围术期自体输血.ppt

　　围术期自体输血

　　xxx

　　输血存在的两大问题

　　血源性传染病和输血反应 我国乙肝病毒(HBV)感染人数达1.1亿，占总人口9%;90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%，特殊人群中丙肝病毒(HCV)携带者达70%;我国HIV感染者已超过84万，实际数? 血源不足与滥用 我国年用血量超过1300吨，其中外科用血约占70%，临床不必要的输血占50%。

　　输血原则

　　安全、有效、节约

　　围术期输血Perioperative Transfusion Medicine

　　Non-Transfusion Methods Hemostasis (Surgical / Medicine) Transfusion Trigger Indications for Blood Transfusion Autotransfusion Preoperative Autologous Donation (PAD) Acute Normovolemic Hemodilution (ANH) Intraoperative Autologous Donation Red Cell Salvage (CS) Minimize Allogeneic Transfusion

　　过去二十年临床输血的改变Changes in red blood cell transfusion practice during the past two decades

　　A retrospective analysis, with the Mayo database, of adult patients undergoing major spine surgery 1980 to 1985 early practice group; n = 699 1995 to 2000 late practice group; n = 610 Compared to the early practice group: 所有术前的 Hb 浓度显著降低 异体 RBC 输入显著减少，而自体输血明显增加 no significant difference in major morbidity or mortality was observed between groups

　　Wass CT, Transfusion. 2007;47(6):1022 USA

　　无血外科的概念

　　1. 不输血

　　2. 自体输血

　　3. 成分输血 (异体)

　　术前准备、手术技术

　　麻醉、输血科管理

　　医院多处室协调

　　目的：减少异体输血

　　掌握输血指征

　　Transfusion Trigger: 必须开始输血的时机：Hb/Hct 和 综合判断 10/30 rules: Hb=10g/dl;Hct=30 % 一般情况下，达到了这个标准就不必继续输血 出手术室、出院时 Overtransfusion: 在任何时候当输血使得 Hct≥36% 时，就认为是过度输血

　　失血后不输血的手术死亡率 术前Hb水平 死亡率(%)

　　Carson [1988]

　　Hb Transfusion Trigger US

　　6g/dl：<50岁，无心脏病和术后并发症 8g/dl：稳定性的心脏病，失血300ml 10g/dl：老年人，术后有并发症，心肺代偿差 Robertie：Int Anesthesiol Clin 28：197-204，1990 11g/dl(Hct33%)：重危病人，强调维持适当的血容量比输血更重要 Czer and Shoemaker：Optimal hematocrit value in critically ill postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 147: 363-368,1978

　　卫生部输 血 指 南(2000年)

　　Hb > 100g/L 不必输血 Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般 情况和其它脏器器质性病变

　　出手术室的Hb/Hct标准

　　Hb 8-9g/dl;Hct 25-27% ASA Status ⅠⅡ, 年青 Hb 9-10g/dl;Hct 28-30% ASA Status Ⅲ Hb 11-12g/dl;Hct 33-35% ASA Status Ⅳ Ⅴ，老年人 Hb > 12g/dl; Hct >36% Overtransfusion 过度输血

　　Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations

　　Transfusion Triggers

　　Class IIa With Hb< 6 g/dL, RBC transfusion is reasonable, as this can be lifesaving. Transfusion is reasonable in most postoperative patients whose Hb<7 g/dL, but no high-level evidence supports this recommendation. (Level of evidence C) Class IIb It is not unreasonable to transfuse red cells in certain patients with critical noncardiac end-organ ischemia (eg, central nervous system and gut) whose Hb>=10 g/dL, but more evidence to support this recommendation is required. (Level of evidence C) Class III Transfusion is unlikely to improve oxygen transport when Hb>10 g/dL and is not recommended. (Level of evidence C)

　　综合判断输血指征

　　综合分析，因人而异 贫血持续的时间，血管内的容积 手术的范围，大出血的可能性 存在的合并症：如肺功能障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或外周循环疾病。 综合判断： 术中通过对术野的观察结合血标本的结果，对心肺功能的监测综合判断出每一病人所能接受的最低Hb值。 Consensus Conference: Red Blood Cell Transfusion. JAMA, 1998, 260: 2700-2703

　　取库血前是否测 Hb/Hct ?

　　原则上应当测得 Hb/Hct 后再决定是否输血(取血) 大多数(> 90%)，常规都要执行 但不绝对，结合临床(< 10%) 对 Hb/Hct 和血容量的变化心中有数 反复测量 Hb/Hct 和 估计失血量和血容量 避免毫不知情的盲目输血

　　常规每次取血两个单位

　　一次应当只取两个单位的血(>90%) 在输血中或随后评估效果及进一步的需要量 减少误判，节约血源和病人负担 某些例外是可能的 (< 10%)

　　围产期患者输入红细胞的合理性The appropriateness of red blood cell transfusions in the peripartum patient

　　1994 ~ 2002 218/33,795 obstetrics-related (0.65% of all admissions), an RBC transfusion was given There were 83 vaginal deliveries, 94 deliveries by cesarean, and 42 other operations A total of 779 RBC units were transfused, median, 2 units per woman most commonly for postpartum bleeding (34% of cases). 16 adverse events from transfusion recorded. 按照指南的标准，输入的 248 个单位的 RBC (32%) 是不合适的!

　　Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):1000 Canada

　　提高自体输血的比例

　　管理指标： 自体输血的比例应>20% 措施： 提高自体血应用量 降低库血的应用量

　　围术期自体输血的种类

　　储存式 术前自体献血( Preoperative Autologous Donation PAD) 急性等容稀释 (Acute Normovolemic Hemodilution ANH) (Intraoperative Autologous Donation) 急性高容稀释 (Acute Hypervolemic Hemodilution AHH) 回收式(Blood Salvage BS) 术中对自体血回收及回输 术后对自体血回收及回输

　　应当首选自体血

　　避免血源传播性疾病 避免输血的免疫反应 降低对库血的需要量 已备好或及时回收自体血，有利于挽救 血液质量高功能好

　　术前自体献血Preoperative Autologous Donation PAD

　　择期手术患者 一般情况较好，Hb大于110g/L 预计术中出血量超过循环血量15% 稀有血型、配血困难;宗教信仰 无心、肺、肾功能障碍 无造血功能、凝血功能障碍 无菌血症

　　术前需多次采血，给病人带来不便 可降低患者术前 Hb 程序复杂，需要血库储存 有成分的损耗(凝血因子等) 血液保存时间有限，无法交互使用 过期浪费的可能(50%)，增加了费用 采血和保存期有细菌污染的可能

　　PAD 缺点 -不常用

　　急性等容稀释(acute normovolemic hemodilution ANH)

　　ANH-常用 是有效和最经济的自体输血方法 可以直接采集全血，也可通过专用设备单采红细胞 采血的同时等量输入非细胞溶液(胶体或晶体液) 室温保存，在手术室内输入 Monk TG, Goodnough LT: Acute normovolemic hemodilution. Clin Orthop, 1998, 357:74-81

　　血液稀释技术

　　(Gp:) 血液黏度的降低

　　(Gp:) 外周血管阻力的下降

　　(Gp:) 心输出量增加

　　(Gp:) 微循环改善

　　(Gp:) 组织氧摄取量的增加

　　(Gp:) 血红蛋白-氧亲和力降低

　　(Gp:) 血液稀释

　　(Gp:) 代偿血氧含量降低 维持组织氧供

　　病理生理学效应

　　血液稀释技术

　　Gross 公式

　　计算边采血边输液病人的采血量 术前采血量(L) (采血前Hct -目标Hct) (采血前Hct+目标Hct) Gross JB: Estimating allowable blood loss: Corrected for dilution. Anesthesiology, 1983, 56: 577-580 VL= EBV×(HctO-HctF)/Hctave

　　= 7%体重(kg)×2

　　ANH 的方法

　　麻醉后手术前采集自身血 同时输入等量胶体液或3倍晶体液或不同比例的晶胶混合液 稀释过程中保持血容量基本恒定 术中血液有形成分丢失减少 术终再将自体血反顺序回输

　　Prospective RCT of ANH in major gastrointestinal surgery

　　Aim : to assess the effects of ANH on allogeneic transfusion 3unit-'ANH‘ n=78, 'no ANH' n=82 fewer patients in the ANH group experienced oliguria in the immediate postoperative period 37/78 (47%) vs 55/82 (67%) (P=0.012). ANH 并不改变异体输血率 术前 Hb 水平、术中失血量和输血规程是影响异体输血的关键因素 compared with ASA-matched historical controls , the introduction of a transfusion protocol reduced the transfusion rate in colorectal patients from 136/333 (41%) to 37/138 (27%), P=0.004.

　　Sanders G, Br J Anaesth. 2004;93(6):775 UK

　　根据Hct变化程度，分为： 轻度血液稀释：Hct≥30% 中度血液稀释：Hct20～29%

　　血液稀释(hemodilution) 降低Hct、减少红细胞丢失

　　中度血液稀释ASA推荐 Weiskopf , Transfusion 1995

　　血液稀释扩展到Hct20%或更低的程度 能显著提高对手术失血的耐受性 可应对相当大的手术失血量(4500ml) 减少对异体输血的需要 有经验的医师在“必需时”应用

　　中度血液稀释ASA推荐 Weiskopf , Transfusion 1995

　　方法为： 1.血液稀释在手术失血前完成; 2. 在达到目标Hct时开始回输采出的血 液，而且回输的速度与手术失血等同 以维持目标Hct; 3. 在自体血输完后再开始输异体血; 4. 维持正常的血容量。

　　ANH的适应证

　　预计手术出血量500~2000ml的患者 合并有红细胞增多症的手术患者 因宗教信仰不接受异体血液输入者 血型罕见，术中需要输血者等 血源紧张时，需要手术者

　　ANH的禁忌证

　　麻醉前评估为ASA Ⅲ 级及以上者 严重贫血或凝血功能障碍的患者 接受大面积植皮或体表整形手术的患者 因急性血液稀释可使手术创面的渗出量明显增加 心功能不全或心脏内、外动静脉分流者 有凝血病的病人 术中没有大出血可能的病人 血管条件差，采血困难者

　　输血的时机

　　尽可能在手术出血基本控制后输血 大出血的当时快速补充血容量 在全麻下允许短暂的Hct降低 但要避免低血容量-维持组织灌注 大出血的当时输血 增加了失血量 加重了凝血障碍 不可机械刻板，应酌情灵活处理

　　术中自体血回收 CS

　　可回收手术野失血量的 50-70% 生理盐水洗涤的压积红细胞( Hct 40-65% ) 洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质(激活的凝血物质、血小板、补体，以及FDPs等)

　　Cell Washing

　　洗涤红细胞的优点

　　能迅速、及时地抢救病人 红细胞质量高，2-3DPG，渗透脆性指数 副作用小，(高钾、酸中毒、游离Hb及活性物质等) 降低净失血量 Saved red cell is a lucky cell!

　　红细胞回收和其他降低围术期异体输血方法的效-价比Cost-effectiveness of CS and alternative methods of minimising perioperative allogeneic blood transfusion

　　Electronic databases 1996-2004 for systematic reviews and 1994-2004 for economic evidence. Overall 668 studies Existing systematic reviews were updated with data from selected RCTs that involved adults scheduled for elective non-urgent surgery CONCLUSIONS: The available evidence indicates that cell salvage may be a cost-effective method to reduce exposure to allogeneic blood transfusion. However, ANH may be more cost-effective than cell salvage.

　　Davies L, Health Technol Assess. 2006 Nov;10(44):iii-iv, ix-x, 1-210, UK

　　心血管外科的 CS

　　心血管外科失血特点 肝素化，创伤面积大，体外循环 “机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接触，可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等” 心脏手术的术野污染最小，红细胞回收率高，是最适合开展血液回收的手术类型。 自体血回收的作用 节约用血 避免红细胞碎片及游离血红蛋白造成的损害 减少鱼精蛋白用量

　　RED CELL AND PLATELET SAVING

　　Class I Routine use of red cell saving is helpful for blood conservation in cardiac operations using CPB, except in patients with infection or malignancy. (Level of evidence A) Class III Routine use of intraoperative platelet or plasmapheresis is not recommended for blood conservation during cardiac operations using CPB. (Level of evidence A)

　　骨科手术的 CS

　　骨科失血的特点 骨科手术常从组织表面收集出血，失血是间断性吸出，血液和空气的结触较多，红细胞的损伤比较严重，因此红细胞的回收率相对较低 血液中含有许多碎屑：骨、脂肪、和骨水泥碎片 解决方法 手控洗涤程序，降低泵转速 自动慢速，大量生理盐水反复洗涤 新型持续清洗系统CATS 清洗后血液输血袋内静置10~20min 在回输前通过40μm的滤器

　　血液回收的缺点

　　溶血-影响RBC回收率 凝血障碍-稀释+丢失 丢失蛋白-不可避免 血液污染-外伤后濒临死亡的大出血 肿瘤细胞的播撒

　　当回收的浓缩红细胞量小于2000ml时 仅补充血浆代用品 当回收的浓缩红细胞量大于2000ml时 超过2000ml的部分补以等量新鲜冰冻血浆 当回收的浓缩红细胞量大于3000ml时，或血小板计数低于50?109/L时补充适量的血小板

　　大量输入回收血液时

　　北京市术中血液回收利用质量管理及考核标准(试行 2009)

　　术中血液回收利用适应证与禁忌证 人员与设备要求 术中血液回收相关要求 信息上报 术中血液回收利用的考核指标

　　低血容量治疗的一般程序

　　1. 首先目标：循环容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 *97年美国麻醉年会(ASA)推荐

　　小 结

　　尽可能不输异体血、提高术前Hb水平 掌握输血指征： 红细胞： DO2 、Hb或Hct、和心肺功能 术前 Hb 水平、术中失血量和输血规程是影响异体输血的关键因素 最好的血液是：自体血、应鼓励应用 不传染、无抗原，新鲜、立即发挥生 理作用，恢复快。 术中输血：掌握输血指征，首选自体血，尽量减 少异体输血

　　The End