第十章 临床输血.ppt

　　第十章 临 床 输 血

　　xx医学院第一附属医院 　　 xxx

　　1. 掌握：全血、成分输血的适应证、相对禁忌证;全血输注的注意事项;红细胞各类制品的应用特点。 2. 熟悉：血液细胞成分、非细胞成分输血的用法、疗效判断、不良反应及输注评价。 3.了解：蛋白制品输注适应症及不良反应。 4.了解：什么是大量输血。

　　教学要求

　　全血(whole　blood，WB) 是指将人体一定量的血液采集入含有抗凝保存液的血袋中，不作任何加工的一种血液制品;主要有效成分：红细胞、血浆蛋白、部分稳定的凝血因子。主要用于血液成分的分离与加工。 全血输注(whole　blood　transfusion):直接将全血制品输注给患者进行替代性治疗，在以往的临床输血治疗中发挥了巨大作用。

　　第一节 全血输注

　　一、适应证

　　主要同时需要补充红细胞和血容量的患者，如严重急性失血(失血量超过自身血容量30%)、体外循环。 全血置换，如新生儿溶血病。

　　由于输注全血在补充红细胞同时又有较强的扩容作用，因此不适用于心功能不全或心力衰竭的贫血患者，以及婴幼儿、老年人、血容量正常的慢性贫血患者。 由于全血中含有大量血浆，也不适用于血浆蛋白过敏、IgA缺乏、严重肝肾功能不全等患者。

　　二、相对禁忌证

　　由于全血中含有大量的粒细胞、血小板破坏后的残留物和有增殖活性的淋巴细胞，也不适用于需要预防同种免疫、非溶血性发热反应、亲白细胞病毒感染和输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)等患者。 　换言之，适用于各种成分输血的情况均应视为全血输注的相对禁忌证。

　　二、相对禁忌证

　　(Gp:) 1.单位与标示量 : 国内以采集约200ml血液定义为1个全血，通常在全血制品标签标示量为1U。 　国外多以采集约450ml血液定义为1单位全血，标示量为lU。

　　三、剂量及用法

　　应根据患者具体病情需要进行选择。全血的主要作用是补充红细胞同时扩充血容量。 60kg重的成人每输入1U全血，约可提高Hb5g/L;儿童按 6ml/kg(体重)输入，大约可提高Hb10g/L。 贫血患者宜首先选择输注红细胞制品以提高Hb浓度。新生儿溶血病需要换血时，应根据病情首选合适的血液成分制品。

　　2.剂量 :

　　3.用 法

　　温度要求

　　输血前准备

　　输血速度

　　病情观察

　　全血常规要求保存在4±2℃的血库冰箱中;较长时间运输，要求 保存在密闭冷藏箱中，温度不超过10 ℃

　　输血前应严格执行输血前检查对制度，特别应注意核对血型、配血结果，检查全血有无凝块、溶血、细菌生长异常等情况。不加任何药

　　输血时应选择较粗大的静脉穿刺，一般选择上肢静脉，如肘正中静脉，贵要静脉等。开始速度5ml/min,注意特殊病人

　　全血注入开始的前15分钟，要求输血护士或医生在病床前严密观察输血反应;错型输血、过敏反应、输注细菌污染的血液等。观察24h

　　(Gp:) 全血不全，全血中不能 有效保存各种血液成分

　　(Gp:) 1.用于全血的保养液和保存温度:全血中保存效果相对较好的血液成分主要是红细胞。 2.全血4℃保存时，不稳定的凝血因子V、Ⅷ很快失去活性。 3.全血中的血小板和粒细胞4 ℃保存l天后，已丧失功能和活性，不能起到补充血小板和粒细胞的作用。 4. 俗称的“热血”，含有各种活性正常的血液成分，只能用于成分分离，即使输注“热血”，也不可能同时起到补充红细胞、血小板、粒细胞和凝血因子的替代治疗作用。

　　(Gp:) 保存血比新鲜血更安全

　　(Gp:) 1.梅毒螺旋体在(4±2)℃保存的血液 中存活不超过48小时 2.疟原虫保存2周可部分灭活

　　(Gp:) 输注全血不良反应多

　　(Gp:) 白细胞是血性病毒传播的主要媒介物，输注含残存白细胞的血液可发生输血不良反应，常见的有溶血反应、发热性非溶血输血反应、血小板输注无效及输血相关移植物抗宿主反应等。

　　(Gp:) 尽量减少白细胞输注

　　(Gp:) 输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿，全血中的血型抗原可发生输血不良反应，常见的有溶血反应、过敏反应心功能衰竭等。

　　四、注意事项

　　四、注意事项

　　(Gp:) 输血有风险

　　(Gp:) 经输血传播的病原体：病毒、梅毒、疟疾、细菌; 血液病毒标志物检测存在窗口期; 血型系统复杂。

　　四、注意事项

　　(Gp:) 严格掌握输血指征，实施限制性输血策略

　　(Gp:) 结合患者的临床症状和血红蛋白浓度。

　　全血不全 输注全血不良反应多 保存血比新鲜血更安全 尽量减少白细胞输入 输血有风险 严格掌握输血指征，实施限制性输血策略

　　四、注意事项

　　全血输注主要内容：

　　全血的概念 全血输注的概念 全血输注的适应证及相对禁忌证 剂量及用法 注意事项

　　概念：成分输血是用物理的或化学的方法把全血分离制备成各种较浓和较纯的制品，根据患者病情的需要，单一或组合的选择足够治疗剂量的各种高纯度的血液成分进行输注，以达到最佳输血治疗效果。包括血细胞成分和非血细胞成分。

　　成分输血

　　红细胞输注 血小板输注 血浆输注 冷沉淀输注 粒细胞输注 血浆蛋白制品输注

　　成分血输注

　　第三节 红细胞输注

　　红细胞输注(red blood cell transfusion)是根据患者具体病情，选择不同类型红细胞制剂进行输血治疗，其主要目的是补充红细胞，纠正贫血，改善组织氧供。红细胞输注在现代临床输血中研究最多，是成分输血的主要组成部分。 国内最常用的是悬浮红细胞制品，在发达国家已开始普及应用少白细胞的悬浮红细胞制品。

　　一、红细胞制品 的临床应用

　　(一)适应证

　　失血性贫血

　　溶血性贫血

　　红细胞生成障 碍引起的贫血

　　(Gp:) 急性失血多见于严重外伤性、创伤性内脏破裂、术中及术后、消化道大出血，支气管扩张严重咯血、宫外孕破裂腹腔内出血、产后大出血等。 共同特征是短时间内大量失血，红细胞快速丢失，表现为红细胞计数减少和Hb浓度下降。贫血的程度与失血的速度和失血量关系密切

　　(Gp:) 溶血速度和患者对贫血耐受程度，决定了输注红细胞和输血量。长期贫血，机体代偿和耐受能力较强，不需要输注。对长期依赖红细胞替代治疗患者，尽可能减少输血次数，减少输血不良反应，延缓红细胞输注无效的发生。红细胞膜病变和红细胞酶缺陷引起的贫血，多不需要输血

　　(Gp:) 骨髓造血异常，再障(AA)、白血病、骨髓铅中毒或药物中毒、艾滋病等。需长期依赖输血，但盲目输血可致严重同种免疫，需要输血抢救时可能难以找到血型相合的血液成分输注而失去救治机会。必须输红细胞时宜尽量选择少白细胞的红细胞制品。 由于铁、维生素叶酸等造血营养物缺乏导致红细胞生成障碍引起的贫血，关键是病因治疗.慢性肾病引起的贫血 纠正贫血有效方法是补充外源性EPO

　　(二)红细胞制剂应用特点

　　浓缩红细胞 悬浮红细胞 少白细胞红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 辐照红细胞 年轻红细胞

　　含有全血中全部的红细胞还含有全血中几乎全部的白细胞、大部分血小板和少量血浆成分。与全血相比特点如下： ①与全血同等量红细胞，补充红细胞作用与全血相同 ②去除了大部分血浆，容量减少一半以上，降低了输血引起循环负荷过重的风险 ③分离的同时，将大部分保养液中的枸橼酸等成分移出 ④残余的白细胞、血小板成分与全血相同，发生同种免疫和非溶血性发热反应的几率与全血相同 ⑤两者输血传播的风险性和血液被污染的概率没有差别

　　浓缩红细胞(concentrated red blood cell)

　　又称添加剂红细胞，是目前国内应用最广泛的红细胞制品。它是是在制备浓缩红细胞的基础上添加了红细胞保养液，具有浓缩红细胞的所有特点，临床疗效及不良反应大致相同。其区别在于，悬浮红细胞采用了专门针对红细胞保存而设计的添加剂，使红细胞在体外保存的效果更好。

　　悬浮红细胞(suspended red bloodc ells)

　　悬浮红细胞在临床的适用范围广，适用于大多数需要补充红细胞、提高血液携氧能力的患者：外伤或手术引起的急性失血需要输血者;心、肾、肝功能不全输血者;血容量正常的慢性贫血需要输血者，儿童的慢性贫血。

　　悬浮红细胞(suspended red bloodc ells)

　　又称去白膜红细胞或去白细胞红细胞，是在血液采集后应用白细胞过滤器过滤去除白细胞后制备的红细胞制剂，其白细胞清除率和红细胞回收率均较高，红细胞回收率≥90%，可起到顶防HLA同种免疫、亲白细胞病毒(CMV)感染、非溶血性发热反应等输血不良反应的作用，但不能预防输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD),是目前最理想的红细胞制品。 主要用于需要反复输血的患者;准备做器官移植的患者;由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者。

　　少白细胞红细胞(leukocyte-reduced red blood cells)

　　是用生理盐水进行洗涤去除血浆等处理后制备的红细胞制品，已去除80%以上白细胞和99%血浆,保留了至少70%红细胞。输注该制品可显著降低输血不良反应的发生率。 主要适用于血浆蛋白过敏、新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血和缺乏同型血时进行不同型红细胞相容性输注等患者; 例如，AB型RhD阴性患者，缺乏同型血时，可选择A型、B型或O型RhD阴性的洗涤红细胞输注，交叉配血时主侧相合十分重要。

　　洗涤红细胞(washed red blood cells):

　　又称冰冻解冻去甘油红细胞，是利用高浓度甘油作为红细胞冷冻保护剂，在 -80 ℃下保存，需要使用时再进行解冻、洗涤去甘油处理的特殊红细胞制剂。工艺复杂、价昂，主要用于稀有血型患者输血。该制品解冻后应尽快输注。

　　冰冻红细胞 (frozen red blood cells)

　　不是单独的某类型的红细胞制品，而是对各种红细胞制品进行特殊的辐照处理，杀死有免疫活性的淋巴细胞，达到预防TA-GVHD的目的。通过电离辐射作用破坏免疫活性淋巴细胞DNA的有丝分裂能力，起到预防作用。主要适用于严重联合免疫缺陷、器官移植(特别是造血干细胞移植)、化疗或放疗引起免疫抑制、新生儿换血、宫内输血和选择近亲供者血液输血的患者，是发生TA-GVHD的高危人群，白细胞过滤并不能替代辐照处理的作用。

　　辐照红细胞(irradiated Red cells) ：

　　是将全血中新生的红细胞(大多为网织红细胞)分离出来制备的特殊红细胞制品。根据红细胞成熟衰老的规律，新生的、年龄较轻的红细胞体积较大、密度较小、比重较轻，随着红细胞不断衰老、年龄增大，年老的红细胞体积逐渐减小、密度增加、比重较高，可用血细胞分离机加以分离。 主要用于需要长期、反复输血的患者，使输血的间隔延长，减少输血次数，从而减少或延缓因输血过多所致继发性血色病的发生。

　　年轻红细胞(young red cells) ：

　　二.对输注红细胞的评价

　　(一)决定输注红细胞应综合分析病情 红细胞输注是贫血患者的一种辅助性替代治疗手段，目的是用于改善贫血患者的组织供氧不足情况，不能作为根治贫血的手段。 患者输血前的Hb浓度对决定是否输注红细胞有重要的参考价值，但不是决定性指标。 3. 患者是否需要输血，应在参考Hb浓度的基础上，根据具体病情综合判断。

　　(二)决定婴幼儿患者输注红细胞应十分谨慎 1.必须十分慎重地决定新生儿、婴幼儿患者输血或换血治 疗的主要原因： ①新生儿循环血液内可能含有母体的某些IgG型血型抗体; ②严格控制出入量; ③婴幼儿体温调节能力差，不能忽视控制输血温度的问题; ④婴幼儿风险更高; ⑤婴幼儿对高血钾、高血氨、低血钙、枸橼酸中毒、代谢性酸 中毒等十分敏感.

　　(二)决定婴幼儿患者输注红细胞应十分谨慎 2.ABO血型不合宜首选O型洗涤红细胞制品，同时要注意排除有关不规则抗体的影响。选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注时宜首选AB型。RhD血型不合的新生儿溶血病输注红细胞时，宜首选O型RhD阴性洗涤红细胞。

　　1.O型洗涤红细胞 通过洗涤，去除红细胞制品中的血浆，同时达到去除抗A、B抗体和纯化O型红细胞的目的，O型洗涤红细胞在一定程度上具有“万能血”的特性。 紧急情况，O型洗涤红细胞，特别是O型RhD阴性洗涤红细胞，可用于临床血型定型困难、ABO不同型和新生儿溶血病等患者，但主侧配血相合十分重要.

　　(三) O型洗涤红细胞

　　2.避免滥用洗涤红细胞 ： ①残留白细胞及细胞破碎残留物，不能预防HLA同种免疫和亲白细胞病毒感染的作用; ② 反复开放洗涤处理，增加感染的风险; ③制备过程中，丢失近30%的红细胞，影响疗效; ④ 不能长时间保存， 洗涤后6—8小时内输注; ⑤ 制备时间长，难以满足急救需要。

　　(三) O型洗涤红细胞

　　血小板输注(platelet transfusion)主要用于预防和治疗血小板数量或功能异常所致的出血，恢复和维持机体正常止血和凝血功能。 根据血小板输注的目的不同，临床上又分预防性输注和治疗性输注两类。

　　第四节 血小板输注

　　预防性血小板输注：占70%以上，可显著降低血小板计数低下患者出血的概率和程度，特别是减少颅内出血和内脏大出血的危险性，降低死亡率。仅限于出血危险性大的患者，不可滥用。1.血小板<5×109/L;2.血小板<20×109/L ，伴有严重出血者;3.血小板<50×109/L，需手术或创伤检查时; 4.在关键部位如脑或眼睛的手术，血小板数应提升到100×109/L。

　　(Gp:) 一、适应证

　　治疗性血小板输注：用于治疗存在活动性出血的血小板减少患者： 骨髓造血功能异常导致血小板生成减少; 大量输血导致血小板稀释性减少; DIC、感染、脾肿大或破坏血小板的药物等因素消耗增多; 血小板功能异常所致严重贫血。

　　(Gp:) 一、适应证

　　肝素诱导性血小板减少症(HIT)，是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓，不应输注血小板。 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者血小板计数很低并伴有严重出血时，不能输注血小板，因为输注血小板可促进微血栓形成，加重微血管栓塞和出血，可通过血浆输注、血浆置换和药物等治疗。 溶血尿毒综合征(HUS)。

　　(Gp:) 二、相对禁忌证

　　目前单采血小板一个治疗量含血小板数为2.5×1011/袋，相当于12u(200ml血液提取1u)血小板，理论上可提高血小板20×109/L。一般情况下，血小板半衰期为 3-4天，故成人一次至少需输1个治疗量的血小板(小孩可按公斤体重)，2-3天输一次，直到出血停止。 注：在抢救大出血时和冷沉淀一同输注。

　　(Gp:) 三、剂量

　　ABO血型相合; Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板; 血小板输注应用过滤器; 严禁向血小板中添加任何溶液和药物; 输注前要轻摇血袋、混匀，以患者可以耐受的最快速度输入; 因故未能及时输注不能放冰箱，可在室温下短暂放置，最好置于血小板震荡箱保存。

　　(Gp:) 四、用法

　　根据血浆蛋白的功能不同可分为七类：白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子及纤溶蛋白、蛋白酶抑制物、转运蛋白和尚未确定功能的蛋白。 血浆制品：新鲜冰冻血浆( fresh frozen plasma, FFP)和普通冰冻血浆( frozen plasma， FP)两种，其主要区别是FFP中保存了不稳定的凝血因子V、Ⅷ的活性。

　　第五节 血浆输注

　　新鲜冰冻血浆(FFP)

　　是由抗凝的新鲜全血于6小时(全血保养液为ACD)或8小时(全血保养液为CPD、CPDA-1)内在4℃离心，将血浆分出，并迅速在-20 ℃以下冰冻成块制成，主要用于补充体内各种凝血因子的缺乏。

　　(Gp:) 一、适应证

　　1.单个凝血因子缺乏: 如FFP可用于Ⅷ因子缺乏(轻度甲型血友病)伴出血的患者，FP和FFP可用于Ⅸ因子缺乏(乙型血友病)伴出血的患者。 2.肝病患者获得性凝血功能障碍 : 3.大量输血伴发的凝血功能障碍 :可以通过输注FFP补充凝血因子。 4.口服抗凝剂过量引起的出血: 5.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏: 6. DIC等

　　(Gp:) 二、相对禁忌证:

　　血浆过敏

　　扩 容

　　补充白蛋白

　　增强免疫力

　　严重贫血或心功 能不全患者

　　1.剂 量 : 目前国内血浆计量单位为ml，常用规格为200ml/袋、100ml/袋和50ml/袋，允许误差范围为±10%。 输注的剂量取决于患者具体病情需要，凝血因子达到25%的正常水平基本能满足止血要求。 一般成年患者的首次输注剂量为200- 400ml，儿童患者酌情减量。

　　(Gp:) 三、剂量与用法:

　　2.用 法 : 都应在-20℃以下保存，使用前垂直放置在37℃恒温水浴中，融化时间应控制在10分钟内。 融化后24h内输注，输注速度为5-10ml/min。 融化后不能再重新冰冻保存。 暂时不输注时只能放人4℃冰箱短时间保存，但不能超过24h。

　　(Gp:) 三、剂量与用法:

　　(二)血浆的同型输注

　　四、注意事项

　　(三)血浆不能在室温下放置使之自然融化

　　(一)严格掌握输注指征，避免滥用

　　普通冰冻血浆(FP)

　　主要包括从保存已超过6-8小时的全血中分离出来的血浆、全血的有效期以内分离出来的血浆、保存期满1年的FFP，主要用于因子V和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗。

　　冷沉淀(cryoprecipitate)是FFP在低温(约2—4℃)解冻后沉淀的白色絮状物，是FFP的部分凝血因子浓集制品，主要含有Ⅷ因子、vWF因子(血管性血友病因子)、Fg(纤维蛋白原)、纤维蛋白稳定因子和Fn(纤维结合蛋白)。

　　第六节 冷沉淀输注

　　(Gp:) 一、适应证:

　　1. 血友病A及Ⅷ因子缺乏症; 2.血管性血友病主要缺乏vWF因子; 3.纤维蛋白原缺乏症; 4.获得性纤维结合蛋白缺乏症; 5.局部使用促进创伤、溃疡缺乏症;

　　第六节 冷沉淀输注

　　(Gp:) 二、剂量与用法:

　　1.剂 量 : 冷沉淀的剂量标示单位为1U，采供血机构以1U(400ml)全血分离的血浆(约200ml)所制备的定义为1U冷沉淀 常用剂量为1-1.5U/10kg(体重),存在剂量依赖性。

　　第六节 冷沉淀输注

　　2.用 法 : 冷沉淀在37℃恒温水浴中完全融化后必须在4h内输注完毕，ABO同型或相容输注。

　　第六节 冷沉淀输注

　　1.冷沉淀中不含凝血因子V，一般不单独用于治疗DIC。 2.冷沉淀融化后应尽快输注，在室温中放置过久可使FⅧ失活。 3.冷沉淀融化时温度不宜超过37℃，以免FⅧ失活。 4.制备冷沉淀的血浆虽然经过严格的检测，但依然有漏检的可能，多次输注，存在输血传播疾病的风险，因此，对凝血因子缺乏患者的治疗，首选相对应的凝血因子浓缩制品。

　　3、注意事项

　　第六节 冷沉淀输注

　　第七节 粒细胞输注

　　粒细胞输注(granulocyte transfusion)是对临床粒细胞缺乏并发严重感染的患者，在联合抗感染治疗无效的情况下，采用粒细胞输注进行替代治疗，以期通过补充供者中性粒细胞达到控制感染的目的。

　　同时满足下列三个条件，且充分权衡利弊的基础上进行粒细胞输注：

　　①中性粒细胞数量绝对值<0.5×109/L; ②有明确的细菌感染; ③强有力的抗生素治疗48h无效;

　　第七节 粒细胞输注

　　一、适应证

　　1.对抗生素敏感的细菌感染患者，或感染已被有效控制患者。 2.预后极差，如终末期癌症患者。

　　二、禁忌症

　　第七节 粒细胞输注

　　1.不宜使用白细胞过滤器对浓缩粒细胞进行过滤来预防CMV 的传播

　　2. 不能以患者外周血象中白细胞或粒细胞计数是否升高进 行疗效判断，而是观察体温是否下降，感染是否得到控制。

　　第七节 粒细胞输注

　　三、注意事项

　　第七节 血浆蛋白制品

　　一、白蛋白制品 适应症 1.低蛋白血症 2.扩充血容量 3.大面积烧伤 4.血浆置换 5.新生儿溶血病

　　(Gp:) 第八节 血浆蛋白制品

　　二、免疫球蛋白制品

　　静脉注射免疫球蛋白 特异性免疫球蛋白

　　(Gp:) 第八节 血浆蛋白制品

　　三、凝血因子浓缩剂

　　凝血因子Ⅷ浓缩剂 凝血因子Ⅸ浓缩剂 凝血酶原复合物 纤维蛋白原浓缩剂 纤维蛋白胶 抗凝血酶 活化的蛋白C制品 其他血浆蛋白制品

　　(Gp:) 第八节 血浆蛋白制品

　　第八节 大量输血

　　定义 ：是指12-24h内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多的血液，主要包括以下情况： 24h内输入血液量达到患者自身总血容量以上; 3h内输注血液量达到患者自体血容量的50%以上的输血; 1h内输入多余4单位红细胞制剂; 失血速度>150ml/(kg.min); 失血1.5ml /(kg.min)达20min以上。

　　(Gp:) 第九节 大量输血

　　原则：先补足血容量，再治疗失血。

　　(一)红细胞输注：在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克的基础上，或同时紧急输注2～4单位悬浮红细胞，以快速缓解组织供氧不足。 (二)血小板输注：血小板丢失及稀释，当血小板计数低于50×109/L时应输注血小板。 (三)新鲜冰冻血浆输注：输血量达到受血者自体血容量的2倍时，凝血因子下降至出血前的30%以下。这时要注意观察，必要时应输注一定量的新鲜冰冻血浆。 (四)冷沉淀输注：输血量达到受血者自体血容量的1.5倍时，其纤维蛋白原降至1.0g/L以下时，可输注冷沉淀。 (五)其他血液制品输注：

　　(Gp:) 第九节 大量输血

　　大量输血死亡三联症

　　包括酸中毒、低体温、凝血紊乱，与大量出血、大量输血和输注的血液成分三者均相关，通常在输入16U血液后仍无法控制时出现。 在大量输血中，采用正确的方案可以降低死亡三联症。

　　(Gp:) 第九节 大量输血

　　第十一章 自体输血

　　教学目标： 自体输血的优点; 三类自体输血的各自优势，适应证和禁忌证; 各种自体输血的注意事项。

　　概念：是采用患者自己的血液或血液成分并予以保存处理，在其需要时回输给患者本人，以满足手术或紧急情况需要的一种输血治疗方式。 根据血液来源和保存方法主要可分为： 一、贮存式自体输血 二、稀释式自体输血 三、回收式自体输血

　　第十一章 自体输血

　　自体输血的优点

　　避免输血传播疾病 减少输血不良反应 节约血液，缓解血源紧张 解决特殊群体输血(如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等)。

　　自体输血的禁忌证

　　血液已被细菌污染 血液可能被肿瘤细胞污染 严重贫血者 脓毒血症或菌血症者 胸、腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久

　　一、贮存式自体输血

　　概念：手术前数周乃至数月前采集自身血液保存，以备手术时使用。 分类：依据血液采集的不同 全血型 血液成分型

　　红细胞型 血浆型 血小板型

　　第十一章 自体输血

　　(一)适应证

　　1.情况良好、外周血象及造血机能正常准备施行择期手术的患者 2.避免生孩子时输异体血的孕妇 3.有严重输血不良反应病史者 4.边远山区供血困难或经济困难者 5.因输血已产生多种同种抗体或存在对高频率抗原的同种抗体者 6.稀有血型或曾经配血发生困难者 7.骨髓移植的供者在供髓前预存自己的血液，于抽取骨髓时回输

　　第十一章 自体输血

　　(二)禁忌证

　　第十一章 自体输血

　　1.可能患有菌血症或正在使用抗生素感染治疗的患者 2.不能耐受失血的严重心血管患者 3.有献血后发生迟发性昏厥史者 4.红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏存储时易发生溶血的的患者 5.有活动性癫痫病史者 6.贫血、出血或血压偏低者 7.肝肾功能不全者 8.服用抑制代偿性心血管反应药物者

　　(三)采血剂量和采血方案

　　1.采血剂量及频次 一般一次采血量不超过500ml或自身总血容量的10%，最多不超过12%。采血频次间隔至少3天，并在术前3天停止。 2.采血方案 (1)蛙跳式采血：适用于较大及复杂的手术，要求术前贮存较多的自身血液，最多可采集到2000ml血液。 (2)转换式采血：至术前可采集1600mL (3)步积式采血:适用于较简单的手术，用血量少，或特殊群体的血液预存。

　　第十一章 自体输血

　　二、稀释式自体输血

　　对特定患者在术前，采集并存储一定量的血液，同时适量补充晶体液及胶体液以维持正常的血容量，在手术后期或术后再回输患者的自体血。 优点：①适量稀释不会影响组织供氧合出凝血功能;②由于患者血液处于稀释状态，减少了因手术出血造成的红细胞的丢失; ③因存储时间短，血小板和凝血因子仍具活性，减少了患者术后出血。

　　第十一章 自体输血

　　(一)适应证

　　(1)年龄65岁以下，心、肺、肝、肾功能正常的患者可适当放宽; (2)血红蛋白≥110g/l，血细胞比容≥0.33; (3)血小板功能正常，同时血小板计数≥100×109/l (4)术前估计失血量≥400ml，儿童或身体弱小者可依体重适当放宽 (5)对稀有血型行手术治疗、阴宗教信仰拒接异体输血且必须行手术治疗的 (6)产生不规则抗体或可能产生不规则抗体且须行手术治疗的

　　第十一章 自体输血

　　(二)禁忌证

　　(1)严重内脏疾病或功能不全; (2)严重贫血，血细胞比容<0.3、血小板计数≤50×109/l或血小板功能异常; (3)伴有出凝血系统疾病、感染性发热或菌血症、未纠正的休克、低蛋白血症，血浆蛋白≤25g/l等。

　　第十一章 自体输血

　　(三)不良反应

　　1.全身反应 2.出血倾向 3.红细胞凝聚

　　第十一章 自体输血

　　三、回收式自体输血

　　将患者在手术过程中将术前已出血液或(和)手术野血液经回收、抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后再回输给患者本人的一种输血方法。 常用于大手术或外伤时的大量出血。 是目前临床应用最简单、最广泛的自体输血方式。

　　第十一章 自体输血

　　(一)血液回收的种类

　　按处理方式不同 按回收时间不同

　　术中回收式 术后(床旁)回收式

　　洗涤式回收 非洗涤式自体输血

　　第十一章 自体输血

　　第十一章 自体输血

　　(二)适应证和禁忌证

　　1.适应证 心血管病患者需外科手术的疾病 骨科需要手术治疗的疾病 器官移植手术 创伤外科疾病 2.禁忌证 恶性肿瘤、胃肠道疾病、官腔内脏穿孔、超过6小时的开放性创伤、伤口感染、菌血症或败血症、剖宫产术(羊水污染)等。

　　第十一章 自体输血

　　1.出血倾向 2.血红蛋白血症、肾功能不全 3.肺功能障碍 4.DIC 5.细菌感染、败血症

　　(三)不良反应

　　第十一章 自体输血

　　第五节自体输血的临床应用

　　一、胸心血管外科 是稀释式和回收式自身输血最好的适应症 二、矫形外科 脊柱外科特别是脊柱侧弯症的手术应用最多 三、创伤外科 胸部外伤引起的胸腔出血、血管外伤引起的内出血等 四、肿瘤外科 一般是禁忌症，须经辐照技术、微滤器吸附等处理 五、妇产外科 一般的子宫、输卵管、附件肿块手术 六、特殊宗教信仰人群

　　第十一章 自体输血

　　第六节 血液保护新技术

　　一、控制性降压技术 采用多种方法和药物使血管扩张，主动降低手术区血管压力，以使手术出血减少 二、促红细胞生成素在自身输血中的应用 促红细胞生成素对红细胞造血效果受到重视，将成为今后采血出现贫血时的有效治疗措施 三、血液麻醉 在麻醉手术前或体外循环前选择性或预防性的应用某些作用于凝血、纤溶系统的药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止体外循环中凝血过程的发展及“全身炎症反应”抑制补体激活，抑制中性白细胞、血小板和单核细胞的释放，这些抑制是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，因其过程类似全麻过程故称“血液麻醉”。 抑肽酶是血液麻醉药物的代表

　　第十一章 自体输血

　　病历一(洗涤红细胞输注)

　　某医院消化内科一男性46岁重症肝炎病人。主诉胸闷、呼吸困难，尿液呈酱油色，考虑为药物中毒引起血管内溶血，检查Hb30g/L，Coombs试验强阳性，咨询如何输血。 分析：根据临床提供的病历信息，病人可能是药物引起的自身免疫性溶血，但是定型困难。

　　建议：首选输注O型的洗涤红细胞，因为O型洗涤红细胞不含A、B抗原和抗A抗B抗体，输入后不会引起进一步的溶血反应。下一步在病人身体条件许可的情况下，对病人进行血浆置换或全血置换。

　　临床医师采用第一方案，给病人输注O型洗涤红细胞共6u。经输注后病人病情稳定，Hb升至60g/L，但Coombs试验仍呈阳性。根据病情考虑下一步进行血浆置换。

　　病例二(冷沉淀应用)

　　某医院一甲型血友病患者:体重60Kg,Hct31%,B超显示腹部有两个15×10×8cm的囊肿块,边缘清晰,准备行剖腹探查，咨询如何输血才能避免术中大量出血。

　　分析:患者系甲型血友病患者,体内缺乏Ⅷ因子,必须输注FFP或冷沉淀以提升体内因子水平,一般大手术须提升因子活性到40-50%左右,才能保证术中出血最少。

　　建议：手术当天输注Ⅷ因子剂量15u/Kg(约12袋)。因Ⅷ因子的半衰期为12小时，12小时再输一次，术后第二天剂量减半，连输3天，维持因子活性在30%以上，避免术中和术后伤口渗血。

　　按照此方案手术顺利进行,患者术后情况良好。 建议患者应定期补充Ⅷ因子 ,以避免血肿或关节畸形。

　　总 结

　　全血输注：适应证、禁忌证、注意事项 红细胞输注：适应证、各种红细胞制品的应用特点 血小板输注：适应证、禁忌证、注意事项 血浆输注：FFP输注的适应证 冷沉淀输注：适应证 自身输血的类型

　　谢谢