败血症的护理.ppt

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　　标题：败血症的护理SEPTICEMIA

　　正文：查房地点：外二科护士站时间：2015年5月19日参加人员：全体护士及实习生

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　　标题：概述

　　正文： 1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的血流感染。 2. 菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状。 3、复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌.。

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　　标题：概述

　　正文： 4、全身炎症反应综合征(SIRS)，临床上符合以下两条或两条以上者： ①体温>38℃或<36℃; ②心率>90次/分; ③呼吸>20次/分,PaCO2<4.3Kpa(32mmHg); ④WBC>1.2×109/L或未成熟>10%。

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　　标题：概述

　　正文：全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。感染性: 败血症非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、缺O2

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　　标题：概述

　　正文：脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征(SIRS) Sepsis: septicemia + SIRS

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　　标题：概述

　　正文：感染性休克：败血症发展至休克(BP<90mmHg或较正常时血压低40mmHg)。多器官功能衰竭(MODS): 两个或两个以上器官的功能衰竭。

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　　标题：概述

　　正文：菌血症败血症脓毒败血症感染性休克多器官功能衰竭(MODS)

　　正文：轻严重危及生命几乎不可逆转

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　　标题：病原学 ETIOLOGY

　　正文： G+ (>40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 2. G- (35～40%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌.绿脓杆菌 3. 厌O2菌(5～7%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌 4. 真菌(7～10%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(<5%): 李斯特杆菌

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　　标题：病原学 ETIOLOGY

　　正文：病原菌因年龄、性别、感染部位、基础疾病、院内或社区、机体免疫力不同而不同。

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　　标题： ETIOLOGY致病菌的变迁

　　正文：时期变化抗生素问世前 G+占绝对优势(>85%) 70年代从前 G+逐渐减少 70-80年代 G-占主要自80年代以来 G+渐上升又超过G-

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　　标题：发病机制 PATHOGENESIS

　　正文： 1.细菌性因素 2.机体因素 3.致病菌和机体的作用

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　　标题：细菌性因素

　　正文： 1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 ①血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 ②脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 ③透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 ④溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 ⑤表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 ⑥肠毒素: 肠毒素F可致TSS。

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　　标题：细菌性因素

　　正文： 2. G—(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 ① 发热 ② 血管内皮损伤 ③ 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 ④ 诱生TNF-a和IL-1，导致休克

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　　标题：致病菌和机体的作用

　　正文：

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　　标题：机体因素

　　正文： 1). 中性粒细胞减少 2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类). 3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) 4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风湿性疾病)

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　　标题：病理改变 PATHOLOGY

　　正文： 1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死迁徙性病灶渗出性浆膜腔炎症广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生

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　　标题：临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS

　　正文： 1.共同表现 2.不同致病菌败血症特点

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　　标题：共同临床表现

　　正文： 1.毒血症症状 . 2.皮肤损害 . 3.关节症状 . 4.肝、脾肿大 . 5.迁徙病灶 . 6.原发病灶 .

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　　标题： 1.毒血症症状

　　正文： 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4). 心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温

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　　标题： 2.皮肤损害 Skin lesions:

　　正文： 1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。 2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.

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　　标题： 3.关节症状 Joint involvement

　　正文：主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔积液。

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　　标题： 4.肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly

　　正文：一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显。

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　　标题： 5.迁徙病灶 Metastasis:

　　正文： 1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。 2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见

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　　标题： 6.原发病灶 Primary infection

　　正文： 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同; 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。

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　　标题：不同致病菌败血症特点：

　　正文： 1. Gram positive(G+) 2. Gram negative(G— ) 3. 厌O2菌 4. 真菌

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　　标题： 1. Gram positive (革兰阳性)

　　正文： 1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶 :皮肤感染,中耳炎,骨关节感染 3). 发病年龄 : 青壮年(20-50岁). 4).发热 :急起高热，稽留或弛张热型 5).皮损 :常见 6).迁徙病灶 :常见 7).休克 :少见，晚期事件 .

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　　标题： 2. Gram negative(革兰阴性)

　　正文： 1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查 2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)皮损:少见 6)迁徙病灶:少见 7)休克:多见，早期事件

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　　标题： 3.厌O2菌 Anaerobe

　　正文： 1)多为复数菌感染; 2)10～40%患者出现高胆红素血症; 3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。

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　　标题： 4.真菌 Fungus

　　正文： 1). 近年来发生率增高; 2). 患者常有免疫受损; 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖; 4). 部分患者尸检才确诊。

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　　标题：实验室检查 Laboratory Findings

　　正文： 1.血常规 2.病原学检查 3.其他检查

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　　标题： 1.血常规：

　　正文： 1).白细胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于G—败血症,但N仍增高。

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　　标题： 2.病原学检查

　　正文： 1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水和皮疹吸取物。 2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及真菌培养。 3). 血培养要点： ①使用抗生素以前; ②在寒战、高热时抽血; ③多次抽血，婴幼儿>5ml/次，成人>10ml/ ④药敏试验。

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　　标题： 3.其他检查

　　正文： 1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测G—败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌; 2).出现脏器损害时，行相关检查; 3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查; 4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。

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　　标题：诊断 DIAGNOSIS

　　正文： 1.败血症?:凡急性发热患者，WBC及N明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时。 2.高度怀疑败血症：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。

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　　标题：诊断 DIAGNOSIS

　　正文： 3.临床诊断: 在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。 4.确诊：有赖于血和/或骨髓培养阳性。

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　　标题：鉴别诊断 Differential Diagnosis

　　正文： 1. 成人Still’s病 (变应性亚败血症) 2. 伤寒 3. 粟粒性肺结核 4. 恶性组织细胞病 5. 风湿热

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　　标题：预后PROGNOSIS

　　正文： 1、总的病死率：30～40% 2、随病原种类及基础疾病不同而异

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　　标题：治疗 TREATMENT

　　正文： 1.抗菌治疗 (most important) 2.治疗局部感染病灶及原发灶 3.对症和支持治疗 4.其他

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　　标题： 1.抗菌治疗 Antimicrobial therapy

　　正文： 1.原则 1). 尽快; 2). 联合; 3). 静脉; 4). 长程。 2. 具体选用方案 1.病原未明：选用能覆盖G+和G—细菌抗生素 2.金葡菌： a.PNC敏感(少见)：选用PNC b.PNC耐药(常见)：选用苯唑PNC c.MRSA、MRSE：万古霉素

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　　标题：具体选用方案

　　正文： 3.链球菌：青霉素G仍为首选。 4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。备选方案 : a.PNC或Amp+氨基糖苷类 b.万古霉素+氨基糖苷类 c.泰能

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　　标题：具体选用方案

　　正文： 5. G—细菌：耐药常见，常需联用，可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素。 6. 厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。 7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。

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　　标题： 2.治疗局部感染病灶及原发灶

　　正文： 1).化脓性病灶彻底切开引流; 2).去除留置的导管; 3).有时需去除人工关节或人工瓣膜; 4).有时需要手术治疗。

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　　标题： 3.对症和支持治疗

　　正文： 1). 对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。 2). 支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。

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　　标题： 4.其他

　　正文： 1). 肾上腺糖皮质激素:仍有争议。 2). 抗内毒素制剂 TNF-α单克隆抗体粒细胞输注粒细胞集落刺激因子有待进一步评价

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　　标题：预防 PREVENTION

　　正文： 1.减少有创检查及治疗; 2.定期置换静脉导管; 3.避免滥用抗生素; 4.严格执行院内感染控制措施。

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　　正文：问题：败血症的观察要点及护理

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　　标题：一.观察要点

　　正文： 1.廖春华：弛张型或间歇型，少数呈稽留热或不规则热。伴全身不适、头痛、关节酸痛、软弱无力。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。 ?2.王芳：皮疹以淤点为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔黏膜等处，常为数不多。亦可有荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等，以球菌感染多见。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。

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　　标题：一.观察要点

　　正文： ?3.李丹：关节症状表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。少数有关节腔积液、积脓。 ?4.罗慧娟：肝、脾肿大一般仅轻度肿大，可出现黄疸。 ?5.邓清丹：原发感染灶原发感染灶的特点为所在部位红、肿、热、痛和功能障碍，常见者有皮下脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎等。可并发心内膜炎，伴有心脏扩大、心力衰竭和血管栓塞症状。 6.黄晓兰：感染性休克? 约见于1/5～1/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC，系严重毒血症所致

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　　标题：二.护理措施

　　正文： (二)对症护理 1.朱丹：维持体温稳定 (1)调节环境温度湿度，督促多饮温开水，温水擦浴，冰块降温 (2)保暖，集中护理操作 (3)监测：体温波动大时1-2小时监测一次并及时处理，降温后半小时复测体温，体温平稳后4小时一次，病情平稳后每日两次

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　　标题：二.护理措施

　　正文： 2.保证营养供应给予易消化营养丰富食物必要时静脉营养 3.加强皮肤护理(皮疹，感染灶护理) 4.预防化脑及肺炎护理 5.预防感染性休克的护理

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　　标题：二.护理措施

　　正文： (一).黄廷英：一般护理 1.提供适宜的环境：阳光，空气，适度，温度，安静，清洁，舒适 2.避免交叉感染 3.准确协助采集各种标本 4.密切观察病情 5.做好心里护理

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　　标题：三.健康教育

　　正文： 1.讲解本病的预防和护理知识，保持皮肤黏膜和口腔的清洁，预防交叉感染。 2.皮肤、呼吸道和消化道感染时，应及时就医。 3. 指导养成正确合理的生活方式。