新生儿疾病-胎黄.ppt

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　　第四章 新生儿疾病

　　第二节 胎 黄

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　　定义 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类

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　　【定义】

　　定义： 胎黄是以婴儿出生后，皮肤、面目、尿液皆黄为特征的一种疾病。

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　　成人：>2mg/dl时，临床上出现黄疸; 新生儿：毛细血管丰富，>5mg/dl时，出现黄疸。

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　　发生率

　　50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸;部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病;

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　　定义 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类

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　　胆红素生成过多

　　新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg(成人3. 8mg/kg) 原因 胎儿血氧分压↓→红细胞数量代偿性↑; 出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏 红细胞寿命↓(早产儿低于70天，足月儿约80天， 成人为120天 ) 血红蛋白分解速度↑ 旁路和其他组织来源的胆红素生成↑(早产儿为 30%，足月儿20~25%，成人为15% )

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　　血浆白蛋白联接胆红素的能力不足

　　原因 刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素 与白蛋白联结 早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结 胆红素量越少

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　　肝细胞处理胆红素能力差

　　CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过

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　　新生儿肝细胞处理胆红素能力差 原因 出生时肝细胞内Y蛋白含量极 微葡萄糖醛酸基转移酶含量低，活性差; 出生时肝细胞将CB排泄到肠 道的能力不足 ，早产儿更明 显，可出现暂时性肝内胆汁 淤积。

　　(Gp:) 胆红素-白蛋白复合物(UCB)

　　(Gp:) Disse间隙

　　(Gp:) -白蛋白

　　(Gp:) 肝血窦

　　(Gp:) 肝细胞摄取

　　(Gp:) 胆红素-载体蛋白Y/Z

　　(Gp:) 肝细胞

　　(Gp:) + Y、Z蛋白

　　(Gp:) 光面内质网

　　(Gp:) UDPGT

　　(Gp:) 胆汁

　　(Gp:) 肠道

　　(Gp:) 水溶性的结合胆红素(CB)

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　　新生儿肠肝循环特点

　　肠道内CB被还原成尿胆原 80～90%粪便排出，10～20%结肠 吸收→肠肝循环→肾脏排泄

　　(Gp:) 门静脉

　　(Gp:) 肠肝循环

　　(Gp:) CB

　　(Gp:) 肝

　　(Gp:) 细菌还原

　　(Gp:) 胆汁

　　(Gp:) 肾

　　(Gp:)

　　(Gp:) 尿胆原

　　(Gp:) 粪便排出

　　(Gp:) 肠道

　　新生儿肠肝循环特点 新生儿肠蠕动性差、缺乏细菌 → UCB产生和吸收↑ 出生时肠腔内具有β-葡萄糖 醛酸苷酶，将CB转变成UCB 胎粪排泄延迟，胆红素重吸 收↑

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　　其他原因

　　此外，当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。

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　　定义 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类

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　　新生儿黄疸分类：

　　生理性黄疸： ①出现时间：婴儿出生后 2 ～ 3 天出现， 4 ～ 7 天达高峰， ②消退时间：能自行消退，足月儿 10 ～ 14 天消退，早产儿可延迟到 3 ～ 4 周， ③一般无其他症状，眠食良好。 ④总胆红素：足月儿小于 221ummol/L ( 12.9mg/dl )，早产儿小于 257ummol/L( 15mg/dl )。

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　　病理性胎黄 ①出现时间：黄疸出现或早或迟，有在生后 24 小时之内出现，也有生后 2 ～ 3 周方见， ②程度较重，发展快，持续时间长，或退而复现， ③常伴有萎靡，纳呆，以及相关的病症。 ④总胆红素：足月儿大于 221ummol/l ( 12.9mg/dl )，早产儿大于 257ummol/l ( 15mg/dl )。

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　　任一下列情况均应考虑为病理性黄疸 1.黄疸出现过早(24h内) 2黄疸程度重，血清胆红素大于221μmol/L(12.9mg/dl);早产儿大于 257ummol/l ( 15mg/dl )。 3.黄疸持续过久(足月儿>2周，早产儿>4周) 4.黄疸退而复现

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　　病理性黄疸的病因

　　胆红素生成过多 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆红素的排泄障碍 ※ 临床上常为多种病因同时存在

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　　胆红素生成过多

　　红细胞增多症 静脉血红细胞>6×1012/L，血红蛋白>220g/L， 红细胞压积>65% 母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、IDM及糖尿病母亲儿等 体内出血 较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血 和其他部位出血 同族免疫性溶血 母婴血型不合如ABO或Rh血型不合等

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　　胆红素生成过多

　　感染：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨 结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑ 母乳相关性黄疸：母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现， 1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显 减轻或消退 病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内→肠道内 UCB生成↑

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　　胆红素生成过多

　　红细胞酶缺陷：G-6-PD、丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷 红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆 形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增 多症等由于红细胞膜结构异常→红细胞破坏↑; 血红蛋白病 α地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白 Hasharon等;由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶 血。

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　　肝细胞摄取和或结合胆红素功能低下

　　缺氧、窒息、酸中毒及感染等 抑制肝脏UDPGT的活性 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效， 很难存活 Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效 Gilbert综合征(慢性的、良性高未结合胆红素血症) 常染色体显性遗传 由于肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍 症状轻，通常于青春期才有表现 当UDPGT基因突变和G-6-PD同时存在时，高胆红素血症常 更为明显

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　　肝细胞摄取和或结合胆红素功能低下

　　Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸 妊娠后期孕妇血清存在一种孕激素，抑制UDPGT活性。 有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点 其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟

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　　胆红素的排泄障碍

　　新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染：乙型肝炎 病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠 道病毒及EB病毒等 先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳 糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病 Ⅳ型及脂质累积病(尼曼匹克氏病、高雪氏病)等 可有肝细胞损害 Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素 增高症)：肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致

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　　胆红素的排泄障碍

　　肝细胞和(或)胆道对胆汁分泌和(或)排泄障碍所致，引起高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。有新生儿肝炎、先天性代谢缺陷病、 Dubin-Johnson综合征和胆管阻塞。 胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红 素排泄障碍，新生儿期阻塞性黄疸的常见原因; 胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，常见于长期应用静脉营养的早产儿; 肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞。

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　　病因病机

　　病因：孕母内蕴湿热，传于胎儿 外感寒湿、湿热毒邪 病机：脾胃湿邪内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而发为胎黄 病位：肝、胆、脾、胃 《诸病源候论.胎疸候》中“小儿在胎，其母 脏气有热，熏蒸于胎，至生下，小儿体皆黄， 谓之胎疸也”

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　　原因

　　l.感染性 (l)新生儿肝炎 大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道时被感染。巨细胞病毒、乙型肝炎病毒等较多见。其他如风疹、单纯疱疹、柯萨奇和EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。

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　　感染性 一般起病较慢,常在生后1~3周或更晚出现黄疸。粪便颜色随黄疸轻重而变,黄疸重时,粪便色浅或灰白,尿色深黄;黄疸轻时,粪便色深，尿色变浅。通常不发热,部分患儿可有厌食、呕吐,肝轻至中度肿大。

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　　l.感染性

　　(2)新生儿败血症 细菌由脐部侵入引起者多见,大肠杆菌多于金葡菌。可因中毒性肝炎、溶血而发生黄疸,一般有感染中毒表现。

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　　2.非感染性

　　(l)新生儿溶血病 主要指母婴血型不合。胎儿由父亲遗传获得母亲所不具有的血型抗原。即母亲为 O 型血，胎儿为 A 或 B 型血。

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　　(2)胆道闭锁 胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁;若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。出生时胎粪可为正常，甚至在生后4周粪色始转白。黄疸常在出生2周后进行性加深，常呈黄绿色。

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　　(3)其他

　　①母乳性黄疸： 发生率：0.5%～2%,多于生后4～7天出现黄疸，2～3周达高峰 血清胆红素可>342μmol/L(20mg/dl) 。 胆红素在停止哺乳1-3天后即下降，3天仍不明显降低者可除外母乳性黄疸。

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　　②遗传性疾病： 红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)缺陷。南方多见,可黄疸很重而贫血不明显，核黄疸发生率较高

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　　③药物性黄疸 如由维生素K3、K4(>10mg/日) 新生霉素 樟脑丸(萘)等

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　　【诊断】

　　(一)诊断要点： 1.黄疸出现早(出生24h内)，发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重，肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。 2、血清胆红素显著增高、黄疸指数显著增高。

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　　【诊断】

　　(一)详细询问病史： 1、生后24小时内出现黄疸，应考虑新生儿Rh或ABO溶血症或宫内感染。 2、黄疸出现在第2～3天，多为生理性黄疸。 3、黄疸出现在第4～5天以后，应多怀疑有败血症或围产期病毒感染;另外，也可能因胎便排出延迟所致。 4、生理性黄疸期已过，若黄疸持续加深，应考虑母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症等。

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　　(二)体格检查 1. 首先观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度。 2.皮肤、粘膜黄染的色泽：如黄疸的颜色较鲜明呈橘黄或金黄色，应考虑为以未结合胆红素升高为主的黄疸;如黄疸夹有暗绿色，考虑为结合胆红素增高为主的黄疸。 3.?查患儿有无贫血、皮肤有无出血点、头颅血肿、肝脾有无肿大。特别注意有无神经系统异常体征，警惕胆红素脑病的发生。

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　　(三)?? 辅助检查 若为未结合胆红素升高，应做血型、Coombs试验、红细胞形态、红细胞压积和网织红细胞计数检查。 Coombs试验阳性者，进一步检查血清特异性抗体，确定是Rh溶血病或是ABO溶血病。 Coombs试验阴性者，若红细胞压积增高，临床考虑为红细胞增多症;

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　　(三)?? 辅助检查 若红细胞压积正常或减低，检查红细胞形态和网织红细胞计数，后二者正常时，考虑有以下情况:血管外出血;母乳性黄疸;胎便排出延迟;围产因素所致黄疸;早产儿;糖尿病母亲的婴儿等。 红细胞形态和网织红细胞计数异常时， 考虑为球形红细胞增多症、红细胞酶缺乏(G-6-PD缺陷症)等。

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　　结合胆红素增高时，考虑为胆道闭锁、新生儿肝炎、α1抗胰蛋白酶缺乏症等。结合和未结合胆红素均升高时，多为新生儿败血症或围产期病毒感染。 超声波检查在胆道闭锁中有较好的诊断价值。 CT检查在胆道畸形方面的诊断优于超声波检查。

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　　(二)鉴别诊断

　　生理性黄疸： 1.黄疸出现时间：生后2-3天。 2.黄疸程度：轻度到重度黄疸，呈浅杏黄色或黄红色带有光泽，进展缓慢。 3.高峰时间：生后4-7日， 4.血清总胆红素：足月儿一般小于221Umol/L,早产儿小于257Umol/L, 5.黄疸消退时间：一般在生后10天左右，足月儿最长不超过2星期，早产儿不超过4星期。除黄疸外，无贫血或肝脾肿大等症状，一般情况良好。

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　　病理性黄疸特点： 1、黄疸在生后24小时内出现， 2、黄疸进展快，呈进行加重， 3、足月儿超过221Umol/L,早产儿超过257Umol/L, 4、黄疸持续时间长，足月儿超过2星期，早产儿超过4星期，消退延迟。 5、生理性黄疸退后复现，病理性黄疸一般常伴有贫血，肝脾肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便灰白色等症状。

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　　【胆红素脑病】

　　1. 未结合胆红素增高，超过下述临界值者可致本病：足月儿>342μmol/L(20mg/dl);早产儿>257μmol/L(15mg/dl);极低体重儿>171μmol/L(10mg/dl)。 2. 多在生后2～12天出现症状，早期症状轻，有厌食、睡眠差、精神萎靡、拥抱反射减弱、肌张力减低等，病情发展加剧出现尖叫、呼吸暂停或呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等，甚至死亡。

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　　【辨证论治 】

　　1.辨证思路 阳黄：病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻 阴黄：黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻;或肝脾肿大，肚腹膨胀，腹壁青筋显露，或有瘀斑瘀点者即瘀积发黄。

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　　辨寒湿阻滞证与瘀积发黄证：四肢欠温，大便溏薄等脾阳虚象多属寒湿阻滞;肝大质硬是瘀积发黄;舌淡，苔薄白或白腻者为寒湿阻滞，舌质紫暗，有瘀斑瘀点是瘀积发黄。

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　　2.论治方法： 阳黄：清热利湿退黄为法，以清热利湿、清热解毒、利胆退黄。 阴黄：温中化湿退黄，配合理气利尿之品，可加强退黄作用;

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　　气滞瘀积:化瘀消积，配合利尿退黄，如瘀滞日久，黄疸持续不退，导致气虚，可加益气活血药。

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　　分类证治

　　一、湿热熏蒸 证候 面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。 分析：此为阳黄证。湿热之邪蕴阻脾胃，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，故面目皆黄;热为阳邪，故黄疸色泽鲜明;热甚于内.故门渴唇干，大便秘结。舌红苔黄腻为湿热之象。 本证以面目、周身皮肤发黄，颜色鲜明，小便色黄，舌红，苔黄为辩证要点。

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　　治法 清热利湿。 方药 茵陈蒿汤加味 ，常用药物：茵陈、山栀、大黄、黄芩、金钱草、郁金、泽泻、车前草。 加减：热重加虎杖;湿重加猪苓、茯苓、滑石;呕吐加陈皮、半夏、竹茹;小便少而黄加车前草、泽泻;腹胀加枳实、厚朴莱菔子;气血不和，加柴胡、青皮、枳壳、当归、赤芍调和气血。

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　　二、寒湿阻滞 证候 面目皮肤发黄，色泽晦暗，精神萎靡，四肢欠温，便溏，面色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。多见于黄疸持续较久，或早产儿，起病缓， 分析：寒属阴邪，湿性粘滞，寒湿内阻，肝胆疏泄失常，故黄疸晦暗，持久不退;寒湿中阻，脾阳不振，故纳呆、便溏;舌淡、苔白腻为寒湿之象。 本证以面目、皮肤发黄，色泽晦暗，大便稀溏。舌淡，苔白腻为辩证要点。

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　　治法 温中化湿，益气健脾。 方药 茵陈理中汤加味。 茵陈化湿利胆、退黄，干姜温中祛寒，党参、茯苓、白术、甘草健脾益气化湿。 加减：湿重呕吐加陈皮、半夏、薏苡仁、泽泻;寒重肢体不温加附子、吴茱萸、桂枝;大便溏加白术、山药;食少纳呆加砂仁、神曲;肝脾肿大，脉络瘀阻加三棱、莪术、紫丹参。

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　　三、瘀积发黄 证候 面目皮肤发黄，颜色逐渐加深而晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血、唇色暗红，舌见斑点，苔黄，指纹青紫。临床以阴黄多见，瘀积痞块，黄色深而暗为其特征。 分析：气滞血瘀，肝胆疏泄不畅，故黄色晦暗无华。瘀血内阻故右胁下结成痞块，质硬。血瘀内阻，血不循经，故见衄血、瘀斑。 本证以面目皮肤发黄，右胁下痞块，大便溏薄或灰白色，舌紫黯有瘀斑瘀点为辩证要点。

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　　治法 化瘀消积。 方药 血府逐瘀汤加减 柴胡、枳壳、桔梗、甘草调理气机，疏通肝胆之郁;当归、桃仁、川芎、赤芍、红花、牛膝、生地理气活血，使胆汁得以循经输化。 加减：小便黄短，大便干结加茵陈、山栀、大黄;黄疸日久加金钱草、莪术;纳差加焦山楂、炒谷芽;大便清塘加党参、白术、山药补气健脾。

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　　西医处理

　　病因治疗 1 胆红素脑病时，患儿可出现尖叫、呼吸暂停或呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等，应及时给予吸氧、镇静、止痉药物。 2 溶血性黄疸：产前处理;新生儿采用换血疗法、光照疗法、使用酶诱导剂、输血浆或白蛋白等。 3 新生儿肝炎重症者，给予抗感染、激素等治疗。 4 胆道畸形、闭锁者手术治疗。 5 肝细胞性黄疸：保肝、利胆药物。

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　　其他治疗 1、纠正酸中毒和补充葡萄糖，有利于胆红素运送和肝内结合。 2、直接胆红素增高，黄疸持续时间长者，给予补充脂溶性维生素A、D、E、K

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　　预防

　　1、妊娠期：注意饮食卫生;不滥用药物;有肝炎史或产育病理性黄疸者，产前测定血中抗体。 2、新生儿：保护脐部、臀部和皮肤，避免损伤和感染。提早喂奶，尽快排胎粪。

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　　3、孕期服药预防，用于新生儿溶血性黄疸。对既往曾有高胆红素血症患儿的孕妇，夫妇血型不同，本次妊娠期间孕妇的血清中抗A或抗B IgG测定结果阳性者，可在妊娠17周或确诊后，结合辩证选用下方治疗直至分娩。 (1)黄疸茵陈冲剂：茵陈15，黄芩9，制大黄3，甘草1.5。每次一包一日两次。

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　　(2)当归芍药散加减：当归、白芍、茯苓、白术、菟丝子、枸杞各10克，川芎、木香、益母草各6克，隔日一次。 (3)预防新生儿红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：茵陈、玉米须各15克，车前草、钩藤各10克，蝉蜕3克。每日一剂 (4)对可能发生溶血性黄疸的新生儿可在其出生后即预防用药：茵陈9，茯苓6，山药、黄柏、郁金、泽泻、猪苓、白术、甘草各3，大枣3枚，煎成60ml。每服5ml，一日3次。

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　　调护

　　婴儿生后注意皮肤颜色。 新生儿注意保暖，提早开奶。 观察胎黄患儿的全身证候。

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　　谢谢