体位;胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。 2.病情观察　胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。 3.心理护理

　　4.采取缓解胸痛的措施 ①指导病人按压; ②采用呼气末宽胶布固定患侧胸廓; ③局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法; ④麻醉性镇静药;适用?? ⑤放松疗法。

　　【护理措施】

　　【护理评价】

　　病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。

　　四、肺源性呼吸困难

　　呼吸困难 主观感觉：空气不足、呼吸不畅， 客观表现：呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。

　　呼吸肌

　　【护理评估】

　　(一)健康史 (二)身体状况 1.分类 2.分度 3.伴随症状

　　【护理评估】

　　1.按致病因素和临床表现分三类： (1)吸气性呼吸困难 特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。

　　吸气性呼吸困难(三凹征)

　　【护理评估】

　　(2)呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。

　　端坐呼吸

　　张口呼吸

　　【护理评估】

　　(3)混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。 病因：肺部广泛病变或肺受压，呼吸面积减少，导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。

　　【护理评估】

　　2.呼吸困难分度 ①轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。 ②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。 ③重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。

　　【护理评估】

　　3.伴随症状 呼吸困难伴胸痛; 伴发热; 伴昏迷;

　　【护理评估】

　　(三)心理-社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。

　　【护理评估】

　　(四) 辅助检查 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。

　　【护理诊断】

　　1.气体交换受损　与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。 2.活动无耐力　与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。

　　【护理目标】

　　病人呼吸困难减轻或消失;活动耐力逐渐提高。

　　【护理措施】

　　(一)气体交换受损 1.环境与体位

　　【护理措施】

　　2.病情观察 密切观察呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。

　　【护理措施】

　　3.氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧;缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。

　　【护理措施】

　　4.用药护理 抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。 5.心理护理　对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。

　　【护理措施】

　　(二)活动无耐力 1. 休息与活动　合理安排休息与活动 2. 呼吸训练　指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。

　　【护理评价】

　　病人呼吸困难是否减轻;活动耐力是否逐渐增加。