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　　妊娠合并糖尿病及妊娠糖尿病

　　xx县医院妇一科 xxx

　　发病率

　　妊娠合并糖尿病的发生率约为0.76%,近年来由于重视糖尿病的筛查，发生率有所上升为1.69%，妊娠合并糖尿病的围产儿死亡率我国平均为1-2%。

　　妊娠期糖代谢的改变

　　A) 胰岛素需要量增加。 内源性的需要量较非妊期增加2~3倍。 B) 母體需要分让葡萄糖给胎儿作为胎儿主要热量来源。妊娠末期胎儿每月约需要30克的葡萄糖来满足身体生长发育，所以妊娠期空腹血糖较低。 ◆正常70~110mg/dl ◆孕期56~95mg/dl ◆胎儿血糖为母亲的80%

　　糖尿病对妊娠的影响

　　1、生育力降低，不孕占2%，月经失调70%，流产率15%，闭经5%。 2、因多有血管内皮细胞增厚管腔狭窄，妊高症发生率增加13~30%。 3、羊水过多发生率10~30%，可伴有胎儿畸形。 (羊水中含糖升高，羊膜分泌增加，另外胎儿滲透性利尿，胎儿尿量增加，羊水增多。)

　　糖尿病对妊娠的影响

　　4、白細胞多種功能缺陷，產科感染率15%。 5、因糖利用不足能量不夠產時有產程進展緩慢或產後宮縮乏力性出血。 6、母體圍生期死亡率≥2.5%。

　　妊娠对糖尿病的影响

　　1、妊娠加重糖尿病。 2、妊娠期隐性糖尿病加重。 3、糖尿病肾病加重，糖尿病神经损害加重。 4、妊娠期糖尿病增殖性视网膜症发生率增加。 5、糖尿病酮症酸中毒发生率增加。孕期为保证热能供给，脂肪分解代谢增加，游离脂肪酸升高，孕妇易出现“加速饥饿”状态，易出现酮血症，酮尿症，尿中常有轻度饥饿致尿酮体(+)

　　糖尿病对胎儿的影响

　　1)先天畸形发生率为6~31%，比一般孕妇高2~3倍。 先天畸形发生在糖尿病未得到较好控制的孕妇妊娠8周以前，即胚胎器官形成的关键时期。早孕时孕妇血糖化血红蛋白>8%，胎儿畸形率增加，>17%胎儿畸形率为100%，应早期终止妊娠。 母体糖化血红蛋白 主要先天畸形百分比 ≤7.9 3.2% 8.9~9.9 8.1% >10 23.5%

　　糖尿病对胎儿的影响

　　2)巨大儿发生率15~50%，平均25%。 　胎儿高胰岛素血症使蛋白合成，糖原及脂肪存积增多而致巨大儿。特点为躯干大于头部而易致肩难产。 3)IUGR及低體重兒增多 　糖尿病合併妊高症時血管改變使子宮胎盤灌流量減少，而致IUGR。 　胎儿高血糖及高胰島素血症，本身增加胎兒耗氧量，使胎儿处于慢性缺氧状态。 4)胎儿胰岛功能受损，好发胎儿及新生儿低血糖。 5)围生儿死亡率为10~15%。

　　糖尿病对新生儿的影响

　　1)手术产率增多，剖宫产率为24~31%。 2)新生儿低血糖发生率为20~30%，常出现在产后1~2小时。 3)呼吸窘迫综合症：为新生儿死亡的首要原因。 高胰岛素血症干扰皮质醇的促进肺成熟作用，影响卵磷脂的合成及肺泡表面物质的形 成。NRDS发生率17~30%，5~10倍于正常婴儿。 　　 糖尿病孕妇胎儿肺的成熟时间比正常胎儿推迟2周以上。

　　糖尿病对新生儿的影响

　　4)新生儿畸形发生率6~15%，其中心血管畸形35%，先天性心脏病为17%，其他可为神经管缺陷。 5)神经精神发育缺陷，糖尿病胎儿脑发育迟缓(这些孕妇常有酸中毒或酮症)。 6)新生儿红细胞增多症和高胆红素发生率为30%。 7)先天性糖尿病发生率5%，糖耐量异常为12~14%。

　　临 床 表 现

　　1、有症状者： 三多一少症状 妊娠剧吐 并发真菌感染 空腹血糖大于120mg/dl 糖耐量异常。 2、无症状者：隐性糖尿病。

　　存在下列高危因素者应行糖筛查试验

　　年龄大于30岁。 糖尿病家族史。 反复发作的真菌感染(霉菌性阴道炎)。 胎儿大。 羊水多。 异常生育病史(自然流产，早产，死胎，先天性畸形，新生儿死亡)。 孕妇肥胖(体重≥70kg)。 慢性高血压。 尿糖(+++)或连续两次晨尿尿糖(+)。

　　关于糖筛查试验

　　正常非孕成年人肾排糖阈为180mg/dl，由于妊娠后肾排糖阈下降，因此即使血糖正常，一部分孕妇尿糖也可为阳性，所以妊娠期不能以尿糖(+)来诊断糖尿病，但尿糖阴性也不能排除。50%正常孕妇餐后尿糖阳性，需检查晨尿，空腹尿糖阳性中约15%糖耐量试验异常。 尿糖筛查糖尿病的发生率为0.24%。 有高危因素才行糖筛查。漏诊率为37~50%。因此目前一般主张所有孕妇24~28周常规行糖筛查。

　　诊断1： 50g葡萄糖筛查试验(漏诊率为10%)

　　91年美国糖尿病协会提出所有孕妇应在妊娠24~28周行该试验。 发生率为1.38%。由于胎盘的抗胰岛素作用在孕32~34周达高峰，24~28周糖筛查正常，孕34周重复试验仍有8%的异常，因此如有糖尿病高危因素，必要时可以34周复查。 方法(血浆葡萄糖氧化酶法)： 本院：一般先空腹取静脉血查血浆血糖，然后50克葡萄糖及200ml水一次服下(5分钟内)，一小时后取静脉血查血糖。

　　50g葡萄糖筛查试验判断标准

　　空腹血糖正常值≤5.6mmol/L(100.8mg/dl)。 1小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)为糖筛查异常应进一步行糖耐量试验。 空腹血糖≤5.6mmol/L(100.8mg/dl)，1小时血糖≥11.1mmol/L(199.8mg/dl)，患有妊娠糖尿病的可能性极大，应进一步行糖耐量试验。 空腹血糖≥5.6mmol/L(100.8mg/dl)，1小时血糖≥11.1mmol/L(199.8mg/dl)，则不应再行糖耐量试验，直接诊断为妊娠糖尿病。

　　妊娠期糖尿病与糖筛查试验的关系

　　筛查试验1小时血糖(mg/dl) GDM的发病率(%) 135~144 14.6 145~154 17.4 155~164 28.6 165~174 20.0 175~184 50.0 >185 100.0 Am J.Ob.Gy,1982

　　诊断2：糖耐量试验

　　一般先空腹取静脉血浆查血糖，然后75克葡萄糖及350~400ml水一次服下(5分钟内)，1，2，3小时后分别取静脉血查血糖。 空腹是指至少8小时以上未进食，一般12~14小时,但不能大于14小时。

　　糖耐量试验判断标准

　　空腹 5.6mmol/L (100mg/dl) 1小时 10.5 mmol/L(190mg/dl) 2小时 9.2 mmol/L(165mg/dl) 3小时 8.0 mmol/L(145mg/dl) 正常人口服葡萄糖后胰岛素水平一般在30~60分钟上升至高峰，3~4小时恢复到基础水平。OGTT中若1小时血糖值高说明胰岛素分泌量减少，若3小时血糖值升高，说明胰岛素受体减少，前者需终生限糖，后者减轻体重，增加腹肌可减少糖尿病的风险。

　　妊娠糖尿病诊断标准：

　　晨空腹血浆血糖≥5.8mmol/L(105mg/dl)，有两次记录可诊断糖尿病。 OGTT试验至少二项达到或超过标准可诊断GDM。如只有一项异常，则诊断为糖耐量受损，但应按妊娠糖尿病处理，且应一月内复查OGTT。 任何时候血糖≥11mmol/L(200mg/dl)。

　　糖尿病的严重程度按国际White分级分为

　　A级：妊娠前已有糖耐量异常，仅需饮食控制， 年龄病程不限，包括妊娠糖尿病。 B级：妊娠前已用胰岛素治疗，发病年龄≥20 岁，病程<10年。 C级：发病年龄10～20岁，或病程10～20年。 D级：发病年龄<10岁，或病程<20年。 E级：有盆腔血管钙化症，在任何年龄。 F级：糖尿病性肾病，有蛋白尿，在任何年龄。 H级：有冠状动脉病变。 R级：有增生性视网膜炎，在任何年龄。

　　处理原则

　　1、妊娠前：糖尿病患者如已有较严重的心血管病变，出现尿蛋白，24小时尿蛋白定量大于1g或眼底有增殖性视网膜病变者，不宜妊娠，如已有妊娠应及早终止。 2、与内科医师合作，对有糖尿病的生育年龄妇女在受孕前及胚胎器官形成前积极控制糖代谢紊乱，减少畸形的发生。 3、饮食控制：不应限制过严，每天热量2200~2400Ka，碳水化合物占总热量45%，蛋白质每天1.5~2.0g/kg体重。饮食分配：早餐1/5，中、晚餐各2/5分配，为避免夜间低血糖于晚餐后4小时增加少量夜餐，一般200ml牛奶。

　　处理原则

　　4、胰岛素应用：妊娠期间孕妇约9.6%需用胰岛素治疗。 正常妇女每天胰岛素的分泌量为24u，妊娠糖尿病胰岛素用量，孕早期平均增加50%， 孕中、晚期增加85%。如孕妇空腹血糖大于5.8mmol/L(105mg/dl),餐后2小时血糖大于120~140mg/dl，加用胰岛素治疗。

　　胰岛素应用剂量

　　胰岛素应用剂量应个体化，一般血糖升高1mmol/L,需加用3~4u胰岛素，夜间及空腹或餐前血糖水平高需加用中效胰岛素(诺和灵N)，餐后血糖高餐前加用短效胰岛素(诺和灵R) 公式计算：体内多余糖量=(所测血糖值-100)×10×Kg标准体重×0.6=mg，标准体重=身高-105=(身高-100)×0.9，按2.0g血糖需1u胰岛素，故需要胰岛素(u)=体内多余糖量/2，初次剂量为计算所需量的1/3~1/2。

　　各种胰岛素制剂的特点

　　我院一般常用胰岛素

　　我院一般常用胰岛素为可溶性人胰岛素，极少有耐药现象发生。 诺和灵R(短效)：皮下注射 起始时间：30分钟，最大时间：1~3小时，持续时间：8小时。 诺和灵N (中效)：皮下注射 起始时间：1.5小时，最大时间：4~12小时，持续时间：24小时。

　　有时胰岛素治疗后早晨空腹血糖仍然较高的原因

　　夜间胰岛素作用不足。 黎明现象：夜间血糖控制良好也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇生长激素等对抗激素分泌增多所致。 Somogyi现象：在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖。

　　孕期监护

　　1 严格产前随诊：妊娠早期每周，中期以后每周一次，整个孕期应控制空腹血糖小于100mg/dl，可明显减少畸胎，巨大儿和围产儿死亡率。 2 饮食调整或加用胰岛素，使血糖维持在空腹小于100mg/dl，三餐前小于100~105mg/dl,夜间零点小于100~110mg/dl(60~120mg/dl)，三餐后一小时小于140mg/dl，二小时小于140mg/dl，餐前尿酮体阴性，随妊娠进展增加胰岛素用量。 3 肾功能监护：尿常规，每月一次尿培养及24小时尿蛋白定量，每1~2月作肾功能检查。

　　孕期监护

　　4 眼底检查：1~2月一次。 5 AFP，B超及超声心动检查以发现，畸形，巨大儿及羊水过多。 6 胎盘功能测定：SP1,hpL 7 胎心监护：32~36周每周一次，36周以后每周两次(因胰岛素依赖型糖尿病孕妇NST有假反应型)。 8 S/D。

　　孕期监护

　　9 血糖化血红蛋白测定：每月一次，必要时测定糖化血浆白蛋白，血浆胰岛素及C肽水平。 a) 糖化血红蛋白A1(GHbA1)： 为血红蛋白中2条β链 N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度 呈正相关。糖化血红蛋白A1(GHbA1)有a,b,c三种，以GHbA1c为主要，正常 人GHbA1约为8~10%，GhbA1c约为3~6%。糖化血红蛋白A1半衰期120天， 其 反映4~12周血糖总水平。 b) 糖化血浆白蛋白: 可于葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应，而形成果糖胺，其形成的量与血糖浓度有关。正常值为1.7~2.8nmol/L。半衰期为19天，反映近2~3周内血糖总的水平， 但不作为诊断依据。 c) 血浆胰岛素和C-肽： 胰岛素：可评价胰岛β细胞功能，正常值35~145pmol/L(5~20mu/L). C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放。由于C-肽清除率慢，肝对C-肽 摄取率低，周围血中C-肽/胰岛素比例常大于5，且不受外源性胰岛素影响，故能 较准确反映胰岛β细胞功能。正常值为0.4nmol/L。

　　分娩时机的选择

　　无并发症的A级孕妇于38周入院等待足月自然分娩，一般39周左右。 胰岛素依赖者一般36周入院，38周分娩。 有产科并发症及过去有死胎，死产者应于34周入院，36周左右终止妊娠，有妊高症者应争取到36周后中止妊娠。 在计划中止妊娠前48小时经腹穿刺取羊水测肺成熟度，L/S>3.5才为肺成熟，同时羊膜腔内注入地塞米松10mg，24~72小时可重复。糖尿病孕妇不宜作肌注或静注。

　　终止妊娠指征

　　严重妊高症，特别是发生子痫者。 酮症酸中毒。 严重肝肾损害。 恶性进展性增生视网膜病变。 动脉硬化性心脏病。 胎儿宫内发育迟缓。 严重感染。 孕妇营养不良。 胎儿畸形或羊水过多。

　　分娩方式

　　一、选择性剖宫产术的指征： 糖尿病病史大于10年伴有血管病变。 巨大儿。 有剖宫产史，死胎，死产史。 胎位异常，胎儿宫内窘迫或OCT阳性及羊水胎粪污染者。 合并重度妊高症伴胎儿宫内发育迟缓。 产程进展缓慢或引产失败者。

　　阴道分娩注意点

　　减少产妇体力消耗，缩短产程，一般总产程小于12小时，避免创伤性手术。 严格无菌操作，预防感染，产后常规应用抗生素。 预防产后出血。

　　分娩前胰岛素的应用

　　A) 临产或手术时停用皮下注射胰岛素，改为静脉滴注正规胰岛素，静滴5%葡萄糖，按2~4g 糖加入1u胰岛素。每4小时测定血浆糖值，使维持在80~120mg/dl，阴道分娩或剖宫产均为应激状态，易产生酮症酸中毒，而且产妇高血糖可使新生儿低血糖症和新生儿窒息的发生率增加，因此分娩期维持血糖在正常范围80~120mg/dl极为重要。术前3小时需停用胰岛素。

　　分娩后胰岛素的应用

　　B) 分娩后：产后24小时内胰岛素用量可为原用量的一半，第2天以后可为原用量2/3，产后1周左右胰岛素用量恢复到孕前剂量。也有主张在分娩后48小时内放松血糖控制，以免出现症状性低血糖，一般勿<100mg/dl。产后输液可按每4g糖加1u胰岛素比例。

　　产后注意事项

　　糖尿病孕妇的小儿不论孕周多少均应按早产儿加强护理。 糖尿病孕妇应于分娩后6个月进行一次OGTT试验。

　　讲述完毕!

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