输血(Blood Transfusion).ppt

　　输 血(Blood Transfusion)

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　　输血包括输人全血、血液成分和血浆增量剂。 输血可以补充血容量，改善循环，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能。 在外科领域中应用甚广，但有时可发生并发症，必须严格掌握适应证。

　　输血的适应证、途径、速度和注意事项

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　　适应证

　　⑴急性大量出血 ⑵贫血或低蛋白血症 ⑶严重感染 ⑷凝血异常

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　　(1)急性大量出血

　　输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。 一次失血量<500ml，组织间液进入循环而得到代偿。 失血500～800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量 剂，而不是输全血或血浆。 失血量超过1000ml，要及时输全血。 有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。

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　　(2)贫血或低蛋白血症

　　手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。 原则上应输给浓缩红细胞;低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。

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　　(3)严重感染

　　输血可提供抗体、补体等，增强抗感染能力。 输给浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，对严重感染常可获得较好疗效。

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　　(4)凝血异常

　　对凝血功能障碍的病人，术前应输给有关的血液成分，如血友病应输抗血友病球蛋白、纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂;如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。

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　　途径

　　静脉输血 动脉输血

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　　静脉输血

　　最简便易行和常规输血途径，通常用来输液的浅表静脉均可用作输血。 病情紧急而静脉穿刺困难或施行大手术时，可通过静脉切开，将导管插入中心静脉，进行快速输血。 输血方法一般采用间接重力滴输法。 无专门的输血器材时，可用50ml注射器，套上粗针头，从供者抽出所需血量，直接输给病人。

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　　动脉输血

　　可直接恢复心肌和中枢神经系统的供血，兴奋血管分叉部受体，升压效果明显。 但进一步研究表明，中心静脉快速输血，可以收到同样效果。 目前已很少采用。

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　　速度

　　成人一般调节在5～10ml/分钟。 老年或心脏病病人约1ml/分钟。 小儿为10滴/分钟左右。 对大量出血引起的休克，应快速加压输入所需的血量。 对血容量正常的贫血，则每次输血量不可过多，以200～400ml为宜。

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　　注意事项

　　严格查对：输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。

　　不加药物 加强观察 留存备查：输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。

　　输血的并发症及其防治

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　　输血一般是安全的，但有时可能出现各种反应和并发症，发生率达12%。严重者可危及病人生命，必须采取必要预防措施。 临床上常见的输血反应和并发症可分为早期和晚期两大类。

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　　常见的输血反应和并发症

　　(Gp:) 肝炎艾滋病疟疾

　　(Gp:) 疾病传播

　　(Gp:) 晚期

　　(Gp:) 循环超负荷出血倾向酸碱平衡失调

　　(Gp:) 与大量快速输血有关并发症

　　(Gp:) 非溶血性发热反应过敏反应溶血反应细菌污染反应

　　(Gp:) 与输入血液质量有关的反应

　　(Gp:) 早期

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　　非溶血性发热反应

　　最为常见。 多发生在输血后1～2小时 内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39 ℃ ～40℃。伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓解。 要注意其他反应也可首先表现为发热。

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　　引起发热反应的主要原因

　　致热原：如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等污染保存液或输血用具，输血后即可引起发热反应。 免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗体HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。这主要出现在反复输血或经产妇病人中。

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　　过敏反应

　　发生率3%。特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。 表现局限性或全身性瘙痒或寻麻疹。 严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿，表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。

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　　主要原因是抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致。病人多缺乏IgA，由于过去输血或妊娠产生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生特异性抗IgA抗体。部分病人由于缺乏IgA亚类所致。 治疗首先应立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪及地塞米松5mg肌肉静脉注射。必要时作气管切开，防止窒息。

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　　溶血反应

　　最严重的并发症。 绝大多数为免疫性的，即输入ABO血型不配的红细胞所致，少数为非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热等。 典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。 麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压。

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　　怀疑有溶血反应时，应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆内眼观察呈澄明黄色。 只要输入异型血超过8～10ml ，血浆游离血红蛋白增至25mg%，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。 观察病人每小时尿量，同时作尿血红蛋白测定。 供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配合试验，以及作细菌涂片和培养，以排除细菌污染反应。 此外， 还要检查有无非免疫性溶血反应的原因。

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　　治疗重点 抗休克：静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐等来纠正低血容量，维持血压，同时纠正电解质紊乱和酸中毒。原因查明后，输同型新鲜血，补充凝血因子和纠正溶血性贫血。 保护肾功能：可给予5%碳酸氢钠250ml静滴，碱化尿液，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用速尿或20%甘露醇等利尿，防止肾功能衰竭，后期如无尿、氮质血症或高钾血症等症状出现 ，可用腹膜或血液透析等治疗。 防治DIC：输入血型不合血量超过200ml时，要考虑使用肝素治疗。 换血疗法：去除循环血内不合红细胞及有害物质和抗原-抗体复合物。

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　　细菌污染反应

　　较少见，发病率为1%~5%，但后果严重。 污染细菌，品种繁多，可为非致病菌或致病菌，后者多为G-细菌，如大肠杆菌;如果污染菌是非致病菌，因其毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使只输入10~20ml血，也可立刻发生休克。 库存低温条件下生长的G-杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

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　　预防措施是从采血到输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。 凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。 治疗与感染性休克的治疗相同。

　　简单而快速的诊断方法是对血袋内剩余作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养。必要时，病人的血、尿需重复作多次培养。

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　　循环超负荷

　　心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人或慢性严重贫血病人，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。 输血中或输血后突发心跳加快、呼吸急促、发绀或咳血性泡沫痰。有颈静脉怒张、肺部湿罗音。胸片示肺水肿征象，严重者可致死。

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　　治疗应立即停止输血，半坐位、吸氧和利尿。 预防在于严格控制输血速度，或采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。

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　　出血倾向

　　大量快速输血可发生创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常问题。 原因是病人体内凝血因子被稀释，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗损以及血小板因子减少等。 大量出血时，在损失大量血小板和凝血因子的同时，剩下的血小板和凝血因子又将在止血过程中被消耗。

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　　酸碱平衡失调

　　库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。 大量输血常有一时性代谢酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。 由于库血钾出自红细胞，输入体内后可返回红细胞内，大量输血后一般很少引起钾中毒;但对已有高血钾的病人(如挤压伤合并肾功能不全)，应提高警惕。

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　　大量枸椽酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会发生低血钾。 对大量输血的病人，应根据血气分析和电解质测量结果，来进行治疗。

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　　疾病传播

　　输血及其血液制品都可能传播疾病： 最常见而严重的是输血后肝炎，我国发生率达7.6%~19.7%，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。 艾滋病(AIDS)，也可经输血传播，国内已发现因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率极高，目前尚无特效疗法。 此外，疟疾、梅毒、巨细胞病毒感染、黑热病、回归热和布氏杆菌病等，均可通过输血传播。

　　自体输血

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　　自体输血是指收集自体血液，在需要时再输还本人。 主要优点是不需检测血型和交叉配合试验，杜绝了抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传染疾病的危险。

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　　外科自体输血种类

　　回收式自体输血 (自体失血回输) 预存式自体输血 (预存自体库血) 稀释式自体输血 (血液稀释回输)

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　　回收式自体输血

　　腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂 。 估计出血量在1000ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。 手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。 自体失血回输的总量最好限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。

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　　预存式自体输血

　　选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，在手术时或急需时输还病人。 对病人选择条件的标准与血液稀释回输的要求相同。 术前采自体血，一次采血量不超过总量的12%;一般采10%，相当于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体;如一次采血量达到12%时，最好能适当补充晶体液。

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　　采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10日。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在-80oC冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。 在采血期间口服硫酸亚铁200~300mg，每天3次，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。

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　　稀释式自体输血

　　临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。 适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。 只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达1-2L的大多数手术都适用。

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　　自体输血的禁忌证

　　血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者。 血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者。 有脓毒血症或菌血症者。 合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。 胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者。 凝血因子缺乏者等。

　　血液成分制品

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　　血液成分为细胞、血浆和血浆蛋白三大 类。 应用血液成分输血具备许多优点，对血 液成分制品的研究，进展迅速，并且在 临床上日益受到重视和推广。

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　　冰冻红细胞

　　200ml 中含红细胞170~190ml，不含血浆，在含甘油媒介中-65oC可保存3年，有利于稀有血型的保存。 适应证：同洗涤红细胞;自身红细胞的保存。

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　　白细胞制剂

　　主要有浓缩粒细胞 可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染 现已少用

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　　多血小板血浆和浓缩血小板血浆等 适于治疗严重的再生障碍性贫血、输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减，以及其他导致血小板减少所引起的出血。

　　血小板制剂

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　　血浆成分

　　新鲜冰冻血浆(FFP) 普通冰冻血浆(FP) 冷沉淀(Cryo)

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　　血浆蛋白成分

　　白蛋白制剂 免疫球蛋白 各种凝血制品

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　　白蛋白制剂

　　高纯度(95%以上)的白蛋白低盐溶液 蛋白浓度为25%、20%或5% 临床常用的5%溶液，除能提高血浆蛋白以外，尚可补充血容量 浓缩白蛋白液(20%或25%)具有脱水作用。 含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液，其主要用途是补充血容量。

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　　免疫球蛋白

　　有正常人免疫球蛋白、静脉注射丙种球蛋白和特异性免疫球蛋白(抗乙肝、抗破伤风及抗牛痘等)等。 正常人免疫球蛋白，大都用于各种传染病的预防。 丙种球蛋白主要与抗生素合用，以治疗用抗生素不能控制的感染，用量为4~8g。

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　　凝血因子制品

　　有浓缩抗血友病因子、浓缩凝血酶原复合物(IX因子复合物)、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂等。 适用于血友病和各种凝血因子缺乏所引起的出血处理。 浓缩凝血因子ⅫI还能形成纤维蛋白聚合物，有利于促进伤口愈合;抗凝血酶Ⅲ可用于抗凝血酶Ⅲ缺乏引起的血栓栓塞症的防治。

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　　成分输血的优点

　　成分的浓度、纯度高 疗效好，副作用少 一血多用，节约血源 便于血液保存运输 最大限度降低输血的不良反应及疾病的传播

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　　对输血的基本认识

　　输血是一项有效的治疗,但绝非无害, 能不输就不要输;能少输就少量输 ;必需输就输成分血。 必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性。 尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书。