糖尿病视网膜病变手术治疗.ppt

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　　标题： 糖尿病视网膜病变手术治疗

　　副标题： xx大学附属眼耳鼻喉科医院

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　　标题： 一，糖尿病视网膜病变概况

　　发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗

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　　标题： DR的发病情况

　　正文： 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国(城市)3-7% 糖尿病例的DR发病率约15%;15年后增至80%

　　危险因素： 高血糖 高血压 尿蛋白 其他：年龄、病程……

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　　标题： DR的发病机理

　　正文： 视网膜微血管病变 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄/粗细不均 毛细血管通透性增高 周细胞消失 血眼屏障破坏

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　　标题： DR的发病机理

　　正文： 玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性PVD

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　　标题： DR的眼底形态

　　正文： 出血微/血管瘤 水肿/渗出 棉毛斑 新生血管 (视网膜/视乳头) 纤维血管膜增殖 牵引性RD 黄斑水肿

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　　标题： DR 的 分 期国际分期标准(三期)

　　正文： 非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引RD

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　　标题： DR的分期全国眼底病学组分期标准 1984年(二型六期)

　　正文： 单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD

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　　标题： 增殖性病变的转归

　　玻璃体液化

　　玻璃体液化腔

　　视网膜缺氧

　　新生血管

　　不完全PVD 纤维血管膜

　　玻血

　　牵引视网膜

　　增殖性玻璃体视网膜病变

　　新生血管性青光眼

　　DR

　　PDR

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　　标题： DR的主要并发症

　　玻璃体出血 牵引性RD 新生血管性青光眼

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　　标题： DRS研究提示

　　正文： 高危PDR(有高度视力丧失危险) 具备以下四者之三： 1,网膜前\玻璃体出血 2,眼底出现新生血管 3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内 4,中\重度的新生血管 PRP可减少50%视力丧失的危险

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　　标题： DR 的光凝治疗

　　正文： 适应症 背景期：部分光凝(根据FAG) 增殖前期 / 增殖期：PRP 黄斑水肿：MGP

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　　标题： DR的治疗现状

　　正文： DM患者忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段(药物、激光、手术)和时机 不重视随访

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　　标题： 二，PDR 的手术治疗

　　正文： 病变特点 手术目的 适应症 主要操作方法 术后并发症

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　　标题： 1.PDR 病变特点

　　正文： 网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生 V--R粘连含血管 牵引性RD 手术难度大 并发症多而严重

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　　标题： 2. 手术适应症

　　正文： 严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴V-R牵引 黄斑前 / 下出血 早期的虹膜红变

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　　标题： 3.手术主要操作方法

　　正文： 手术要求: 切除全部玻璃体 剥除/分割全部前膜 全视网膜光凝 (术后FFAG 补充激光)

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　　标题： 4.术中填充物的使用

　　正文： 重水 气体 硅油

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　　标题： 重水的应用

　　正文： 适应证： 视网膜活动性出血，有利止血。 分离膜，有利剥膜。 视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。 术毕取尽眼内重水

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　　标题： 气体的应用

　　正文： 视网膜有裂孔 视网膜水肿/脱离

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　　标题： 硅油的应用

　　正文： 严重PDR：成片纤维血管膜≥2个象限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、 乳头上\前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔 易出血 独眼 全身情况差

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　　标题： 硅油的作用

　　正文： 持久顶压：有利网膜复位、减少出血 术后及时补激光 阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管? 玻璃体腔透明度增加

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　　标题： 环扎的应用

　　正文： 周边增殖的玻璃体残留较多 周边牵引未能完全松解 周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方)

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　　标题： 5.手术并发症

　　正文： 术中并发症 术后并发症

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　　标题： 术中并发症 (1)

　　正文： 角膜混浊: 眼内压高 上皮水肿 眼内压低 后弹力膜皱褶 处理： 1，尽量稳定眼内压。 2，刮去上皮。 3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。

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　　标题： 术中并发症 (2)

　　正文： 晶体混浊： 后囊压迹 局限混浊 全混 羽毛样混浊

　　处理 尽量保留较透明的晶状体 晶状体摘除者保留完整前/后囊膜 植入人工晶体 灌注液内每500ml加50%葡萄糖3-4ml，可减少术中或术后晶状体混浊。

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　　标题： 术中并发症 (3)

　　正文： 瞳孔缩小： 眼内压低 虹膜受刺激 处理： 1，滴扩瞳剂 2，灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml 3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔

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　　标题： 术中并发症 (4)

　　正文： 眼内出血： 眼内压低 损伤血管 全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂) 处理： 1,电凝出血点 2,升高灌注压 3,应用重水 4,全身用止血剂

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　　标题： 术中并发症 (5)

　　正文： 视网膜裂孔： 器械损伤 膜的牵引 基底玻璃体牵拉 处理： 1，清除孔周前膜 2，光/冷凝 3，气体/硅油填充

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　　标题： 术后并发症 (1)

　　正文： 玻璃体出血： I型糖尿病 伴高血压/肾功能差 术中止血/光凝不充分 气体填充 处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术 1，2周一2月积血不吸收 2，出现大量血影细胞 3，眼内压升高 4，B超提示眼底有增殖病变

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　　标题： 术后并发症 (2)

　　正文： 眼内压升高: 角膜…滤帘水肿(20-40%有高眼压) PRP，约31%发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回流 睫状体肿胀 房角关闭) 气体膨胀/硅油过量或乳化 血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼) 环扎 处理： 1,药物 2,对因治疗 3,手术

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　　标题： 新生血管性青光眼

　　正文： 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约18一33% 与晶状体有关：有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低 与周边玻璃体视网膜增殖有关 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1 处理： 1,补充眼底光凝 2,降压药物 3,手术

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　　标题： 术后其他并发症

　　正文： 角膜病变 白内障 视网膜脱离 葡萄膜反应/眼内炎 中央动脉阻塞 视神经萎缩

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　　标题： 术后血糖变化

　　正文： 术后1-2h达高峰，以后下降，第5天回落至术前水平。 术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。 术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系

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　　标题： 手术的价值 ------- 手术后视力

　　手术有希望保持/提高视力

　　中华眼底病杂志 Vol 17 . No 3