血栓弹力图TEG.ppt

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　　只供内部培训用

　　标题： 血栓弹力图Thrombelastography? (TEG?)  个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓/出血风险

　　2张

　　标题： 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌

　　2

　　常规凝血检测

　　PT APTT

　　出凝血时间

　　D-二聚体 FSP

　　血小板计数 /功能

　　评估凝血全貌

　　血液凝固过程- TEG

　　启动

　　血小板栓子形成 纤维蛋白链形成

　　血凝块增多

　　最大血凝块

　　血凝块 降解

　　血凝块溶解 损伤修复

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　　标题： TEG检测的主要种类

　　注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s

　　TEG图形

　　激活剂

　　TEG图形

　　激活剂

　　TEG图形

　　激活剂

　　TEG图形

　　激活剂

　　参数：R、K、a、 MA 、LY30

　　参数：R、K、a、 MA 、LY30

　　特殊：MAADP, ADP，AA抑制率

　　高岭土激活---基础图形 ADP激活---ADP图 AA激活---AA图 A激活----纤维蛋白图

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　　副标题： 整体层面监测凝血功能

　　标题： TEG? 是什么?

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　　标题： TEG是什么?TEG? 5000 血栓弹力图仪原理

　　正文： 杯体震荡旋转，周期为10秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析

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　　6

　　标题： TEG简介

　　血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性

　　凝血状态

　　监测整个凝血过程

　　检测: 血凝块强度的变化和时间

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　　标题： 友谊医院TEG?血栓弹力图试验开单说明(*请提前预约)

　　其他占位符： 7

　　采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效(抑制率)时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。 送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001(请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果);周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。 拒收标本：1.没有提前预约登记;2.患者标本标签内容有误;3.标本在25℃下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管;4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。 预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191

　　8张

　　血凝块强度 血小板活性

　　凝固时间 凝血因子

　　血凝块稳定性 血凝块溶解

　　标题： TEG? 反映凝血-纤溶全过程

　　时间 (min)

　　探针旋转 振幅 (mm)

　　TEG能够反映除血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程

　　血凝块动力学 纤维蛋白

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　　标题： TEG图形介绍

　　9

　　正常凝血

　　正常凝血

　　出血性的(低凝状态)

　　血栓形成性的(高凝状态)

　　低凝血因子活性

　　高凝血因子活性

　　低血小板功能

　　高血小板功能

　　低凝状态 (低凝因血子活性和低血小板功能)

　　原发性纤溶亢进

　　低纤维蛋白原水平

　　高凝状态 (高凝血因子活性和 高血小板功能)

　　继发性纤溶亢进

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　　10

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　　正文： 报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常

　　标题： 血栓弹力图常规检测报告

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　　标题： 普通检测报告解读

　　其他占位符： R<5min为凝血因子活性高; 5min10min为凝血因子活性低。 K<1min，Angle>72°为纤维蛋白原水平高; 1min3min，Angle<53°为纤维蛋白原水平低。 MA>70mm为血小板功能高; 50mm7.5% EPL>15%，凝血正常或低凝的为原发性纤溶亢进;凝血高凝状态下为继发性纤溶亢进。

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　　标题： 图形实例

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　　TEG5000实际图例分析

　　如果病人在出血， 建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入FFP

　　凝血因子缺乏

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　　病人有血栓风险， 建议治疗：抗凝处理，如使用肝素

　　高凝血因子活性(高凝状态)

　　TEG5000实际图例分析

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　　如果病人在出血， 建议治疗：输入冷沉淀或FFP

　　低纤维蛋白原水平

　　TEG5000实际图例分析

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　　如果病人在出血， 建议治疗：输入血小板制剂

　　低血小板或功能不良

　　TEG5000实际图例分析

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　　标题： TEG5000实际图例分析

　　病人有血栓风险， 建议治疗：给予抗血小板药物

　　高血小板功能(高凝状态)

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　　病人有血栓风险， 建议治疗：抗血小板+抗凝处理

　　高凝血因子活性和高血小板功能(高凝状态)

　　TEG5000实际图例分析

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　　原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。 建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸

　　TEG5000实际图例分析

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　　继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。 建议治疗：抗凝处理如肝素

　　TEG5000实际图例分析

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　　标题： 友谊医院TEG?血栓弹力图试验开单说明(*请提前预约)

　　其他占位符： 22

　　采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效(抑制率)时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。 送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001(请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果);周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。 拒收标本：1.没有提前预约登记;2.患者标本标签内容有误;3.标本在25℃下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管;4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。 预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191

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　　标题： TEG肝素酶对比试验

　　R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在

　　R 时间 KH < K 提示血样本中有 肝素存在

　　肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1) 普通杯(白杯)：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯(杯内不含任何化学物质)。 肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*

　　绿色 = 高岭土+肝素酶 (KH) 黑色 = 高岭土 (K)

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　　标题： 肝素酶对比检测报告解读

　　其他占位符： 使用肝素后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素起效;否则表示肝素未起效。 使用鱼精蛋白后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素残留;否则表示肝素无残留。

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　　TEG?检测肝素类药物的结果----起效

　　R 值 KH < K 提示有肝素存在(或起效)

　　绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K)

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　　R 值 KH < K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间长 2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长(49.7分钟)

　　黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色= 只有kaolin (K)

　　TEG?检测肝素类药物的结果----过量

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　　标题： 友谊医院TEG?血栓弹力图试验开单说明(*请提前预约)

　　其他占位符： 27

　　采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效(抑制率)时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。 送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001(请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果);周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。 拒收标本：1.没有提前预约登记;2.患者标本标签内容有误;3.标本在25℃下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管;4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。 预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191

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　　标题： 血小板上受体介绍

　　Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approach To antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.

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　　标题： PlateletMapping? 检测示意图(ADP)

　　A – 激活剂F? ADP – ADP 激活剂 AA – AA 激活剂

　　CK

　　A

　　ADP

　　AA

　　MATHROMBIN

　　MAFIBRIN

　　MAADP

　　MAAA

　　(Gp:) CaCl2

　　(Gp:) 枸橼酸化血样

　　(Gp:) 肝素化血样

　　Kaolin

　　KH

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　　标题： TEG血小板图 (PlateletMapping)

　　CK

　　ADP

　　A

　　CK

　　ADP

　　A

　　MACK

　　MAADP

　　MAA

　　抑制率直接自动显示在TEG报告中

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　　标题： 血小板图---血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效

　　ADP (Adenosine diphosphate) – 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient?) 噻氯吡啶 (Ticlid?) AA (Arachidonic Acid) – 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP & AA)

　　(Gp:) 基线

　　(Gp:) 药物作用(ADP, AA)

　　(Gp:) 纤维蛋白

　　血小板图描记图

　　血小板图3个重要参数 抑制率(ADP/AA抑制率) MAADP幅度 MACK

　　TEG小板图检测原理

　　MACK

　　MAADP/AA

　　MAA

　　A 全部血小板对血凝块强度的贡献 B 被抑制的血小板部分 A/B%就是药物对血小板的抑制率

　　A

　　B

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　　标题： 如何解读TEG platelet mapping 的结果?

　　其他占位符： 抑制率?MAADP?

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　　需综合考虑： 患者的基线状态(总的血小板功能) 患者所处于的风险

　　血栓风险(PCI、糖尿病、肾衰…)

　　出血风险(外科手术、同时服用抗凝药物……)

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　　抑制率： 抑制率低：PCI术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率<50%或ADP抑制率<30%，提示患者存在高血小板反应性(HPR)*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。 注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致(抑制率过高) MAADP MAADP<31mm，提示血小板功能过低，有出血风险，可减量/停用P2Y12类抗血小板药物，如存在出血症状，必要时可输适量血小板。 MAADP>47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。 MAADP31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗(2013年ADP抗血小板专家共识)

　　标题： TEG血小板图参数意义

　　Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;

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　　标题： 血小板图报告解读

　　其他占位符： 支架介入术后病人 MA(ADP)值在31～47mm之间显示ADP诱导剂(氯吡格雷)为较好抑制状态; 如果MA(ADP)>47mm，说明发生血栓风险较大;如果MA(ADP)<31mm，说明发生出血风险较大; 如果ADP%<30%，则说明药物(氯吡格雷)疗效不好，建议增加其他抗血小板药物以改变现状; 如果药物抑制率ADP%>30%,说明药物已经起效，如果MA(CK) >70mm，应该适当增加药物剂量; 如果R(CK)<5min，提示应该增强抗凝治疗; 另外，如果MA(A)>25mm应该增加降纤治疗，降低纤维蛋白原参与织网的功能。

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　　其他占位符： 非支架介入术后病人 我们主要关注抗血小板药物是否存在低反应性，药物抑制血小板是否有效，如果ADP%<30%或AA%<50%，要进行调整使药物有效，一般调整至ADP%>50%或AA%>75%，当然还需要结合MA(CK)是否过高，同样也需要关注R(CK)是否高凝，是否需要抗凝。

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　　标题： 药物低反应性存在血栓风险(1)

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　　药物剂量不足存在血栓风险(2)

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　　标题： 过量抗血小板药物会增加出血风险(3)

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　　标题： 理想的抗血小板药物治疗(4-1)

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　　标题： 即使药物低反应性也无血栓风险(4-2)---血小板功能正常或偏低情况下

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　　标题： TEG每一种检测参数都有明确的临床价值

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　　标题： TEG每一种检测参数都有明确的临床价值

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　　其他占位符： 43

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　　标题： TEG 指导血栓高危患者分层

　　其他占位符： 44

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　　标题： 血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关

　　其他占位符： 80例进行血管外科手术的患者; 使用TEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系; 术后12例患者发生了13次血栓事件(包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓); 发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态;

　　其他占位符： 45

　　Anesth Analg 1991;73:696-704

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　　标题： TEG血小板图指导个体化抗血小板治疗

　　副标题： 预示血栓和出血风险 监测抗血小板药物的疗效

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　　标题： 案例 需要停药时，您有依据吗?

　　正文： 62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年， 于2008年7月停波立维。 8月3日复查，发现复梗。 4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。 输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常; 输完后做TEG血小板图，

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　　标题： 输血后TEG血小板图实验

　　氯吡格雷抑制率95.5%

　　阿司匹林抑制率为0%

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　　标题： 一个月后复查TEG血小板图(先停药一周后，服波立维半片/日，隔日一片)

　　服用氯吡格雷半片后抑制率为74%

　　阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%

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　　由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的。

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　　如何在临床中应用?

　　门诊 住院部

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　　其他占位符： 患者初入院 常规行普通TEG检测，全面了解患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板及纤溶系统功能，尤其高MA值(≥68mm)有发生血栓的风险。 参数意义：R，K，angle、MA、LY30%参照**页(普通TEG检测) 既往服用阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等抗血小板药物者，行TEG血小板图检测(AA/ADP通路)，评估抗血小板药物剂量不足/过量(参数)。 住院期间 评价抗血小板药物疗效(阿司匹林、P2Y12受体抑制剂)：行TEG血小板图(AA/ADP通路)(具体参考PLM参数) 检测时间点：负荷剂量(氯吡格雷300-600mg，阿司匹林325mg)，6h后可检测;常规剂量(氯吡格雷75mgQD，阿司匹林100mg QD) 可于服药5-7天检测，此时血药浓度达到稳态。 评价抗凝药物疗效： 接受低分子肝素抗凝：常规剂量至少连续应用3次，在给药后的4h检测可反应体内药物的稳态抗凝疗效(引)。 接受华法林、比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群等抗凝药物治疗，可于治疗5-7天患者血药浓度达到稳态后复查普通TEG。 抗凝药参数意义：与治疗前相比，抗凝治疗后血液低凝 (R>10min )，提示治疗有效。 华法林(房颤、瓣膜病、外周血管疾病)：TEG的R时间与INR呈正相关，随着INR的增大，R时间也逐渐延长。INR1.5时，对应TEG R值10min左右(引) 注：与血浆学检测相比，TEG检测全血状态下血栓的粘弹性，对于INR数值较高的患者，可结合TEG的R值来判断出血风险。 住院期间发生出血症状(消化道、泌尿系、脑出血等)：结合患者抗血小板药物、低分子肝素、抗凝等药物使用情况，选择血小板图和肝素酶对比，判断出血原因。(具体参考pageXX)

　　标题： TEG在内科系统的临床应用

　　TEG在普通检测，快速检测和肝素酶对比检测在内科系统有很好的应用价值。 普通TEG可提供患者整体凝血和纤溶两方面的信息(r-TEG更快捷)，对于监测抗凝药物、DIC判断，出血原因分析、指导成分输血有很有大的应用价值。 心内科/神内科/介入科等科室，更加关注使用血小板图指导个体化抗血小板治疗。

　　住院部患者

　　Hepner D L, et al. Journal of clinical anesthesia, 2002, 14(6): 405-410.

　　(心内科/神内科/老年科/内分泌科/介入科)

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　　标题： 总 结

　　其他占位符： TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测项目。 使用TEG 肝素酶对照试验，可以清晰的判断病人肝素使用、残留和鱼精蛋白中和的情况。 在使用抗血小板药物后，使用TEG 血小板图对抗血小板药物的药效进行评价是必要的。 在换用高剂量或高强度抗血小板药物后，使用TEG血小板图对血小板活性进行监测是避免病人出血风险的重要手段。

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　　Thank You!