新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

　　新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy

　　新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗

　　重 点

　　新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

　　定 义

　　围生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血

　　病 因

　　缺氧是核心

　　脑血流改变 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性

　　发 病 机 制

　　缺氧缺血加重→脑血流重新分布

　　缺氧缺血为部分性或慢性

　　大脑半球血流↓

　　大脑前、中、后动脉的边缘带(矢状旁区及其下白质)受损

　　代谢最旺盛部位血流↑

　　基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑

　　脑血流改变

　　发病机制1

　　大脑大动脉分布

　　大脑前动脉

　　大脑中动脉

　　大脑后动脉

　　(Gp:) 缺氧为急性完全性

　　(Gp:) 丘脑、脑干受损

　　(Gp:) 大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤

　　发病机制1

　　脑血流改变

　　缺氧缺血加重→脑血流重新分布

　　选择性易损区(selective vulnerability)

　　足月儿

　　早产儿

　　脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

　　大脑矢状旁区脑组织

　　脑室周围的白质区

　　矢状旁区损伤图解

　　脑血管自主调节功能障碍

　　脑血管自主调节功能障碍

　　血压高

　　血压低

　　压力被动性脑血流

　　缺氧、高碳酸血症

　　脑血流过度灌注

　　脑血流减少

　　颅内出血

　　缺血性脑损伤

　　脑血流改变

　　发病机制2

　　脑组织代谢改变

　　缺氧

　　脑组织无氧酵解↑

　　组织中乳酸堆积

　　能量产生↓↓

　　能量衰竭

　　钠钾泵功能不足

　　Ca2+通道开启异常

　　氧自由基损伤

　　兴奋性氨基酸的神经毒性

　　发病机制3

　　细胞膜上钠钾泵功能不足

　　细胞膜上钠钾泵功能不足

　　Na+、水进入细胞内

　　细胞源性脑 水 肿

　　Ca2+通道开启异常

　　Ca2+通道开启异常

　　Ca2+内流

　　脑细胞损伤

　　受Ca2+调节的酶被激活

　　磷脂酶激活

　　蛋白酶激活

　　脑细胞完整性及通透性破坏

　　ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤

　　黄嘌呤脱氢酶

　　Ca+

　　蛋白水解酶

　　O2

　　次黄嘌呤氧化酶

　　氧自由基损伤

　　缺氧缺血

　　再灌注

　　尿酸+O2-

　　(Gp:) Na+ 、 Ca2+内流

　　(Gp:) 突触后谷氨酸受体激活

　　(Gp:) 突触间隙内谷氨酸↑

　　(Gp:) 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑ 突触后谷氨酸回摄↓

　　(Gp:) 能量持续衰竭

　　(Gp:) 凋亡

　　(Gp:) 细胞水肿

　　(Gp:) 坏死

　　兴奋性氨基酸的神经毒性

　　突触超微结构

　　脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死(多见于足月儿) 部位 脑皮质(呈层状坏死)、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成

　　病理学改变

　　出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化(PVL) 脑室周围室管膜下-脑室内出血(PVH-IVH)

　　病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间

　　脑室周围白质软化(PVL)

　　临床表现

　　取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度

　　意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大

　　分度 轻度 中度 重度

　　HIE临床分度

　　辅助检查

　　血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异性烯醇化酶 腰穿 B超 CT扫描(MRI) 核磁共振 氢质子磁共振波谱(1HMRS ) 脑电图

　　血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatine kinase，CPK-BB) 正常值<10U/L， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶(neuron- specific enolase，NSE) 正常值<6U/L， 神经元受损时血浆中此酶活性升高

　　辅助检查

　　腰 穿

　　无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测

　　辅助检查

　　无创 价廉 床边操作 动态随访 对PVH-IVH、PVL及囊性病变 较高敏感性

　　头颅B超

　　辅助检查

　　脑 水 肿

　　图1 生后24h

　　图2 生后7d

　　图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清→脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 →脑水肿消失

　　头颅B超

　　头颅B超

　　后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化

　　脑室周围白质软化

　　CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后2～5天

　　辅助检查

　　CT扫描

　　(Gp:) 弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头)

　　左额叶局限性水肿(箭头)

　　CT扫描

　　脑室内积血(箭头) 额叶白质水肿

　　大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血(箭头)

　　磁共振成像 (MRI) 分辩率高，三维成像，显示清晰 无创 能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性

　　辅助检查

　　头颅MRI

　　脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

　　正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现

　　头颅MRI

　　轻度HIE

　　左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。

　　头颅MRI

　　重度HIE(生后3d)

　　T1WI

　　T2WI

　　双侧大脑皮层深部呈线条状高信号

　　双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失

　　丘脑异常高信号，示大理石样基底 节(箭头);脑萎缩;硬脑膜下积液(箭头)

　　重度HIE(生后3月)

　　头颅MRI

　　头颅MRI

　　重度HIE

　　T2WI

　　DWI

　　左侧顶枕叶大面积脑梗死(箭头)，呈楔形高信号

　　头颅MRI

　　重度HIE

　　T1WI(1d)

　　T1WI(14d)

　　双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头)

　　额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶(箭头)。侧脑室后角周围多发白质软化灶(箭头)

　　脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主) 等

　　辅助检查

　　中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准

　　诊　断

　　有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心< 100次，持续5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染)，或在分娩过程中有明显窒息史 出生时有重度窒息，指Apgar 评分1 min ≤3分,并延续至5 min 时仍≤5 分;或出生时脐动脉血气pH≤7

　　足月儿HIE诊断标准

　　排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上

　　确诊 同时具备以上4 条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 目前尚无早产儿HIE诊断标准!

　　支持治疗 控制惊厥 治疗脑水肿 新生儿期后治疗

　　治　疗

　　支持治疗 中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌 维持血糖正常高值 (4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl)

　　治疗1

　　维持良好的通气功能 —支持疗法的中心 保持PaO2>60～80mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低

　　支持治疗1

　　维持脑和全身良好的血液灌注 —支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺

　　支持治疗2

　　维持血糖在正常高值 — 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为6～8mg/(kg·min) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率

　　支持治疗3

　　控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg 12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg 苯妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠

　　治疗2

　　治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过60～80mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，静注 每4～6小时1次，连用3～5天 一般不主张用糖皮质激素

　　治疗3

　　新生儿期后治疗

　　病情稳定

　　智能

　　体能

　　康复训练

　　促进脑功能恢复

　　减少后遗症

　　治疗4

　　与病情严重程度、抢救是否正确及时有关

　　预 后

　　病情严重

　　惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周

　　血清CPK-BB 脑电图持续异常者

　　预后差!

　　运动，智力障碍

　　癫痫等后遗症

　　积极推广新法复苏 防止围生期窒息

　　预 防