第十六章 作用于呼吸系统药物.ppt

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　　正文： 第十六章 作用于呼吸系统药物 ( Drugs affecting respiratory systems ) ?

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　　正文：

　　1. 掌握沙丁胺醇、克仑特罗和氨茶碱的作用、应用和不良反应 2. 理解糖皮质激素类、色甘酸二钠和酮替芬的作用特点 3. 理解中枢性镇咳药可待因、右美沙芬、喷托维林的作用和应用 4. 了解粘痰溶解药溴己新、乙酰半胱氨酸的作用特点

　　【学习目标】

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　　标题： 概 述

　　正文： 咳、痰、喘为呼吸系统疾病的常见症状，三者往往同时存在，相互影响，互相促进，往往因感染而诱发或加重。所以，临床常在抗感染的基础上，应用能祛痰、镇咳、平喘药进行治疗。

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　　标题： 第一节 平喘药

　　副标题： 平喘药是用于缓解、消除或预防支气管哮喘的药物。主要适应证为哮喘和喘息性的支气管炎。 哮喘为一种慢性炎症性呼吸道疾病，主要病理表现为支气管高反应性或支气管痉挛，小气道阻塞，呼吸困难。炎症细胞浸润、黏膜下组织水肿、血管通透性增加、平滑肌增生、上皮脱落。细胞浸润包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞。

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　　哮喘发作机制

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　　标题： 平喘药的分类

　　正文： 1. 肾上腺素受体激动药 2. 茶碱类 3. M胆碱受体阻断药 4. 肾上腺皮质激素 5. 肥大细胞膜稳定药 6. 其他类

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　　标题： 一、肾上腺素受体激动药

　　常用药物： 1.非选择性β受体兴奋药： 肾上腺素， 麻黄碱，异丙肾上腺素  2.选择性β2受体兴奋药： 沙丁胺醇(舒喘灵)，克仑特罗

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　　平喘作用机理(1)激动支气管平滑肌β2受体→激活 腺苷酸环化酶→细胞cAMP↑→支 气管扩张(2)激动肥大细胞β受体→细胞内 cAMP↑→抑制其活性物质释放(3)肾上腺素可激动支气管平滑肌粘 膜血管α受体→粘膜充血水肿↓

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　　标题： 肾上腺素受体激动药

　　正文： 激动β2受体，松弛支气管平滑肌。肾上腺素还能激动α受体，使呼吸道黏膜血管收缩，减轻黏膜水肿，有利于改善气道阻塞。此类药还可激动肥大细胞膜上的β受体，抑制过敏介质释放，预防过敏性哮喘的发作。本类药物不宜长期连续应用，必要时可与其他平喘药交替使用。

　　作用特点：

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　　拟肾上腺素药抗喘作用比较药物 平喘机制 作用 维持时间肾上 激动α,β1， 强，快 1～2h 腺素 β2受体麻黄 促进NA释放， 较弱，缓 3～6h  碱 激动α,β受体 慢，持久 异丙 肾上 激动β1β2受体 强，快 1h腺素

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　　药物 平喘机制 作用 维持时间 沙丁 选择性激动强， 持久 4～6h胺醇 β2受体克仑 选择性激动 较沙丁胺 4～6h特罗 β2受体 醇强100倍 2～4h

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　　药物 给药途径 主要不良反应 应用肾上 皮下，静 心悸，升压，肌颤， 哮喘急腺素 滴 头痛，不安 性发作麻黄 口服，皮 失眠，心悸，升压 轻症和 碱 下肌内 快速耐受 预防异丙 舌下含片 心悸，肌颤，耐受 哮喘急肾上 气雾 性，过量室颤 性发作腺素沙丁 口服，吸 手指震颤 哮喘急胺醇 入 性发作 (气雾剂)克仑 口服，气 手指震颤 预防发特罗 雾吸入 作(口服)

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　　标题： 沙丁胺醇

　　正文： 沙丁胺醇(salbutamol)又名羟甲叔丁肾上腺素，对β2受体作用强于β1受体，扩张支气管作用比异丙肾上腺素强10～20倍，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素1/10。主要用于控制哮喘急性发作。缓释和控释剂型可延长作用时间，适用于支气管哮喘的夜间发作。 久用或用量过大，仍可引起心悸、头晕、指端及颈面部肌肉震颤等。久用也可见耐受现象。高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、低血钾及妊早期妇女慎用。

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　　标题： 克仑特罗

　　正文： 克仑特罗(clenbuterol)又名双氯醇胺，是强效选择性β2受体激动剂，松弛支气管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍。作用时间比沙丁胺醇短。可口服、吸入给药，主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎。

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　　标题： 特布他林

　　正文： 特布他林(terbutaline)作用似沙丁胺醇，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素1%。可口服、气雾吸入，也是唯一能作皮下注射的选择型β2受体激动药，作用较持久。可用于防治各种支气管哮喘和喘息型支气管炎。

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　　标题： 二、茶碱类

　　正文： 茶碱类药物包括茶碱(theophylline)、氨茶碱和二羟丙茶碱(diprophylline，甘油茶碱?)等。

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　　平喘作用机理:(1)抑制磷酸二酯酶Ⅳ&Ⅲ→cAMP 代谢↓→支气管平滑肌松弛(2)竞争性阻断腺苷受体(3)抑制肥大细胞与嗜酸性粒细胞释 放炎症介质(4)提高膈肌收缩性

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　　标题： 氨茶碱

　　正文： 【作用和临床应用】 1.平喘：氨茶碱松弛支气管平滑肌作用较强，平喘疗效确实、可靠，为常用的平喘药。用于治疗支气管哮喘和喘息性支气管炎。 2.强心利尿：该药可增强心肌收缩力，增加心排出量;并能扩张肾血管，增加肾血流量，提高肾小球滤过率和抑制肾小管对Na+、水的重吸收而产生强心利尿作用。临床用于急性心功能不全、心源性哮喘以及心性水肿的辅助治疗。 3.松弛胆道平滑肌：用于治疗胆绞痛。

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　　作用特点(1)口服作用持久(2)静滴作用强大(3)与拟肾上腺素合用有协同作用

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　　标题： 氨茶碱

　　正文： 【不良反应】 1.口服可引起恶心、呕吐。宜饭后服或服用肠溶片。 2.有中枢兴奋作用，可致烦躁不安、失眠等，可使用镇静催眠药对抗。 3.静脉注射过快或浓度过高可强烈兴奋心脏，出现心悸、心律失常、血压骤降、谵妄、惊厥，甚至死亡。故静脉给药时应稀释后缓慢注射，并密切观察病人反应。

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　　标题： 氨茶碱

　　正文： 【药物相互作用】 1.红霉素、克林霉素、林可霉素、喹诺酮类抗菌药、西咪替丁等可延长氨茶碱的半衰期，合用时应监测血浆或唾液药物浓度，及时调整用量，当血药浓度大于25mg/L时即可能产生毒性反应。 2.静脉输液时不与氢化可的松、维生素C、去甲肾上腺素配伍，以免析出结晶，增加毒性反应 。 3. 氨茶碱可增强β受体激动药的作用。

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　　药物相互作用

　　(Gp:) 代谢显著提高 (>25%)

　　(Gp:) 代谢显著降低 (>25%)

　　(Gp:) 苯巴比妥 苯妥因钠 利福平

　　(Gp:) 西咪替丁 环丙沙星 依诺沙星 醋竹桃霉素 心得安

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　　标题： 茶碱和二羟丙氨茶碱

　　正文： 作用和临床应用和氨茶碱类似，副作用较小。

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　　标题： 三、M胆碱受体阻断药

　　正文： 异丙托溴铵 【作用和临床应用】 异丙托溴铵能选择性阻断支气管平滑肌上的M受体，减少cGMP浓度，明显松弛支气管平滑肌，主要用于防治内源性支气管哮喘和喘息性慢性支气管炎，尤其适用于不能耐受或禁用β受体阻断药的患者和老年性患者。

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　　■极性大(季铵基团),气雾吸入时,无吸 收作用. ■对经迷走N途径诱发的哮喘疗效较好 (如精神因素).

　　三、M-受体阻断剂

　　异丙托溴胺(ipratropine，异丙阿托品)

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　　标题： 四、糖皮质激素类

　　正文： 倍氯米松 布地萘德 奈多罗米 氟尼缩松

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　　标题： 糖皮质激素类

　　正文： 【作用和临床应用】 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物，但因全身用药可产生许多严重的不良反应，故除哮喘持续状态或其他药物不能控制的严重患者采用全身给药外，多采用局部作用强、全身不良反应少的吸入性糖皮质激素，如倍氯米松、布地奈德、曲安奈德等，一般用于重度慢性哮喘及支气管扩张药不能缓解的哮喘急性发作或持续状态。

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　　标题： 倍氯米松

　　正文： 倍氯米松气雾吸入直接作用于呼吸道产生强大的平喘作用。主要用于依赖糖皮质激素的慢性支气管哮喘。但起效慢，不宜用于控制哮喘急性发作。 长期应用可发生声音嘶哑、咽部念珠菌感染等不良反应，故每次吸入后用清水漱口，以防口腔念珠菌感染。

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　　五.肥大细胞膜稳定药 色甘酸钠(咽泰) 作用机理: (1)抑制肥大细胞脱颗粒 (2)抑制颗粒中组胺与其它物质释放 (3)逆转哮喘患者白细胞功能改变

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　　标题： 五、肥大细胞膜稳定药

　　正文： 色甘酸钠 【作用和临床应用】 该药能稳定肥大细胞膜，抑制抗原诱发的过敏介质的释放，并能阻断引起支气管痉挛的神经反射，抑制非特异性支气管高反应性等。主要用于预防各型哮喘的发作，对外源性哮喘疗效显著;对过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病也有效。 【不良反应】 不良反应少见。粉雾吸入时，少数患者有咽喉刺激感、呛咳、胸闷，甚至诱发哮喘，合用异丙肾上腺素可预防。

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　　标题： 奈多罗米

　　正文： 奈多罗米(nedocromil)能抑制支气管粘膜的炎细胞释放多种炎症介质，吸入给药能降低哮喘患者的气道反应。其改善症状、改善肺功能作用比色甘酸钠强4~10倍。主要预防性治疗哮喘、喘息性支气管炎。偶见头痛，小儿、孕妇慎用。

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　　标题： 酮替芬

　　正文： 酮替芬(ketotifen)阻止肥大细胞脱颗粒作用强，并具有阻断H1受体及对抗组胺、白三烯的致痉作用，增强β受体激动剂舒张气道的作用，预防和逆转β受体激动剂的快速耐受性。对各型哮喘均有预防作用，尤其对外源性哮喘和儿童性哮喘疗效尤佳。 偶见嗜睡、疲倦、无力、头晕等不良反应，连续用药可逐渐消失。不宜和口服降糖药合用，否则可致血小板减少。

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　　标题： 第二节 镇咳药

　　副标题： 镇咳药是作用于咳嗽反射的中枢或外周部位，抑制咳嗽反射的药物。

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　　正文： 可待因(又称甲基吗啡) 喷托维林(又名咳必清) 右美沙芬 苯左那酯(又名退嗽露 ) 苯丙哌林

　　镇咳药

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　　标题： 一、中枢性镇咳药

　　正文： 可待因 【作用和临床应用】 本药与吗啡相似，具有镇咳、镇痛的作用，其中，中枢性镇咳作用为吗啡的1/4，镇痛作用相当于吗啡的1/7～1/10。治疗量不抑制呼吸。适用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用;也可用于中等强度的疼痛。 【不良反应】 偶见恶心、呕吐、眩晕、便秘等;久用可产生依赖性，仍应控制使用。过量可抑制呼吸中枢。痰多者禁用。

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　　标题： 右美沙芬

　　正文： 右美沙芬(dextromethorphan)又名右甲吗喃。口服吸收好，起效快，作用持续3-6小时。镇咳作用与可待因相似而略强，几无躯体依赖性。治疗量不抑制呼吸。主要用于急、慢性支气管炎、支气管哮喘等引起的无痰性干咳或刺激性干咳。

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　　标题： 喷托维林

　　正文： 喷托维林(pentoxyverine)又名维静宁。是人工合成的非成瘾性镇咳药，兼有中枢性和外周性双重镇咳作用。镇咳强度约为可待因的1/3，大剂量对支气管有阿托品样作用和局麻作用，能松弛支气管平滑肌、抑制呼吸道感受器。主要用于上呼吸道感染引起的干咳、阵咳和百日咳。

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　　标题： 苯丙哌林

　　正文： 苯丙哌林(benproperine)又名苯哌丙胺。具有中枢性和外周性双重镇咳作用，能直接抑制咳嗽中枢，也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起的肺-迷走神经反射，且有平滑肌解痉作用。其镇咳作用比可待因强2～4倍，无成瘾性，也不抑制呼吸。可用于各种原因引起的刺激性干咳。

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　　标题： 二、外周性镇咳药

　　正文： 苯佐那酯 苯佐那酯(benzonatate)是丁卡因的衍生物，有丁卡因样局部麻醉作用，能抑制肺牵张感受器及感觉神经末梢，使咳嗽反射冲动的传导受阻而产生镇咳作用。作用较可待因弱，但不抑制呼吸，主要用于刺激性干咳、阵咳，也可用于支气管镜检查前预防咳嗽。

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　　标题： 第三节 祛痰药

　　副标题： 能使痰液变稀易于排出的药物称祛痰药。

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　　正文： 氯化铵 愈创木酚甘油醚 乙酰半胱氨酸 溴己新 甘草流浸膏

　　祛痰药

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　　第三节 祛痰药 一.痰液稀释药 氯化铵作用:(1)口服刺激胃粘膜→轻度恶心→反射性使 呼吸道粘液分泌↑(2)部分从呼吸道排出→管腔内高渗→带出 水分(1)+(2)→痰液变稀，炎症刺激↓

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　　标题： 一、痰液稀释药

　　正文： 氯化铵 【作用和临床应用】 1.祛痰作用：口服后可刺激胃粘膜引起恶心，促进呼吸道腺体分泌浆液增加而使痰液稀释;其次，因高渗作用而带出水分，也可稀释痰液，使之易于咳出。适用于急、慢性支气管炎痰多而粘稠不易咳出的患者。 2.其他：酸化体液、尿液;能增加肾小管内Cl-浓度，从而促进Na+、水的排出，产生轻微的利尿作用。

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　　标题： 一、痰液稀释药

　　正文： 氯化铵 【不良反应】 大剂量可刺激胃粘膜引起恶心、呕吐、胃部不适或胃痛，故宜选用复方制剂饭后服。溃疡病患者慎用。过量可引起酸中毒、血氨升高等。溃疡病、严重肝、肾功能不全者禁用。

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　　标题： 二、粘痰溶解药

　　正文： 乙酰半胱氨酸 乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)是含巯基的粘痰溶解药，可裂解粘痰中粘蛋白肽链的二硫键，降低痰的粘滞性，使之液化，易于咳出。作用强，起效快。雾化吸入或气管内滴入，用于治疗粘稠痰液阻塞气道咳出困难者。可致呛咳，支气管痉挛等，宜与异丙肾上腺素合用。能降低抗生素活性，不与青霉素，头孢和四环素合用，也不与金属和橡胶接触

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　　标题： 美司钠

　　正文： 美司钠作用与乙酰半胱氨酸相似，能裂解粘痰中粘蛋白肽链的二硫键，使痰液变稀。气雾吸入或气管内滴入可用于慢性支气管炎、支气管哮喘等引起的痰液粘稠不易咳出者。 有局部刺激性，可引起咳嗽及支气管痉挛，不宜与红霉素、四环素及氨茶碱合用。

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　　标题： 溴己新

　　正文： 溴己新(bromhexine)能增加支气管粘膜低粘度的小分子粘白质的产生，降低痰的粘滞性;并裂解粘痰中的多糖纤维素，降低痰液粘稠度;促进呼吸道纤毛运动，促进痰液排出。可用于慢性支气管炎、支气管扩张和支气管哮喘等痰液粘稠不易咳出患者。对咳脓痰者，加用抗生素可提高疗效。 偶见恶心、胃部不适、血清氨基转移酶升高等，宜饭后服。消化性溃疡、肝功能不全者慎用。

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　　标题： 思考题

　　正文： 1. 临床上为什么常用镇咳、祛痰、平喘的复方制剂? 2. 氨茶碱有哪些作用和临床应用?应用时需注意哪些问题?

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　　病例讨论:哮喘持续状态

　　患者男，34岁，干部。阵发性呼吸困难6年，曾以“哮喘”发作多次住院。1周前感冒咳嗽，1天前突然气喘发作，胸部憋闷，咳嗽频繁，服药不能缓解而再次入院治疗。体温38度，脉搏104次/分，端坐体位，呼气困难，表情焦急，口唇手指发绀，两肺呼吸音减弱，布满哮鸣音，肺底有小水泡音。白细胞14×109/L。诊断：哮喘持续状态伴肺部感染。

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　　[药物治疗经过]

　　舒喘灵气雾剂喷雾吸入，每次喷2下(0.2mg)，2小时1次;必嗽平4mg加入蒸馏水中超声雾化吸入后，咳出大量痰液。静脉推注100mg氢化可的松后，又静脉滴注氨茶碱0.5g，随后又静滴5mg地塞米松。经以上治疗哮喘发作缓解。 24h后停用以上治疗，继续肌注氨苄青霉素。

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　　[讨论要点]

　　舒喘灵、氨茶碱和糖皮质激素联合治疗哮喘持续状态的目的及作用机理。 氨苄青霉素的作用机理及应用目的。