胆道疾病病人的护理.ppt

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　　标题： 胆道疾病病人的护理

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　　标题： 一、胆汁代谢

　　正文： 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠埃希菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后成为胆色素结石。

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　　标题： 二、胆道疾病特殊检查

　　正文： B超检查：首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需禁食12h，禁饮4h，检查前晚进清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为92%～98%。 术中B超引导手术取石。

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　　正文： X线检查 腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 术中术后胆道造影 CT MRI 核素显像扫描 术中术后胆道镜检

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　　标题： 经皮肝穿刺胆管造影(PTC)

　　正文： 目的：了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 适应证：梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备：查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间;出血倾向者注射维生素K1;碘过敏及普卡皮试;检查前3天应用抗生素，检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意：仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺;穿刺时平稳呼吸;术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 并发症：胆漏、出血、胆道感染。 禁忌证：碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染

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　　标题： 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)

　　正文： 目的：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应证：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如Oddi括约肌切开。 准备：检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意：造影后24h可进食、造影后1～3h及第2日晨测血淀粉酶。 并发症：急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌证：急性胰腺炎、碘过敏者。

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　　标题： 术中胆道镜(IOC)

　　正文： 适用于： 术前疾病诊断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后

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　　标题： 术后胆道镜(POC)

　　正文： 适用于： 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症： 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌

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　　标题： 三、胆石病和胆道感染

　　正文： 胆石病包括胆囊结石和胆管结石 1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。 1983~1985年统计 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石

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　　标题： 病 理

　　正文： 必备条件：结石核心;胆汁中有过饱和的结晶析出或有不溶性钙盐沉淀 按结石成分可分三类： 1. 胆固醇结石 80%位于胆囊内;X线平片不显影 2. 胆色素结石 主要发生于胆管;X线平片不显影 3. 混合性结石 60%存在于胆囊内，40%存在于胆管内;X线平片可显影

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　　标题： 病理特点

　　正文： 胆道蛔虫 肝萎缩、 胆囊炎、胆管 胆汁性肝← 梗阻 感染→炎、肝脓肿、 硬化 胰腺炎 结石 →胆道出血、诱发胆囊癌

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　　标题： 胆囊结石及急性胆囊炎

　　正文： (一)病因 胆囊结石主要原因为胆汁成分和理化性质改变，还可能存在促成核因子，分泌粘液糖蛋白，促使成核和结石形成;胆囊收缩能力降低，导致胆汁淤滞等。 急性胆囊炎的致病因素主要包括胆囊管梗阻、细菌感染，还有创伤和化学刺激(如胰液、胃液、浓缩胆汁刺激等)。 20%为静止性胆囊结石

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　　正文： (二)急性胆囊炎病理类型 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔后可致胆汁性腹膜炎、胆源性肝脓肿、膈下脓肿，胆管炎和胰腺炎。

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　　标题： (三)临床表现

　　正文： 胆囊结石多无症状或表现为胆源性消化不良(腹胀、恶心、呕吐、嗳气);较小结石可出现胆绞痛，常合并急性胆囊炎;可继发胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌等。 急性胆囊炎多在进油腻晚餐后或半夜发病;以40岁左右的肥胖女性多见，男女之比为1:3。①症状：右上腹剧痛，阵发性加剧，可向右肩放射;恶心呕吐;全身感染中毒症状;约15%出现轻度黄疸。②体征：早期墨菲(Muphy)征(+);以后右上腹饱满，胆囊区腹膜刺激征明显。③辅助检查：WBC↑，N↑，B超有异常发现。

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　　标题： (四)治疗原则

　　正文： 以手术切除胆囊为主 1. 非手术疗法 卧床休息;控制饮食;解痉止痛;补液;应用抗生素;ESWL(已少用);中药治疗 2. 手术疗法 (1)胆囊切除术：手术时机最好在急性发作后缓解期进行。 (2)胆囊造口术：用于病情危急、一般情况差不能耐受较长时间手术，或术中解剖关系不清、粘连严重者。

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　　正文： 手术方式： 开腹手术：损伤大、但适应证广 腹腔镜手术：微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎 胆总管探查指征： 术前有梗阻黄疸病史;胆总管穿刺抽出脓液;胆总管直径超过1cm;扪及胆总管内有结石或肿块

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　　标题： 慢性胆囊炎

　　正文： 急性胆囊炎反复发作的结果 胆囊缩小，功能丧失。 临床表现较急性胆囊炎轻而不典型; 辅助检查、治疗原则基本同急性胆囊炎。

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　　标题： 胆管结石及急性胆管炎

　　正文： (一)病因 根据病因分为原发性结石和继发性结石。 原发性结石主要因胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫病等引起，以胆色素结石和混合性结石为主。 继发性结石来自胆囊，以胆固醇结石多见。

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　　标题： (二)临床表现

　　正文： 临床表现取决于有无感染和梗阻 胆总管结石常见非特异性消化道症状，当阻塞胆管继发感染时，可致典型的夏柯(Charcot)三联征：腹痛、寒颤高热、黄疸。右上腹有压痛。 肝内胆管结石我国农村仍较常见。两侧均有，左侧多于右侧，常合并肝外胆管结石。可无症状或肝区及患侧胸背部持续性胀痛，肝区叩击痛。合并感染时，除夏柯三联征外，易并发肝脓肿;反复发作导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌等。

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　　标题： (三)辅助检查

　　正文： 1. 实验室检查：WBC、ALT、AKP升高，血胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。 2. B超 3. 其他检查：PTC、ERCP，MRCP，CT(有助于诊断癌变者)

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　　标题： (四)手术治疗原则

　　正文： 1. 肝外胆管结石 手术治疗原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 内窥镜下括约肌切开取石术(EST)

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　　正文： 2. 肝内胆管结石 原则：去除病灶、解除狭窄、通畅引流 手术方式 肝叶切除 胆管切开取石、整形 胆肠引流术 胆道镜取石术

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　　标题： 附：非手术治疗

　　正文： 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛：同时用哌替啶和阿托品，由于吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。 加强抗生素，使用激素。 急性期后 4～6 周，再行胆道确定性手术。 术后残石：经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆：“总攻”排石。

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　　标题： 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

　　正文： (一)病因 结石(26% ～88%) 蛔虫(22% ～26%) 狭窄(8% ～11%) 肿瘤 其他　硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。

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　　标题： (二)临床表现

　　正文： 多有胆道疾病的反复发作史 雷诺(Reynolds)五联征：腹痛、畏寒发热、黄疸、休克、神经精神症状 体征：右上腹压痛或不同程度腹膜刺激征，可有肝大、叩击痛，胆囊肿大。 (三)辅助检查 实验室检查：WBC>20×109/L，N↑;PLT↓ 影像学检查：如B超，PTC、ERCP、CT、MRI等。

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　　标题： (四)治疗原则

　　正文： 紧急手术，解除胆道梗阻，有效引流高压胆汁，降低胆管内压力。 非手术治疗：积极抗感染，抗休克，纠正水、电解质和酸碱失衡，对症处理。 手术治疗：胆总管切开，T管引流;手术不能有效解决问题时行先PTCD。

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　　标题： 胆道蛔虫病

　　正文： (一)病因 1. 有肠道蛔虫病史; 2. 有诱发因素 高热、饥饿、腹泻、胃肠功能紊乱、驱虫不当、胃酸减少等。 (二)病理 1. Oddi括约肌痉挛 → 钻顶样剧烈疼痛 2. 严重感染：胆管炎、AOSC、胆源性肝脓肿 3. 胆汁性胰腺炎 4. 结石形成

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　　标题： (三)临床表现

　　正文： 特点：症状严重而体征轻微(即症状与体征不平行) 1. 症状 突发阵发性钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，伴恶心呕吐或吐出蛔虫，间歇期宛如常人;有突然发生，突然缓解的特点。 合并感染时出现胆管炎症状，严重者可表现为AOSC。 2. 体征 剑突下偏右方轻微深压痛

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　　标题： (四)辅助检查

　　正文： 1. 实验室检查 WBC↑，E↑;粪便检查有蛔虫卵 2. 影像学检查 B超(首选)、VCG、经内窥镜逆行胆管检查等

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　　标题： (五)治疗原则

　　正文： (1)非手术疗法：解痉止痛;利胆驱虫;控制感染;纠正体液失衡。 (2)ERCP取石。 (3)手术疗法：切开取虫，引流胆道。 预防 控制肠道寄生虫病流行，降低蛔虫病发病率。

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　　标题： 【护理问题】

　　正文： 1. 焦虑 / 恐惧 与病情反复或加重、担心手术效果及预后、生活方式改变有关 2. 不舒适：疼痛、瘙痒等与胆道感染、胆石病或胆道蛔虫有关 3. 体温过高 与胆道感染、炎症反应有关 4. 营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心呕吐、摄入不足、手术创伤等有关 5. 有T管引流异常的危险 与T形管脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等有关 6. PC：体液平衡紊乱、胆道狭窄、肝功能损害、急性胰腺炎、肝脓肿、出血、胆漏、结石残留、休克等

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　　标题： 【护理措施】

　　正文： (一)非手术疗法及手术前护理 1. 病情观察 生命体征与神志变化;腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间;24h出入液量;辅助检查结果。 2. 缓解疼痛 3. 改善和维持营养状况 (1)禁食、休息，补液，维持体液平衡;根据病情决定饮食种类。 (2)给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食;不能进食者，可行肠外营养支持。

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　　正文： 4. 对症护理 止痒，降温，镇静止痛(禁用吗啡)、解痉，有腹膜炎者按腹膜炎非手术疗法护理，抗休克等。 5. 并发症的预防 (1)拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠;观察药物疗效及副作用。 (2)肌内注射维生素K110mg。 6. 心理护理

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　　正文： (二)手术后护理 1. 病情观察 ①神志、生命体征;②有无出血和胆汁渗漏，包括量、速度、有无休克征象;③黄疸的变化。 2. T管引流的护理： (1)目的：①引流胆汁;②引流残余结石;③支撑胆管。 (2)护理要点：①妥善固定，保持引流通畅;②观察记录胆汁量及性状;③保持清洁;④拔管：一般术后放置引流管12~14天;⑤拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1~2日自行闭合;⑥拔管一周内警惕胆汁外漏和腹膜炎。

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　　正文： 3. 健康指导 (1)介绍有关胆道疾病的知识; (2)术后注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐，多饮水; (3)学会自我护理 T管方法; (4)非手术治疗的胆道疾病，如有异常及时复诊;结石复发率高，必要时及早就诊。