不稳定型心绞痛护理查房.ppt

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　　标题： 不稳定型心绞痛

　　护理查房 xxx

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　　标题： 病例

　　其他占位符： M4床:陈x 入院时间：2013.11.22 性别:男 年龄:55岁 床位医师:xx 责任护士:xxx 入院诊断:1:冠心病,不稳定性心绞痛,心功能I级(NYHA) 2:高血压3级(极高危组) 既往史:年初诊断为高血压，最高230/100mmHg，未规律监测血压及服药治疗。

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　　标题： 病例

　　副标题： 主诉:反复剑突下不适3月，加重1周。 现病史:患者3月前因劳累出现剑突下不适，每次持续约2-3分钟后缓解，按压后能缓解，无胸痛，无放射痛，时伴头晕不适，伴乏力，无心悸，无气急，无双下肢水肿，给予消化道药物治疗后症状能缓解。之后患者症状反复发作。本次入院前1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院

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　　标题： 实验室检查及辅助检查

　　2012.11.25胸片:两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。 心电图:窦性心动过缓,ST-T改变,V1，V2T波双向，V3-V6T波倒置

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　　正文： 2013.11.26行冠脉造影术+左室造影术：左室射血分数：69%，冠脉未见明显狭窄。11.27床边心超：少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收缩功能正常。

　　标题： 实验室检查及辅助检查

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　　治疗方案

　　心电监护 吸氧PRN 监测24h出入量 完善相关检查 抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青 扩冠：异乐定 降脂:阿乐 调节血压：雅施达、兰迪 制酸:奥克

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　　标题： 护理诊断

　　副标题： 1.疼痛 2.活动无耐力 3.知识缺乏 4.猝死 —还有那些?

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　　心绞痛概念

　　在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。

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　　临床表现

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　　症状——发作性胸痛

　　正文： 1、疼痛部位： 胸骨体上或中段后，可偏左或右 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部 一般固定 2、疼痛性质 典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感 不典型：堵塞感，烧灼感

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　　症状——发作性胸痛

　　3、疼痛诱因 体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动(劳力时疼痛) 饱餐(餐后20-30min) 寒冷季节 大量吸烟 4、疼痛发作持续时间 阵发性，每次不超过5min，很少超过15min 可数天发作一次，也可一天发作多次 5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解

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　　体征

　　发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。 缓解期：可无任何表现。

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　　病因和发病机制

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　　病因与发病机制

　　冠状动脉狭窄、痉挛

　　心肌血氧供需矛盾

　　心绞痛

　　心肌血氧供应暂时减少

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　　诊断

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　　典型心绞痛发作史+检查+易患因素

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　　ECG (1)静息心电图：常正常，可有ST-T改变 (2)发作时：心电图ST段及T波缺血性改变，ST段压低，T波低平或倒置。 (3)24h动态心电图(holter) (4)运动负荷试验 冠状动脉造影 是冠心病诊断的金标准。

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　　分型

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　　劳累性心绞痛

　　稳定型心绞痛

　　初发型心绞痛

　　恶化型心绞痛

　　自发性心绞痛

　　卧位型心绞痛

　　变异型心绞痛

　　急性冠状动脉功能不全(中间综合征)

　　梗死后心绞痛

　　混合性心绞痛

　　(Gp:) 不稳定型心绞痛( )

　　(Gp:) UA

　　具有短暂ST 段抬高的特异的心电图变化

　　劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛

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　　标题： 变异型心绞痛图

　　发作时

　　发作后

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　　治疗

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　　正文： 五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。 五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药) 五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。

　　治疗原则

　　治疗措施：“555疗法”

　　改善冠脉血供、减少心肌氧耗 治疗动脉粥样硬化

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　　控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死

　　一般治疗：避免诱因+防治危险因素

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　　硝酸酯制剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血小板抑制药 中医中药

　　药物治疗

　　预防性治疗： 避免诱因+防治危险因素 + 药物治疗

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　　介入治疗

　　经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 冠脉内支架术

　　(Gp:) 球囊扩张术

　　(Gp:) 支架植入术

　　(Gp:) 动脉粥样硬化斑块

　　手术治疗：冠脉搭桥术

　　左冠状动脉主干病变; 严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想

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　　不稳定型心绞痛

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　　正文： 心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。

　　定义

　　贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛

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　　机制

　　冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变

　　局部心肌血流量明显下降

　　冠状动脉痉挛

　　缺血性心绞痛

　　斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激导致

　　可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。

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　　正文： 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点：

　　临床表现

　　原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列

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　　处理

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　　正文： 一般治疗：休息、监护。 抗血小板：阿司匹林、 波立维。 抗凝：肝素、低分子肝素。 扩冠：硝酸酯制剂。 降低心肌耗氧量： β-B。 预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。 调脂：他汀类，稳定斑块。 及早行PCI术

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　　护理

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　　疼痛

　　活动与休息 发作时立即停止活动 心理护理 给氧 疼痛的观察 部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死

　　——与心肌缺血、缺氧有关

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　　疼痛

　　用药护理：硝酸酯类舌下含服、静滴 监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节 副作用：面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用 减少或避免诱因：避免过劳、过分激动悲伤、寒风刺激;进食不应过饱;大便通畅;禁烟酒;心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等

　　——与心肌缺血、缺氧有关

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　　活动无耐力

　　评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。 制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疑为心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息 活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。

　　——与心肌氧的供需失调有关

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　　标题： 劳力型心绞痛分级(CCSC)

　　正文： Ⅰ级：一般日常体力活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时; Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆风行走或情绪波动后活动 Ⅲ级：日常体力活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作

　　附：引自加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准

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　　健康教育

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　　正文： 1.告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重 2.指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法 3.坚持按医嘱服药自我监测药物副作用 硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次 外出时随身携带，平时应放在易取之处 4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。

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　　正文： 5.告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜 在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热， 时间不宜过长，门不要上锁，以防发生 意外。 6.嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、 服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等， 应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心 肌梗死的发生

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