周围血管疾病病人护理.ppt

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　　标题： 周围血管疾病病人的护理

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　　标题： 概要

　　正文： 种类： 动脉系统疾病 动脉扩张性疾病 动脉狭窄或栓塞性疾病 静脉系统疾病 静脉扩张性疾病 静脉阻塞性疾病

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　　标题： 血管疾病临床表现

　　正文： 疼痛：1)间歇性疼痛;2)持续性疼痛 肿胀：1)静脉性肿胀;2)淋巴性肿胀 感觉异常：1)肢体沉重;2)异样感觉; 3)感觉丧失 皮温改变 色泽改变 形态改变 营养改变

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　　标题： 第一节 原发性下肢静脉曲张primary lower extremity varicose veins

　　正文： 是指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长、迂曲呈曲张的状态。 多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。 静脉曲张是常见病，中国大约有10-15%的人患有静脉曲张。

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　　标题： 解剖和生理

　　正文： 下肢静脉:由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌静脉组成 浅静脉：位于皮下，主要有大隐静脉和小隐静脉两条主干 深静脉：位于肌中间与同名动脉伴行，主要由胫前、胫后和腓静脉组成 交通静脉：连接深浅静脉 肌静脉：位于小腿后侧屈肌内，直接汇入深静脉，由腓肠肌和比目鱼肌组成

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　　标题： 下肢浅静脉

　　正文： (1)大隐静脉及其分支 (2)小隐静脉及其分支

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　　标题： 下肢深静脉

　　正文： 股总静脉 股深静脉 股浅静脉 大隐静脉 小隐静脉 腘静脉 胫前静脉 胫腓干静脉 胫后静脉 腓静脉

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　　标题： 解剖和生理

　　正文： 下肢静脉瓣膜：向心单向开放 静脉壁结构：由外膜、中膜和内膜组成 ，结构异常主要是胶原纤维减少、断裂、扭曲，使静脉壁失去应有强度而扩张

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　　标题： 解剖和生理

　　正文： 下肢血流动力学：下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，主要依赖于 静脉瓣膜向心单向开放功能 肌关节泵的动力功能 心脏的搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用

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　　标题： 病因

　　正文： 先天因素：静脉瓣膜缺陷、静脉壁薄弱，与遗传因素有关。 后天因素：增加下肢血柱重力和循环血量超负荷是造成下肢静脉曲张的后天因素。如：长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等

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　　标题： 病理生理

　　正文： 主干静脉高压→浅静脉扩张 皮肤毛细血管压力升高→皮肤微循环障碍→毛细血管通透性增加→大分子物质渗入组织间隙并积聚、沉积在毛细血管周围→阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养→皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化、皮肤萎缩→皮肤溃疡 曲张后期进展比初期迅速，小腿比大腿明显。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 早期：仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力、疼痛 后期：曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养不良，出现并发症： 1.血栓性浅静脉炎 2.曲张静脉破裂出血 3.湿疹或溃疡

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　　标题： 临床表现

　　正文： 下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲

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　　标题： 踝部肿胀、足靴区营养性变化 包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、 色素沉着、湿疹、溃疡

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　　标题： 辅助检查

　　正文： 特殊检查 大隐静脉瓣膜功能试验 深静脉通畅试验 交通静脉瓣膜功能试验 影像学检查 下肢静脉造影 血管超声检查

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　　标题： 大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)

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　　标题： 深静脉通畅试验(Perthes试验)

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　　标题： ③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)

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　　标题： 处理原则

　　正文： 非手术治疗 适用于： 1)病变局限，症状较轻 2)妊娠期发病 3)症状虽然明显，但不能耐受手术 2. 主要方法：1)促进静脉回流：主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带 2)注射硬化剂和压迫疗法：其适应证为： a、单纯性病变。 b、处理术后剥脱不尽的曲张静脉。 3) 处理并发症： a、血栓性浅静脉炎：抗菌药、热敷 b、湿疹和溃疡：抬高患肢、创面湿敷 c、曲张静脉破裂出血：抬高患肢、局部加压止血，必要时缝扎止血， d、并发症改善后择期手术

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　　标题： 处理原则

　　正文： 手术治疗 传统手术 a. 高位结扎大隐(小隐)静脉及其属支; b. 剥除大隐(小隐)静脉主干及曲张静脉; c. 结扎功能不全的交通静脉。 2. 微创疗法 a.内镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS); b.下肢曲张浅静脉微创刨吸术(Trivex术); c.血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术; d. 静脉腔内激光治疗; e. 静脉超声消融

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　　标题： 护理评估

　　正文： 术前评估 健康史和相关因素a一般情况b患肢情况c既往史 身体情况a局部b辅助检查 心理和社会支持状况 术后评估 患肢血循环 局部伤口

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　　标题： 护理诊断

　　正文： 活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关 皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 潜在并发症 深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血

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　　标题： 护理目标

　　正文： 活动耐力逐渐增加 创面无继发感染，逐渐愈合 并发症能得到预防或及时发现与处理

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　　标题： 护理措施

　　正文： 促进下肢静脉回流，改善活动能力 穿弹力袜或缚扎弹力绷带：术后弹力绷带一般维持2周方可拆除。弹力绷带应自下而上包扎，不妨碍关节活动，松紧适宜 保持合适体位：采取良好姿势，坐时双膝勿交叉过久，休息或卧床时抬高患肢 避免引起腹内压和静脉压增高的因素：肥胖者有计划减肥、保持大便通畅

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　　标题： 护理措施

　　正文： 预防和处理创面感染 观察患肢情况：观察患肢远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等 加强患肢皮肤护理：做好湿疹和溃疡的治疗和换药，预防创面继发感染 并发症的预防和护理 术后早期活动：卧床期间做足部伸屈和旋转运动，术后24小时鼓励下地行走 保护患肢：避免外伤引起曲张静脉出血

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　　标题： 护理评价

　　正文： 病人活动耐力是否逐渐增加，增加活动量后有无不适感 病人是否发生小腿慢性溃疡或溃疡是否得到有效处理并愈合 并发症是否得到有效预防、及时发现与处理

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　　标题： 健康教育

　　正文： 指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性 非手术病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1—3个月 平时应保持良好的坐姿，避免久站，坐时避免双膝交叉过久，抬高患肢 去除影响下肢静脉回流的因素:避免用过紧的腰带和紧身衣物 保持大便通畅，避免肥胖

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　　标题： 第二节 深静脉血栓形成deep venous thrombosis ( DVT)

　　正文： 是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞官腔，导致静脉回流障碍。 全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。

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　　标题： 病因

　　正文： 静脉壁损伤 血流缓慢：主要见于长期卧床、手术及肢体制动的病人 血液高凝状态：最重要因素，主要见于妊娠、产后、创伤、肿瘤等 ※ 静脉血栓栓塞症高危人群:癌症;下肢麻痹或制动;近期卧床超过3天，或近4周内行重大外科手术等

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　　标题： 病理生理

　　正文： 典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合性血栓，尾部为红血栓。 血栓形成 ↓ 主干静脉近端和远端滋长蔓延 ↙↘ 在纤溶酶的作用下溶解消散 血栓与静脉壁粘连并形成机化 ↙↘ 边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉 静脉瓣膜破坏 ↓ 继发性深静脉瓣膜功能不全

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　　标题： 临床表现

　　正文： 部位不同，临床表现各异。主要为血栓静脉远端回流障碍的症状 上肢深静脉血栓形成： 腋静脉血栓：前臂和手部肿胀、胀痛，手指活动受限 腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时症状加重。 2. 上、下腔静脉血栓形成: 上腔静脉血栓：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。 下腔静脉血栓：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 3. 下肢深静脉血栓形成： 中央型：髂-股静脉，起病急，髂窝、股三角区疼痛，压痛，下肢肿胀，大腿、股部和下腹壁浅静脉曲张。 周围型：股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重;后者为突然出现小腿剧痛，压痛及轻度肿胀，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛(Homans)征阳性。 (膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目肌伸长，引起疼痛或肌张力增加)。 混合型：全下肢，肢体极度肿胀、剧痛、苍白和压痛，可压迫动脉而引起下肢供血障碍。足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水疱，皮肤温度降低并呈青紫色(股青肿);处理不及时可发生静脉性坏疽。

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　　标题： 辅助检查

　　正文： 超声多普勒：可判断下肢主干静脉是否有阻塞，小静脉不敏感 静脉造影：是诊断深静脉血栓症的金标准，诊断敏感性和特异性均接近100%。可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓、血栓形态、位置、范围和侧支循环。对小腿静脉血栓的诊断特别有用，但是这是一种有创的检查方法，并有过敏反应和静脉血栓形成的危险 放射性核素检查：常与肺灌注扫描联合进行，用于深静脉血栓和肺栓塞的诊断。适用于对造影剂过敏的患者

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　　标题： 处理原则

　　正文： 非手术治疗 一般处理：卧床，抬高患肢，适当利尿减轻肿胀，全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。下床时应穿弹力袜。 溶栓疗法：病程在72小时内，尿激酶/链激酶，全身静脉用药或介入溶栓，用7-10天 抗凝治疗：适用于范围小的血栓，先用肝素，后用华法令，用3-6月 祛聚疗法：作为辅助治疗，祛聚药如右旋糖酐、丹参等，抗血小板聚集药如阿司匹林、潘生丁等

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　　标题： 处理原则

　　正文： 手术治疗：常用于下肢深静脉，尤其髂-股静脉血栓不超过48小时 1) 最好病程<48h，采用Fogarty导管取栓，术后抗凝，祛聚治疗。 2)预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网。

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　　标题： 处理原则

　　正文： 腔静脉滤器：血栓形成后10天?内，为防止深静脉大块血栓脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适应症包括 下肢或上肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或出现并发症 经充分抗凝而仍反复发生静脉血栓栓塞 伴血流动力学变化的大面积肺栓塞 近端大块血栓溶栓治疗前 发生肝素诱导的血小板减少症 伴有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例 某些急性上肢静脉血栓患者如有抗凝禁忌，应考虑放入上腔静脉滤器 置入静脉滤器后，如无禁忌，宜长期口服华法林;定期复查有无滤器上血栓形成 　禁忌：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子

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　　标题： 护理评估

　　正文： 术前评估 健康史及相关因素 1)一般情况 2)血栓形成的诱因3)既往史 身体状况 1)局部 2)全身 辅助检查 术后评估 手术治疗效果 局部伤口情况

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　　标题： 护理诊断

　　正文： 疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关 自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关 潜在并发症 出血、栓塞

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　　标题： 护理目标

　　正文： 病人自述疼痛得到缓解或控制 绝对卧床期间，生理需求得到满足 病人的并发症能得到预防、及时发现与处理

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　　标题： 护理措施

　　正文： 缓解疼痛 观察和记录:密切观察患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径 抬高患肢：患肢宜高于心脏平20~30cm 有效止痛:疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，可给予有效的止痛措施 非药物性措施：分散注意力等

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　　标题： 护理措施

　　正文： 并发症的预防和护理 预防出血1)观察抗凝状况：测定凝血酶原时间 2)观察出血倾向：抗凝治疗时要严密观察有无出血倾向和切口渗血情况 3) 紧急处理出血：若测得凝血时间延长或出血，应及时报告医师及时处理;应停药、遵医嘱给予鱼精蛋白对抗，应用止血药物如VitK 预防栓塞1)卧床休息:急性期应绝对卧床10-14天，禁止按摩患肢 2)肺动脉栓塞：若出现胸痛、呼吸困难、血压下降等，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，高浓度吸氧，报告医师，配合抢救 其他 饮食：低脂、富含纤维素事物，保持大便通畅，以免腹内压增高影响下肢静脉回流 抬高患肢，鼓励尽早活动：以免再次形成血栓

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　　标题： 护理评价

　　正文： 病人疼痛是否缓解，能否自述自我缓解疼痛的方法 病人绝对卧床休息期间，生理需求是否得到满足 病人并发症是否得到预防、及时发现与处理;有无因血栓脱落引起肺动脉栓塞;溶栓治疗期间有无出血现象。

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　　标题： 健康教育

　　正文： 戒烟：因尼古丁可引起血管收缩 饮食：低脂、富含纤维素事物，保持大便通畅 适当运动，促进静脉回流：长期卧床和制动的病人应同时指导家属，加强床上活动，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧和紧身衣物而影响静脉回流的腰带 保护静脉：长期输液者注意保护静脉，避免在同一部位反复穿刺 及时就诊：若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热，应警惕下肢静脉血栓

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　　标题： 第三节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans ,Buergers disease

　　正文： 是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病 主要侵袭四肢的小动脉，小静脉也常受累 好发于男性青壮年

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　　标题： 病因

　　正文： 外来因素：吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、感染、慢性损伤 内在因素：自身免疫功能紊乱、性激素和 前列腺素失调、遗传因素

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　　标题： 病理生理

　　正文： 病变主要累及四肢的中、小动脉和静脉，常起始于动脉，后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性，两段之间血管比较正常 早期：血管全层非化脓性炎症、血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经组织，闭塞血管的远端组织可出现缺血性改变甚至坏死。 静脉受累时的病理改变与病变动脉相似。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。一般要经过4～5年才趋严重。主要表现： ①皮温降低 ②皮色苍白，发绀 ③感觉异常 ④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 ⑤组织营养障碍改变 ⑥动脉搏动弱或消失 ⑦游走性浅静脉炎 ⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽

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　　标题： 临床表现

　　正文： 结合Fontaine分类法，临床分为四期： Ⅰ期：无明显症状，或只有患肢麻木、发凉、针刺等异常感觉，患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱。此期患肢动脉已有局限性狭窄病变。 Ⅱ期：患肢活动后出现间歇性跛行为突出症状。患肢皮肤温度降低、色泽更为苍白，同时出现皮肤干燥、趾(指)甲增厚变形;小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失。动脉狭窄的范围与程度超过Ⅰ期，患肢依靠侧支循环维持血供。

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　　标题： 临床表现

　　正文： Ⅲ期：以缺血性静息痛为主要症状。在Ⅱ期症状加重的基础上，伴有趾(指)腹色泽暗红、肢体远侧浮肿;患肢出现持续性剧烈疼痛，夜间更甚，迫使病人日夜屈膝抚足，不能入睡。动脉广泛、严重狭窄，仅靠侧支循环无法代偿肢体静息时的血供，组织濒临坏死。 Ⅳ期：以出现趾(指)端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。临床症状继续加重，疼痛剧烈。若继发感染，则干性坏疽转为湿性坏疽，病人可有发热、烦躁等全身中毒症状。

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　　标题： 辅助检查

　　正文： 特殊检查 测定跛行距离和时间 测定皮肤温度:若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温低侧肢体动脉血流减少 检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少 肢体抬高试验：患者平卧，患肢抬高70-80°，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。再让患者下肢自然下垂于床沿以下，正常人皮肤色泽在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示存在供血障碍。

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　　标题： 辅助检查

　　正文： 影像学检查 肢体血流图：了解肢体血流畅通情况。血流波形平坦或消失，表示动脉严重狭窄。 超声多普勒：可显示动脉的形态、直径和流速、血流波形等;血流波形降低或呈直线，表示动脉血流减少或闭塞。 动脉造影：可明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况，患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型征象

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　　标题： 处理原则

　　正文： 防止病变进展，改善和促进下肢血液循环 非手术治疗 一般处理：戒烟、防止受潮和外伤，肢体保暖但不作热疗。止痛、镇静，早期患者进行患肢适度锻炼，可促使侧支循环建立。 药物治疗：适用于早、中期病人 1)扩张血管和抑制血小板聚集：凯时、硫酸镁、低右等 2)预防和控制感染： 3)中医中药 3. 高压氧治疗 4. 创面处理：对干性坏疽创面应在消毒后包扎;感染创面湿敷、换药

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　　标题： 处理原则

　　正文： 手术治疗 动脉重建术： a旁路转流术：适用于主干动脉闭塞、但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者 b血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞者 2. 分期动、静脉转流术：适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者 3. 大网膜移植术：适用于动脉广泛闭塞者 4. 腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧狭窄的病人 5. 截肢术：肢体远端坏死已有明确界限者或严重感染引起毒血症着

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　　标题： 护理评估

　　正文： 术前评估 健康史及相关因素1)一般情况 2)既往史：吸烟史、感染和外 伤史、生活史 3)患肢疼痛和运动关系 身体状况1)患肢缺血情况：皮肤温度、色泽、 动脉搏动情况、跛行距离和跛行时间 2)患肢：有无肌萎缩、坏疽、溃疡、感染 3)辅助检查 心理和社会支持情况

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　　标题： 护理评估

　　正文： 术后评估 手术情况 手术效果 局部伤口情况

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　　标题： 护理诊断

　　正文： 疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关 焦虑 与患肢剧烈疼痛、久治不愈，对治疗失去信心有关 组织完整性受损 与患肢远端供血不足有关 活动无耐力 与患肢远端供血不足有关 潜在并发症 术后切口出血和栓塞

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　　标题： 护理目标

　　正文： 患肢疼痛能有效控制或缓解 病人焦虑、悲观程度减轻 损伤的局部未出现继发感染 病人活动耐力逐渐增加 并发症得以预防或及时发现和治疗

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　　标题： 护理措施

　　正文： 控制或缓解疼痛 绝对戒烟 肢体保暖 有效镇痛 减轻焦虑

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　　标题： 护理措施

　　正文： 预防或控制感染 保持足部清洁、干燥 预防组织损伤 预防继发感染 预防术后切口感染

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　　标题： 护理措施

　　正文： 促进侧支循环，提高活动耐力 步行 指导病人进行Buerger运动： a平卧位：抬高患肢45°以上，维持2-3分钟 b坐位：双足自然下垂2-5分钟，作足背屈、跖屈和旋转运动 c患肢平放休息2分钟;如此重复练习5次，每日数次。 若有以下情况不宜运动 a腿部发生溃疡及坏死时 b动脉或静脉血栓形成时

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　　标题： 护理措施

　　正文： 并发症的预防和护理 体位: a 血管造影术后应平卧，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6-8小时，患侧髋关节伸直、避免弯曲。 b 静脉手术后抬高患肢30°，制动1周 C 动脉手术后患肢平放、制动2周 2.术后严密观察：肢体远端血运情况，双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，详细记录。 其他：血管造影术后应鼓励病人多喝水，促进排泄。记录24小时尿量

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　　标题： 护理评价

　　正文： 患肢疼痛程度有无减轻或得到及时有效的镇痛 病人焦虑、悲观程度有无减轻 皮肤有无破损，有无溃疡或感染发生 病人活动耐力有否增加 病人并发症是否得到预防、及时发现和处理

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　　标题： 健康教育

　　正文： 坚持戒烟 体位：睡觉或休息时取头高脚低位，避免长时间维持同一姿势，坐时避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以免影响血液循环。 保护患肢：避免外伤、注意保暖、穿棉袜、勤换袜、鞋合适 进行患肢功能锻炼：以促进侧支循环建立，改善局部症状 合理使用止痛药物

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　　标题： 复习思考题

　　正文： 下肢静脉血流能对抗重力而向心回流的原因 原发性大隐静脉曲张的临床表现、护理 深静脉血栓形成的护理要点 血栓闭塞性脉管炎的临床表现、护理

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　　Good Luck!