护理教学查房.ppt

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　　标题： 护理教学查房

　　副标题： 急诊内科

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　　标题： 基本资料：

　　正文： 患者男性，65岁，患者1个小时前误服敌敌畏150ml，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。 因误服敌敌畏150ml左右，昏迷1小时前来我院就诊，查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

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　　正文： 既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：出生在云南，久居在云南，无异地居住史，生活规律。 婚育史：育有1子，体健。

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　　标题： 概 述

　　正文： 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

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　　标题： 毒 物 种 类

　　正文： 1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷(1605) 内吸磷 ( LD 50) (1059)甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。

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　　标题： 毒物的体内过程

　　正文： 毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外

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　　标题： 中毒机制

　　正文： 1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 胆碱能神经包括： ① 全部的副交感神经节后纤维： ② 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体 (如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经) 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 ③ 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱---1 胆碱能受体 中枢神经系统症状 ④ 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱---2胆碱能受体 烟碱样症状

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　　标题： 临床表现

　　正文： 急性胆碱能危象：毒蕈碱(M)样症状 烟碱(N)样症状 中枢神经系统症状

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　　标题： 临床表现

　　正文： 急性胆碱能危象： 毒蕈碱(M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 尿、便失禁。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 烟碱(N)样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经----肌肉接头 阻断 ，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰 竭。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不 稳;重 者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。

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　　标题： 急性胆碱能危象的程度分级

　　正文： ① 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%。 ② 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。 ③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。

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　　标题： 其他表现

　　正文： 中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡

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　　正文： 迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。 趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。

　　其他表现

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　　标题： 辅助检查

　　正文： (1)全血胆碱酯酶活性测定。 (2)毒物检测。 (3)尿中有机磷代谢产物测定。

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　　标题： 诊 断

　　正文： 有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状， 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观 察。 阳性的实验室检查结果。

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　　标题： 中毒救治

　　正文： 原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸， 保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。

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　　标题： 中毒救治

　　正文： . 1. 清洗： ① 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。 ② 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。 ③ 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。

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　　标题： 2.解毒治疗

　　正文： 抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 ① 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。 阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略 高37.3-37.5℃， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化1-3d。 ②盐酸戊乙奎醚(长托宁)新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择 性弱，(不易引起心率快)。

　　中毒救治

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　　正文： ③阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快， CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。

　　中毒救治

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　　标题： 磷酰化酶脱磷酰基反应

　　正文： 自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。

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　　正文： 胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤， 肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。

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　　正文： 综合对症治疗： 中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主

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　　标题： 四、救治

　　正文： 1.迅速清除毒物： 2.应用解毒剂： 胆碱酯酶复能剂——解磷定、氯磷定 及早应用、解除烟碱样症状 抗胆碱药： 阿托品 缓解毒蕈碱样症状 原则：早期、足量、快速、反复给药，达阿托品化 阿托品化：瞳孔大、口干、皮肤干、 颜面红、心率快 注意事项：阿托品中毒、阿托品依赖 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液： 3 .对症治疗

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　　(Gp:) ?

　　(Gp:) 阿托品化

　　(Gp:) 阿托品中毒

　　(Gp:) 神经系统

　　(Gp:) 意识清楚或模糊

　　(Gp:) 谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷

　　(Gp:) 皮肤

　　(Gp:) 颜面潮红、干燥

　　(Gp:) 紫红、干燥

　　(Gp:) 瞳孔

　　(Gp:) 由小扩大后不再缩小

　　(Gp:) 极度扩大

　　(Gp:) 体温

　　(Gp:) 正常或轻度升高

　　(Gp:) 高热

　　(Gp:) 心率

　　(Gp:) 增快≤120次/分，脉搏快而有力

　　(Gp:) 心动过速、甚至有室颤发生

　　阿托品化与阿托品中毒主要区别

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　　正文： 迅速清除毒物 洗胃、彻底清洗皮肤、头发 病情观察 区别阿托品化与阿托品中毒 应用胆碱酯酶复能剂时注意事项 (早期使用、首次足量、合并用药、配伍禁忌、防外漏) 防止反跳与卒死 维持有效通气功能 一般护理 心理护理 健康教育

　　标题： 五、护理措施

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　　正文： 有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有： ①功能性尿失禁; ②清理呼吸道无效; ③自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕;④有皮肤完整性受损的危险。

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　　标题： 一 功能性尿失禁

　　正文： 　　【相关因素】 　　1类毒蕈碱样作用。 　　2意识障碍。 　　【主要表现】 　　1主诉急于排尿。 　　2病人在未得到适当溶器前就排尿。 　　【护理目标】 　　1尿失禁次数减少。 　　2排尿正常。 　　【护理措施】 　　1评估病人的排尿型态。 　　2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。 　　3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。 　　4定时放尿，以训练膀胱功能。 　　5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。 　　【重点评价】 　　1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。 　　2病人是否恢复正常排尿。

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　　标题： 二 清理呼吸道无效

　　正文： 　　【相关因素】 　　1呼吸道分泌物增多。 　　2支气管痉挛。 　　3意识障碍。 　　【主要表现】 　　1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。 　　2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。 　　3肺部听诊湿罗音。 　　4动脉血气分析异常。 　　【护理目标】 　　1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。 　　2能有效地排痰。 　　3动脉血气分析正常。

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　　正文： 【护理措施】 　　1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。 　　2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。 　　3保持呼吸道通畅： 　　指导和帮助病人进行有效的咳嗽：①经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置;②拍打病人背部，促进病人排痰。 　　痰液粘稠者：①保持空气中有足够的湿度;②保证充足的水分摄入;③遵医嘱给予超声雾化;④遵医嘱给予祛痰药，注意给药后0.5h内不宜饮水、进食。 　　对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。 　　有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或气管切开，并给予相应的护理。 　　4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症状。

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　　正文： 【重点评价】 　　1呼吸模式是否改善，如频率、节律及深度。 　　2能否有效咳嗽、排痰。 　　3缺氧症状是否改善。 　　4动脉血气分析是否正常。

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　　标题： 三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕

　　正文： 【相关因素】 　　1活动无耐力。 　　2意识障碍。 　　【主要表现】 　　日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自理感到吃力，需要他人照顾。 　　【护理目标】 　　病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢复正常。

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　　正文： 【护理措施】 　　1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等活动的能力。 　　2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人进食、床上擦浴、大小便等。 　　3昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。 　　4虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品放于易取的地方。 　　5沐浴或卫生、入厕时有人陪同。 　　6根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，逐渐增加活动量。 　　7对昏迷者进行被动运动锻炼，如肢体按摩、被动肢体运动等，防止肌肉萎缩。

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　　正文： 【重点评价】 　　1病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理缺陷是否改善。 　　2能否安全地进行日常生活的活动。

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　　标题： 四 有皮肤完整性受危险

　　正文： 　　【相关因素】 　　1急性中毒。 　　2大、小便失禁。 　　3意识障碍。 　　【主要表现】 　　1皮肤变红。 　　2受压处容易发生褥疮。

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　　正文： 【护理目标】 　　病人皮肤保持完整，不发生褥疮。 　　【护理措施】 　　1观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。 　　2加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充高营养，以增高机体抵抗力。 　　3卧床病人按时翻身，并按摩受压处。 　　4大、小便失禁或出汗较多的病人，要及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。 　　5协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后蜡油保护。

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　　正文： 【重点评价】 　　病人皮肤完整性是否保持完好

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　　正文： 谢谢