新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

　　新生儿坏死性小肠结肠炎

　　xx人民医院新生儿科

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　　概述

　　新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)为一种获得性疾病，由于多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。主要在早产儿、低体重儿及患病的新生儿中发生，以腹胀，便血为主要症状，其特征为肠黏膜甚至为肠深层的坏死，最常发生在回肠远端和结肠近端，小肠很少受累，腹部X线平片部分肠壁囊样积气为特点，本症是新生儿消化系统极为严重的疾病。

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　　病因

　　1、胃肠道功能不成熟 主要发生于早产儿及低体重儿，发育未成熟的胃肠道分泌胃液及胰液降低，使得细菌在胃肠道内繁殖，早产儿肠蠕动减慢有延长细菌在肠道内繁殖的时间，加重了细菌感染引发的炎症。

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　　病因

　　2.肠道供血不足 如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等。 3.饮食因素 如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气。 4.细菌感染 如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。

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　　危险因素

　　早产 围产期窒息 呼吸窘迫综合征 脐插管术 低体温 休克 缺氧 动脉导管未闭 青紫型先天性心脏病 红细胞增多症 血小板增多症

　　贫血 交换输血 先天性胃肠道畸形 慢性腹泻 非母乳的配方奶 鼻-空肠喂养 高渗配方乳 喂养量过多增加过快 流行期间住院 坏死性细菌肠道移位

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　　临床表现

　　男婴多于女婴，以散发病例为主，无明显季节性，出生后胎粪正常，常在生后2～3周内发病，以2～10天为高峰，在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无性别，年龄和季节的差别。 1.腹胀和肠鸣音减弱 患儿先有胃排空延迟，胃潴留，随后出现腹胀，轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿NEC腹胀不典型，腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。

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　　临床表现

　　2.呕吐 患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。 3.腹泻和血便 开始时为水样便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后为血样便，可为鲜血，果酱样或黑便，有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。

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　　临床表现

　　4.全身症状 NEC患儿常有反应差，神萎，拒食，严重者面色苍白或青灰，四肢厥冷，休克，酸中毒，黄疸加重，早产儿易发生反复呼吸暂停，心律减慢，体温正常或有低热，或体温不升。

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　　辅助检查

　　1.周围血象 白细胞计数增高，分类核左移，血小板减少。 2.血气分析和电解质测定 可了解电解质紊乱和酸中毒程度，指导液体和静脉营养液的治疗。 3.粪便检查 外观色深，隐血阳性，镜检下有数量不等的白细胞和红细胞，大便细菌培养以大肠埃希杆菌，克雷白杆菌和铜绿假单胞菌多见。

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　　辅助检查

　　4.血培养 如培养出的细菌与粪培养一致，对诊断NEC的病因有意义。 5.腹部X线平片检查 X线平片显示部分肠壁囊样积气对诊断NEC有非常大的价值，要多次随访检查，观察动态变化。

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　　诊断

　　存在引起本病危险因素的小儿，一旦出现相关的临床表现及X线检查改变，即可做出较肯定的诊断。

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　　治疗

　　治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。 1.禁食 (1)禁食时间 一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。 (2)恢复进食标准 腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。 (3)喂养品 开始进食时，先试喂5%糖水，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。

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　　治疗

　　2.静脉补充液体及维持营养 禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。 (1)液量 根据日龄每日总液量为100～150ml/kg。 (2)热卡 病初保证每日209.2kJ/kg(50kcal/kg)，以后逐渐增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。 (3)碳水化合物 一般用葡萄糖周围静脉输注。 (4)蛋白质 输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成。 (5)脂肪 常用10%脂肪乳注射液输注。 (6)电解质 应监测血电解质浓度，随时调整。 (7)其他 各种微量元素及维生素

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　　治疗

　　3.抗感染 常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。 4.对症治疗 病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。 5.外科治疗指征 肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。

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　　1.护理要点

　　(1)对禁食7～14d，恢复喂养从水开始逐渐增加奶量及浓度。 　　(2)促进患儿的舒适，防止腹胀、维持水电解质平衡、预防感染。 　　(3)做好并发症的观察，及时发现早期征象。 　　(4)做好病情解释，使家长积极配合治疗。

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　　2.护理措施

　　针对患儿可能出现的护理问题，采取相应的护理措施。 　　(1)感染的预防：维持患儿体温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不稳定、大便隐血或肉眼血便等。

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　　2.护理措施

　　①将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在22～24℃，相对湿度55%～65%。 　　②密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。 　　③体温高于38℃，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。 　　④每个班次测量腹围1次，观察有无腹胀及有无肠鸣音;观察胃液残留量及引流液的性状。

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　　2.护理措施

　　⑤腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。 ⑥遵医嘱禁食7～14d，胃肠减压期间做好口腔护理;腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。 ⑦遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。 ⑧严格记录患儿24h液体出入量。 ⑨持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。

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　　2.护理措施

　　⑩监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。

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　　(2)促进患儿的舒适感：住院期间患儿腹胀不明显，疼痛可以忍受，常处于安静状态。 　　①仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情况及引流物的颜色、性状和量，以及小儿的精神反应。 　　②对烦躁哭闹的患儿给予镇静药。 　　③如患儿腹胀明显立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。 　　④注意避免拥抱婴儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避免碰压腹部，可取侧卧位。 　　⑤保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。

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　　(3)维持水及电解质平衡：由于禁食、胃肠引流、液体丢失过多及补充不足可导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重稳定。 　　①严格记录患儿24h出入量：准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量;按医嘱输液，合理安排补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。 　　②监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，在体温单上绘制体重曲线，体重下降每天最多不超过体重的1%～2%，早产儿最多不下降体重的15%～20%，足月儿最多不下降体重的5%～10%。 　　③评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明显增加，遵医嘱补液量一般酌情增加，例如光疗的患儿一般增加20%—30%，辐射暖箱的患儿一般增加20%～50%。

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　　④减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的环境温度22～24℃，相对湿度55%～65%;使用新生儿暖箱，防护罩，或用保鲜膜覆盖在辐射式暖箱上，保持局部环境的适宜湿度;防止蒸发、辐射、传导、对流造成的水分丢失。 　　⑤监测大便情况,仔细观察，记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时，正确留取大便标本送检。 　　⑥观察尿量和尿的颜色，监测尿的比重：每天尿量不少于1～3ml/kg，尿比重为1.008～1.012。 　　⑦每2～4h观察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤弹性好，黏膜湿润，囟门张力正常。 　⑧补液的护理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入，并根据病情调节点滴速度。

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　　2.护理措施

　　(4)加强营养支持：满足机体需要量，体重保持稳定或增加(每天增加15～30g)，能耐受静脉补充必要的营养。 　　①禁食期间给予静脉补充必要的营养，监测血电解质及有关的生化指标。 　　②测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。 　　③每天监测体重变化，每天同一时间用同一体重秤测量体重。 　　④过早进食可使症状复发。恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质逐渐过渡到正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液。

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　　2.护理措施

　　(5)预防并发症：腹膜炎、肠穿孔，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能，住院期间不发生严重的并发症。 　　①密切观察病情，及时发现肠梗阻、肠穿孔、肠出血的早期症状：发现有严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状或体征时，应立即与医生取得联系。 　　②当患儿面色苍白或有休克的症状及体征，心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时，立即通知医生组织抢救，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。 　　③观察患儿有无凝血障碍的表现：皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、血尿等凝血障碍等表现;监测凝血因子的实验室检查结果，有异常时及时汇报医生。 　　④监测腹膜炎的症状和体征：如腹肌紧张、心动过缓、体温过低

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　　预防

　　1.预防早产。 2.提倡母乳喂养，必须人工喂养的患儿采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的风险。 预后 新生儿坏死性小肠结肠炎预后差，其死亡率高，约在10%～30%的范围不等。肠道狭窄的发生率为20%～25%。

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