封闭（局部注射疗法）.ppt

　　封 闭(局部注射疗法)

　　xxx

　　什么叫封闭?

　　字面上的理解。窝沟封闭是“真正的封闭”。 封闭一词，中国独有，无英文翻译， 技术却非独创。 旧时代产物。封闭一词，无法概括新技术。 以“注射疗法”代替“封闭”这一称谓，更显与时俱进。 特指在局部组织(肌肉、腱鞘、关节腔、硬脊膜外腔、神经等)注射药物，消除疼痛的治疗方法。

　　窝沟封闭

　　注射疗法的效果

　　“封闭”在很多患者眼中很神秘。感觉上：打上就好，疼痛立即消失，疾病很快消失。而在医务人员中，真正理解的也并不多。很多人看来，“封闭”就是指“不在屁股上打针”或者“在疼痛的地方打激素”。由此，产生了很多误解。 正确认识疾病，合理选择药物品种和剂量，精准注射。治疗效果极佳。 注射疗法是“用最需要的药物，以最直接的方法，十分准确的送到最需要的地方”

　　起源和历史

　　1924年，普鲁卡因病灶处局部注射。 1951年，少量氢化可的松关节内注射。 70年代，出现三叉神经的酒精注射。 70年代，出现透明质酸钠关节腔内注射。 1981年，完成了胶原酶溶核注射的3期临床试验。 1988年，出现臭氧注射治疗腰间盘突出症。

　　注射疗法的分类

　　按部位可分：肌肉、腱鞘、筋膜下、关节内、椎管内、神经等 按药物种类可分：糖皮质激素、局部麻醉药物、神经毁损药物、酶制剂、关节营养液等等。

　　因为专注 所以专业 www.han0411.com

　　常见技术举例

　　腱鞘等软组织的糖皮质激素注射 三叉神经的药物毁损 膝关节腔内的透明质酸钠注射 椎管内的胶原酶注射、臭氧注射

　　用正式用词“注射疗法”，来统称“病变区域的注射性治疗方式”，相对是比较恰当的!依据疾病病种、操作部位、操作方法的不同，尽量把名称更细化。比如：膝关节腔内注射、半月神经节药物毁损治疗、肱骨外上髁注射、腰间盘消融术、肱二头肌长头腱鞘内注射等等。这样的名称，更显清晰，避免了“封闭”这一称呼的“含糊”。操作医生，还应在医疗文书上，充分记录出注射药物的品种和剂量。这样，更规范，更显与时俱进。

　　因为专注 所以专业 www.han0411.com

　　糖皮质激素局部注射治疗

　　最常见的注射疗法

　　因为专注 所以专业 www.han0411.com

　　糖皮质激素的知识

　　糖皮质激素(glucocorticosteroids,GCS)

　　临床上使用频率最高的药物之一：抗生素、激素和维生素。 具有广泛而强烈的生理和药理作用

　　功过参半： 功：挽救了无数病人的生命 过：各种副作用造成不少问题 滥用现象十分普遍，合理应用非常必要

　　被膜

　　皮质

　　髓质

　　球状带

　　束状带

　　髓质

　　被膜

　　网状带

　　皮 质

　　肾上腺

　　① 调节机体的主要物质代谢 ② 调控机体器官的发育和功能 ③ 参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡

　　糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广泛的生理作用：

　　糖皮质激素(glucocorticosteroids,GCS)

　　体内GCS的合成和分泌受HPA轴的调节

　　呈脉冲式分泌，有昼夜节律性 清晨8时左右450nmol/L—分泌高峰(反馈抑制) 下午4时110nmol/L 午夜0时前后为低谷 (反馈性促进下丘脑-垂体激素分泌，继而引起GCS新的分泌高峰)

　　GCS分泌的昼夜节律性(生理情况)

　　了解其节律性对制订GCS的给药方案有指导意义

　　糖皮质激素生理作用

　　(Gp:) 类皮质综合征 (柯兴综合征)

　　(Gp:) 生理作用

　　(Gp:) 不良反应

　　(Gp:) 禁忌症

　　(Gp:) 糖代谢

　　(Gp:) 蛋白质 代谢

　　(Gp:) 脂肪代谢

　　(Gp:) 水盐代谢

　　(Gp:) 糖原生成增加 葡萄糖利用减少

　　(Gp:) 皮肤、淋巴分解增加 抑制合成

　　(Gp:) 四肢分解增加 躯干合成增加

　　(Gp:) 高血糖倾向 糖尿

　　(Gp:) 皮肤变薄 肌无力 负氮平衡 生长减慢

　　(Gp:) 满月脸 水牛背 向心性肥胖 血胆固醇增高

　　(Gp:) 水肿 低血钾 高血压 骨质疏松

　　(Gp:) 糖尿病

　　(Gp:) 孕妇

　　(Gp:) 肾上腺皮质 功能亢进症 动脉粥样硬化

　　(Gp:) 高血压

　　(Gp:) 潴钠排钾 排钙磷 利尿

　　糖皮质激素生理作用

　　(Gp:) 生理作用

　　(Gp:) 不良反应

　　(Gp:) 禁忌症

　　(Gp:) 中枢神 经系统

　　(Gp:) 消化系统

　　(Gp:) 抗炎免疫

　　(Gp:) 兴奋性增高

　　(Gp:) 胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增加

　　(Gp:) 机体防御功能降低

　　(Gp:) 精神失常

　　(Gp:) 消化性溃疡

　　(Gp:) 诱发加重感染 伤口愈合迟缓

　　(Gp:) 精神病 癫痫

　　(Gp:) 消化性溃疡 胃肠吻合术

　　(Gp:) 抗菌药无效 角膜溃疡 创伤修复期

　　长期大量应用GCS引起的不良反应

　　医源性肾上腺皮质 功能亢进

　　表现：向心性肥胖、满月脸、水牛背、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、易感染及骨质疏松等 措施：一般不需特殊治疗，必要时加用对症性治疗措施。

　　糖皮质激素(GCS)

　　GCS作用广泛而复杂，且随剂量不同而异 生理情况下所分泌的GCS主要影响物质代谢的过程 超生理剂量的GCS则有抗炎、免疫抑制、抗休克、抗毒、血液系统作用等药理作用 简称“四抗一血”

　　糖皮质激素类药物药理作用

　　(Gp:) 扩血管和增强心收力 改善微循环 稳定溶酶体膜MDF形成 对细菌内毒素的耐受力

　　(Gp:) 抗 休 克

　　(Gp:) 过敏性休克 感染性休克 低血量休克 心源性休克

　　(Gp:) 大剂量突击疗法

　　(Gp:) 肾上腺素 抗菌药 补充血容量 结合病因

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) +

　　(Gp:) 抑制细胞因子转录 减少炎症介质产生 抑制肉芽组织形成

　　(Gp:) 抗 炎

　　(Gp:) 严重感染 炎症后遗症

　　(Gp:) 大剂量突 击+抗菌药 见效停药

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) 作用机理

　　(Gp:) 药理作用

　　(Gp:) 临床应用

　　(Gp:) 用法与用量

　　糖皮质激素药理作用

　　(Gp:) 作用机理

　　(Gp:) 药理作用

　　(Gp:) 临床应用

　　(Gp:) 用法与用量

　　(Gp:) 刺激骨髓造血机能 粒C从边缘池进入 血循环 淋巴组织萎缩

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) 红细胞 血小板 中性粒C 淋巴C

　　(Gp:) 再障 血小板减少症 过敏性紫癜 粒细胞减少症 急淋

　　(Gp:) 抑制巨噬细胞C对 抗原处理 淋巴细胞减少 抑制B细胞转化为 浆细胞

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) ●

　　(Gp:) 免 疫 抑 制

　　(Gp:) 自身免疫性疾病 过敏性疾病 排异反应

　　(Gp:) 肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象

　　(Gp:) 小剂量替代 应激替代

　　(Gp:) 一般剂量长期 隔日给药 见效减量 逐渐停药

　　GCS药理作用——抗炎作用

　　抗炎作用：非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。 1) 早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。2) 后期：抑制毛细血管和成纤维C增生，延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。 抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。

　　分类

　　按来源：

　　天 然：可的松，氢化可的松 人工合成：泼尼松，泼尼松龙，地塞米松 曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等

　　按作用时间长短：

　　短 效：可的松，氢化可的松 中 效：泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙 长 效：地塞米松，倍他米松

　　(Gp:) 药 物

　　(Gp:) 水盐代谢

　　(Gp:) 糖代谢

　　(Gp:) 抗炎作用

　　(Gp:) 作用时间(h)

　　(Gp:) 抗炎等效剂量(mg)

　　(Gp:) 氢化可的松

　　(Gp:) 1.0

　　(Gp:) 1.0

　　(Gp:) 1.0

　　(Gp:) 8~12

　　(Gp:) 20.0?

　　(Gp:) 可 的 松

　　(Gp:) 0.8

　　(Gp:) 0.8

　　(Gp:) 0.8

　　(Gp:) 8~12

　　(Gp:) 25.0

　　(Gp:) 泼 尼 松

　　(Gp:) 0.6

　　(Gp:) 3.5

　　(Gp:) 3.5

　　(Gp:) 12~36

　　(Gp:) 5.0

　　(Gp:) 泼尼松龙

　　(Gp:) 0.6

　　(Gp:) 4.0

　　(Gp:) 4.0

　　(Gp:) 12~36

　　(Gp:) 5.0

　　(Gp:) 甲泼尼龙

　　(Gp:) 0.5

　　(Gp:) 5.0

　　(Gp:) 5.0

　　(Gp:) 12~36

　　(Gp:) 4.0

　　(Gp:) 曲安西龙

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 5.0

　　(Gp:) 5.0

　　(Gp:) 12~36

　　(Gp:) 4.0

　　(Gp:) 地塞米松

　　(Gp:) 0.1

　　(Gp:) 30.0

　　(Gp:) 30.0

　　(Gp:) 36~54

　　(Gp:) 0.75

　　(Gp:) 倍他米松

　　(Gp:) 0.1

　　(Gp:) 35

　　(Gp:) 35.0

　　(Gp:) 36~54

　　(Gp:) 0.60

　　了解各种糖皮质激素类药物的特点

　　常用糖皮质激素类药物的特点

　　激素局部注射治疗机制

　　主要是利用其抗炎作用。它们能够改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害，加速组织自我修复的过程。

　　局部注射激素治疗的适应症

　　顽固性躯体性疼痛。经常是经过药物、理疗、手法等治疗无效的患者，主要包括：神经痛与神经炎、骨关节和软组织(肌肉、肌腱、韧带、腱鞘)损伤及炎症、头痛等。 它们的发病机理不完全一样，却也有共同的病变特点，即软组织损伤和无菌性炎症

　　常见治疗病种

　　骨关节软组织疾病： 类风湿性关节炎 肱骨外上髁炎(网球肘) 腕管综合症 棘上、棘间韧带损伤 滑囊炎 狭窄性腱鞘炎 腰腿痛和颈肩痛 骨关节病 肩关节周围炎 腰肌劳损 腱鞘囊肿 痛风性关节炎

　　神经痛类疾病： 三叉神经痛 枕大神经痛 颈神经痛 皮神经痛

　　非痛疾病： 瘢痕 皮炎等

　　注射分类： 痛点注射、腱鞘注射 滑囊注射、神经注射、关节注射 等

　　举例：腱鞘注射

　　桡骨茎突腱鞘炎注射治疗

　　严格掌握给药剂量、方法和疗程

　　1.药物选择。 抗炎作用突出，全身影响小的药物。 药物剂型的选择：混悬液。系指难溶性固体药物以微粒状态分散于分散介质中形成的非均匀的液体制剂。混悬剂中，药物微粒一般在0.5~10微米，小者可至0.1微米，大者可达50微米或更大。混悬剂属于热力学不稳定的粗分散体系。所用分散介质大多数为水，也可用植物油。

　　严格掌握给药剂量、方法和疗程

　　2.剂量严格限制，疗程正规 以注射曲安奈德为例。 关节腔内注射：每次5mg以下. 肌腱等部位每点小于10mg,全身多处注射总量不超过80mg。 患处皮内注射：每处0.2～0.3mg, 每次总量不超过20mg; 一般根据病情注射一次或几次。每周注射一次，间隔时间甚至更长。观察疗效，决定注射次数和剂量，一般不应连续注射超过4次。

　　严格掌握给药剂量、方法和疗程

　　3、注射准确

　　准确注射到病变处，是治疗的关键点。 痛点并不一定是病变点。很多疾病，痛点注射达不到理想治疗效果。

　　CT引导下髋关节注射(追求准确注射)

　　CT引导下髋关节注射

　　肩峰下注射(痛点并非病变点)

　　严格掌握给药剂量、方法和疗程

　　4.去除疾病诱因

　　常见的疾病诱因： 特定诱发动作 代谢疾病

　　注意事项

　　1.穿刺过程中注意患者反应，早期发现过敏或其它意外。为了防止感染，注射应在医疗单位进行。封闭前用肥皂和清水洗净皮肤，严格消毒。注射后观察15分钟，防止过敏反应和其他反应。3天内注意保持皮肤清洁，防止污染???? 2.操作者必须熟悉穿刺部位的解剖。特殊部位穿刺(例如胸部、神经节、硬脊膜外腔)要十分谨慎，要有护士或其它医务人员在场。? 3.神经干注射的定位可参照“神经溶解技术”，要避免注射入神经干内。 4.注射不当可能造成局部出血、疼痛、损伤注射部位的血管或脏器、气胸或血气胸、神经损伤。硬脊膜外腔注射时药物注入蛛网膜下腔可导致全脊髓麻醉。少数患者可出现感染、晕针。曲安奈德不能注入血管。 5.任何部位的注射过程都不应该有明显阻力。注药前要回吸，防止注入血管内。 6.注射室内必须备有抢救药品。

　　禁忌症

　　注射局部感染或皮肤破损、全身感染未控制、 明显出血倾向、病情危重或不稳定、 肾上腺皮质激素应用的禁忌情况。(无治疗措施的糖尿病病人、急性消化性溃疡) 孕妇及哺乳期妇女慎用。

　　常见问题解答

　　会成瘾、激素依赖吗?

　　长期、大剂量、反复应用激素后才可能会出现。 医生注射，一般根据病情注射一次或几次，每次间隔7～10天或一个月，一般连续不超过3～4次。如需继续注射，间隔时间很长，所用的剂量很小。所以，没有“老是要打”这一说法，对人体极少会产生副作用。正常操作，不会出现激素依赖!

　　能治“根本”吗?会反弹吗?

　　运动系统再生能力强，多数疾病有自愈倾向。 对无菌性炎症来说，消除炎症，打破“炎症---疼痛---炎症”的恶性循环，促进局部组织的正常修复过程，就是根本性的治疗措施。 炎症消退，诱因去除，疾病痊愈。不会出现“反弹”。

　　会出现骨质疏松吗?

　　选择合适药物，用量很小。不会出现全身作用，对水盐代谢没有影响。 明确病变部位，注射精准，对局部骨质无任何影响。 而关节内注射，要严格控制剂量，防范对软骨的破坏作用。

　　不能随意药物配伍注射

　　顺便指出，某些医风不正的医疗单位在普通“封闭针”里加些其他药，如维生素B类注射液、当归注射液之类，或使用不常用的异名，宣称是“秘方”、“特效药”、“进口药”或“专利”，将价格上涨十几倍乃至几十倍，牟取高额利润。由于他们不明确告诉病人这种注射实质就是“封闭”，诱使病人反复去那里接受治疗，结果发生了不应有的反应，值得注意。

　　谢 谢