第25章 上消化道出血.ppt

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　　定 义

　　上消化道出血 Treitz韧带(位于横结肠系膜根部,及第二腰椎左侧 )以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

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　　标题： 部位与范围

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　　标题： 病因

　　正文： 消化性溃疡：是最常见的病因，占30～40%; 急性胃粘膜病变：占22%～30%; 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%; 胃癌; 慢性胃炎及十二指肠炎; 胆道出血：占0.18%～5.5%; 胰腺出血：9.5%; 其它：贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss syndrome)等

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　　食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤( Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等) 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破 裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)

　　上胃肠道疾病

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　　胃底血管瘤

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　　胃窦溃疡并活动性出血

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　　(Gp:) Type II

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　　胃溃疡并血痂附着

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　　胃溃疡并血痂附着

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　　胃溃疡并血痂附着

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　　胃溃疡并血痂附着

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　　小肠间质瘤并顶端出血

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　　上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管

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　　全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤

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　　过敏性紫癜患者肠道表现

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　　临床表现

　　呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症

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　　诊断标准

　　上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计

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　　上消化道大量出血诊断的确立

　　呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降

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　　注意： (一)排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 (二)判断上消化道还是下消化道出血

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　　每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现全身症状 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

　　出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

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　　反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

　　出血是否停止的判断

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　　临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况;出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血

　　出血的病因诊断

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　　预后不良危险性增高主要因素

　　高龄患者(> 60岁) 严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等) 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血(如食管静脉曲张破裂出血) 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象

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　　治 疗

　　一般急救措施 积极补充血容量 止血措施

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　　卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等

　　一般急救措施

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　　紧急输血体征

　　改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%

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　　药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术

　　食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施

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　　气囊压迫止血

　　三腔二囊管

　　食管囊 (35~45mmHg)

　　胃囊 ((50~70mmHg)

　　优点:止血确切

　　缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高

　　不推荐作为首选治疗措施

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　　食管静脉曲张内镜下套扎治疗

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　　抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗

　　其他病因所致上消化道大量出血的止血措施

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　　内镜下止血钳止血治疗

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　　内镜下注射治疗示意图

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　　内镜下热探头治疗示意图