第十七章 临终关怀.ppt

　　基础护理

　　第十七章

　　xx医学院附属医院护士学校 xxx

　　临终关怀

　　同学们有过亲人去世的经历吗?

　　对死亡感到恐惧吗?

　　一、古代临终关怀

　　人追求的目标 优生、优育、优活、优死 优死 对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和遗憾， 身体完整，清洁整齐，在浓厚亲情友爱氛围 中告别人间 临终护理是实现优死的良好形式

　　1

　　2

　　3

　　学习目标

　　掌握临终关怀、濒死和脑死亡的概念;临终患者的生理、心理变化及护理措施;尸体料理方法。

　　熟悉临终关怀的意义、基本原则及组织形式;临终患者家属的护理;死亡过程的分期。

　　了解临终关怀的发展及研究内容;安乐死的概念。

　　4

　　具备根据临终患者的生理、心理变化制订相应护理措施的能力;利用模拟人正确实施尸体护理操作的能力。

　　请问

　　患者张爷爷，67岁，肺癌晚期，近期病情发展迅速，感觉胸部剧烈疼痛，伴有腹胀、呕吐、食欲下降。患者情绪低落，悲伤、沉默，常常看着一家人的照片发呆，趁家人不在的时候，躲在一边偷偷哭泣。

　　1. 该患者处于什么状态的情绪反应?

　　2. 作为主管护士，你应该怎样去安慰张爷爷，帮助他平静、安详地走完人生的最后旅程?

　　情景初现

　　第一节 概述

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 一、临终

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 二、临终关怀

　　(Gp:) 3

　　三、死亡

　　4

　　四、安乐死

　　临终：又称濒死，一般指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。

　　一、临终

　　临终关怀：又称善终服务、终末护理、安宁照顾等，是指由社会各层次人员组成的团队向临终患者及其家属提供包括生理、心理和社会等方面的全面支持和照料。

　　二、临终关怀

　　是指个体生命活动不可逆的终止，是人的本质特征的永久消失。

　　三、死亡

　　(一)死亡的概念

　　个体生命活动和新陈代谢的永久停止。 临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。

　　(二)死亡的标准

　　传统死亡标准

　　脑死亡标准

　　目前医学界基本沿用1968年世界第22次医学大会上美国哈佛大学提出的脑死亡诊断标准： ①不可逆的深度昏迷; ②自主呼吸停止; ③脑干反射消失; ④脑电波消失(平坦)。 凡符合以上标准，并在24h内反复测试检查，结果无变化，排除体温过低(<32℃)及中枢神经系统抑制剂的影响，即可宣告死亡。

　　(三)死亡过程的分期

　　濒死期(死亡的开始阶段)(死亡的开始阶 各系统功能紊乱，CNS抑制。此期可逆 临床死亡期(死亡的延续阶段)期(死亡的： 心跳、呼吸停止，瞳孔散大，各种反射消失，各种组织细胞仍有微弱代谢。在4～6min内可逆 生物学死亡期(死亡的最后阶段)期(死： 各种代谢相继停止，机体不再复活。此期不可逆 尸体现象 ：尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败

　　(Gp:) 尸体腐败

　　(Gp:) 尸僵

　　(Gp:) 尸斑

　　(Gp:) 尸冷

　　指死亡后体温丧失，是死亡后最先发生的改变。一般死后10h内尸温下降速度约为每小时1℃，10h 后为0.5℃，大约24h左右与环境温度相同。

　　(Gp:) 尸体腐败

　　(Gp:) 尸僵

　　(Gp:) 尸斑

　　(Gp:) 尸冷

　　指尸体皮肤出现暗红色斑块或条纹。一般死亡后2～4h出现尸斑。

　　(Gp:) 尸体腐败

　　(Gp:) 尸僵

　　(Gp:) 尸斑

　　(Gp:) 尸冷

　　指尸体出现肌肉僵硬，关节固定现象。一般于死后1～3h出现在下颌部，4～6h扩延至全身，12～16h达到最大僵硬程度，24h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。

　　(Gp:) 尸体腐败

　　(Gp:) 尸僵

　　(Gp:) 尸斑

　　(Gp:) 尸冷

　　指死亡后机体组织的蛋白质、脂肪、碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡后24h出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿现象。

　　四、安乐死

　　安乐死的定义：安乐死指对于现代医学无可挽救的逼近死亡的患者，医生在患者本人真诚委托的前提下，为减少患者难以忍受的剧烈痛苦，可以采取措施提前结束患者的生命。

　　意指无痛苦、幸福的死亡。有两层含义：无痛苦的死亡状态;无痛苦的死亡方法。

　　通过立法使安乐死合法化的国家：荷兰、比利时、卢森堡、瑞士 日本(有条件地承认)和美国的一些州通过了安乐死法案 我国台湾地区于2016年1月10日通过“安宁缓和医疗条例”修正案，将安乐死合法化

　　第二节 临终关怀

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 一、临终关怀的意义

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 二、临终关怀的发展

　　(Gp:) 3

　　三、临终关怀的研究内容

　　4

　　四、临终关怀的基本原则和组织形式

　　(Gp:) 对临终患者的意义

　　(Gp:) 生命意义得到尊重 疾病症状得到控制 生存质量得到提高 在临终时能够无痛苦、 安宁、舒适地走完人 生的最后旅程。

　　对患者家属的意义

　　对医学的意义

　　对社会的意义

　　体现了医护职 业道德的崇高

　　一、临终关怀的意义

　　对临终患者的意义

　　对患者家属的意义

　　减轻精神痛苦 缩短悲伤过程 权利和尊严得到保护 减少遗憾

　　对医学的意义

　　对社会的意义

　　体现了医护职 业道德的崇高

　　对临终患者的意义

　　对患者家属的意义

　　对医学的意义

　　顺应医学模式转变，完善我 国卫生保健体系的必然趋势。 作为一种新的医疗服务项目， 是对现行医疗服务体系的重要 补充。

　　对社会的意义

　　体现了医护职 业道德的崇高

　　对临终患者的意义

　　对患者家属的意义

　　对医学的意义

　　对社会的意义

　　是社会文明的标志 是非物质文化中的信仰、价值 观、伦理道德等的集中体现。 是为让患者尊严、舒适到达人生 彼岸而开展的一项社会公共事业。

　　体现了医护职 业道德的崇高

　　对临终患者的意义

　　对患者家属的意义

　　对医学的意义

　　对社会的意义

　　体现了医护职 业道德的崇高

　　最大限度地帮助患者减轻躯体和 精神上的痛苦，提高生命质量， 平静地走完生命的最后阶段。

　　1.古代临终关怀

　　在西方，临终关怀可追溯到中世纪的修道院和济贫院，为朝圣者及旅行者提供休息和给养，并替死去的人祈祷和安葬 在中国，临终关怀可以追溯到两千多年前，传统医学中的临终关怀思想

　　二、临终关怀的发展

　　2.现代临终关怀

　　始于1967年英国的西希里﹒桑德斯博士在伦敦创办的“圣·克里斯多佛临终关怀医院”，被誉为“点 燃了临终关怀运动的灯塔”。 70年代后期，临终关怀传入美国。 此后临终关怀服务遍布世界60多个国家。

　　1988年7月，我国天津医科大学(黄天中)成立了中国第一个临终关怀研究机构，并于1990年建立临终关怀病房。 北京、上海、西安、广州等城市相继建立临终关怀医院、病区或护理院 1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，1996年创办“临终关怀杂志” 迄今为止，全国共有120多家临终关怀研究机构、医院或病房 医学院校、在职医护人员均开设临终关怀课程

　　3.我国临终关怀的发展

　　三、临终关怀的研究内容

　　临终患者及家属的需求

　　患者需求：生理、心理及社会 方面的需求。 家属需求：家属对临终患者的 治疗和护理要求、心理要求 及为其提供优质的居丧服务等。

　　临终患者的全面照护

　　临终患者家属的照护

　　死亡教育

　　临终关怀的模式

　　其它

　　临终患者及家属的需求

　　临终患者的全面照护

　　包括患者医疗护理、生活护理、 心理护理，尤其应注意控制临终 患者的疼痛，并给予相应的心理 照护。

　　临终患者家属的照护

　　死亡教育

　　临终关怀的模式

　　其它

　　临终患者及家属的需求

　　临终患者的全面照护

　　主要是为其提供情感支持

　　临终患者家属的照护

　　死亡教育

　　临终关怀的模式

　　其它

　　临终患者及家属的需求

　　临终患者的全面照护

　　临终患者家属的照护

　　运用与死亡有关的医学、护理学、 心理学及精神、经济、法律、伦 理学等知识对人们进行教育，使 受教育者正确对待和接受死亡。

　　死亡教育

　　临终关怀的模式

　　其它

　　临终患者及家属的需求

　　临终患者的全面照护

　　临终患者家属的照护

　　死亡教育

　　探讨适合我国国情的临终关怀 模式和特点，并从社会学角度 寻求因地制宜地开展临终关怀的 途径成为临终关怀研究的重要内 容之一。

　　临终关怀的模式

　　其它

　　临终患者及家属的需求

　　临终患者的全面照护

　　临终患者家属的照护

　　死亡教育

　　临终关怀的模式

　　其它

　　包括研究临终关怀机构所采用的 医疗体系;临床医护人员应遵循 的医疗护理原则;临终关怀机构 的管理、实施的研究与实践;临 终关怀工作人员的构成与培训等。

　　四、临终关怀的基本原则和组织形式

　　(二)组织形式

　　(一)基本原则

　　1.独立的临终关怀医院 2.综合性医院内附设 临终关怀病房 3.居家照料 4.癌症患者俱乐部

　　1.以提供照料为主 2.尊重患者尊严 和权利 3.提高生命质量 4.注重心理支持

　　第三节 临终患者及家属护理

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 一、临终患者的身心护理

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 二、临终患者家属的心理反应及护理

　　一、临终患者的身心护理

　　临终患者的生理变化 1.循环功能减退 2.呼吸功能减退 3.胃肠、泌尿功能紊乱 4.肌张力丧失-希氏面容 5.感知觉、意识改变 6.疼痛-疼痛面容

　　1.改善循环及呼吸功能 2.控制疼痛 3.改善营养状况 4.做好基础护理 5.减轻感知觉改变的影响

　　临终患者生理反应的护理

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　否认期

　　愤怒期

　　协议期

　　忧郁期

　　接受期

　　临终患者的心理反应

　　否认期

　　(1)患者心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。 (2)患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。 (3)这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激 。 (4)此期持续时间长短因人而异。

　　不，这不可能!一定是搞错了!

　　(1)已知病情预后不佳，但是不能理解这种结论，气愤命运在作弄自己和即将要失去的健康和生命。 (2)“为什么是我，这不公平”! (3)痛苦、怨恨、嫉妒和无助的心理情绪交织在一起。 (4)病人常以谩骂或破坏性行为对家人或医务人员发泄其内心的不满。

　　愤怒期

　　协议期

　　(1)患者承认已存在的事实，祈求奇迹发生。 (2)为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。出现“请让我好起来，我一定会……”的心理。 (3)此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗。

　　忧郁期

　　(1)当患者发现身体状况日益恶化，无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感。 (2)“好吧，那就是我!” (3)出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。 (4)要求与家人见面，喜欢亲人的陪伴。

　　接受期

　　(1)患者对死亡不再恐惧和悲伤，显得平静、安详。 (2)“好吧，既然是我，那就去面对吧!” (3)接受即将死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，等待死亡的到来。

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　否认期护理

　　愤怒期护理

　　协议期护理

　　忧郁期护理

　　接受期护理

　　护士应坦诚、温和地回答患者对病情的询问，常陪伴在患者身旁，让他安心并时刻感受到护士的关怀。

　　一、临终患者的身心护理

　　临终患者的心理护理

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　否认期护理

　　愤怒期护理

　　协议期护理

　　忧郁期护理

　　接受期护理

　　护士应将患者的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泻内心的不快，同时做好家属的工作。

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　否认期护理

　　愤怒期护理

　　协议期护理

　　忧郁期护理

　　接受期护理

　　此期的心理反应对患者是有利的，护士应主动关心患者，鼓励其说出内心的感受，尽可能满足他们提出的各种要求。注意安全，预防患者自杀倾向。

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　否认期护理

　　愤怒期护理

　　协议期护理

　　忧郁期护理

　　接受期护理

　　护士应给予同情和照顾，允许家属陪伴，允许患者表达其失落、悲哀的情绪，给予精神支持，尽可能满足患者需要，并加强安全保护，预防患者自杀。

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　否认期护理

　　愤怒期护理

　　协议期护理

　　忧郁期护理

　　接受期护理

　　护士应提供舒适、安静的环境，不要过多打扰患者，不要勉强患者与他人交谈，尊重其选择，继续陪伴患者，保持与患者的沟通，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。

　　(二)护理措施

　　(一)心理反应

　　1.满足家属照顾患者的需要 2.鼓励家属表达情感 3.指导家属对患者进行生活 照顾 4.协助维持家庭的完整性 5.满足家属本身生理、心理 和社会方面的需要

　　1.个人需要的推迟或放弃 2.家庭中角色与职位的调整 与再适应 3.压力增加，社会交往减少

　　二、临终患者家属的心理反应及护理

　　第四节 死亡后的护理

　　患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。 良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰。 体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。 尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快 进行。 尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。

　　患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。 良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰。 体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。 尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行。 尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。

　　目的 使尸体外观整洁、姿势良好并易于辨认 安慰家属，减轻哀痛

　　一、尸体护理

　　准备用具

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　拔除气管内管，移除呼机、除颤器等抢救仪器，去除尸体身上的各种导管。

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体。 仰卧、垫枕可防止面部淤血变色。

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　清洁面部，协助闭上眼睑。如有义齿代为装上，口不能闭合者，轻揉下颌或用四头带托住。

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　用血管钳将棉花塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，防止体液外流，注意棉花勿外露。

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　系一尸体识别卡在死者的手腕部，撤去大单。用尸单包裹尸体。系第二张尸体识别卡在胸前的尸单上。

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　将尸体送太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体识别卡插于停尸屉外。

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　填写死亡通知单，并在当日体温单40～42℃之间用红(或蓝)笔纵写死亡时间，办理结账。 有关医疗文件的处理方法同出院患者。

　　(Gp:) 备齐用物

　　(Gp:) 劝慰家属

　　(Gp:) 撤去治疗

　　(Gp:) 安置体位

　　(Gp:) 填塞孔道

　　(Gp:) 整理遗容

　　(Gp:) 清洁全身

　　(Gp:) 包裹尸体

　　(Gp:) 运送尸体

　　(Gp:) 终末消毒

　　(Gp:) 整理病历

　　(Gp:) 清点遗物

　　清点遗物交还家属，家属不在，应由两人清点，列出清单，交护士长保管

　　尸体识别卡

　　姓名_____ 住院号___　年龄___ 性别___ 病区_____ 床号____　籍贯___ 诊断___ 地址_________________________________________ 死亡时间_______年_______月_______日_______分 护士签名_________ ___________医院

　　二、丧亲者的护理

　　(二)丧亲者的护理

　　(一)丧亲者的心理反应

　　做好死者的尸体护理 鼓励家属宣泄情感 心理疏导与支持 提供生活指导与建议 必要时随访

　　1.震惊与麻木阶段 2.渴望与思念阶段 3.颓丧阶段 4.恢复阶段

　　你是重要的 因为你是你 即使活到最后一刻 你仍然是那么重要 我们会尽一切努力 帮助你安然逝去 但也会尽一切努力 让你活到最后一刻 临终护理之母—桑得斯博士

　　患者张阿姨，67岁，晨练后回到家中，突然感到头晕，低头脱鞋时摔倒在地，被家人发现后送到医院就诊，经抢救无效死亡。

　　思考题

　　请回答

　　(1)作为主管护士，你应该如何做好死者的尸体护理?

　　(2)你应该怎样做好患者家属的安抚与护理?

　　Thank you very much!