倍他乐克治疗左主干病变导致不稳定型心绞痛1例.ppt

　　倍他乐克治疗左主干病变导致不稳定型心绞痛1例

　　xxx xx医科大学第一附属医院CCU

　　病历首页

　　入院时资料

　　男，46岁，因“反复胸闷2月余” 入院 胸闷于行走100-200米后出现，伴有心悸、呼吸困难、大汗，持续时间数分钟至十余分钟，休息可逐渐缓解，症状呈进行性加重，外院Holter提示“间歇性ST-T异常”，应用肠溶阿司匹林、倍他乐克、阿托伐他汀钙 等药物治疗，效果差，自行停药 倍他乐克剂量、剂型和用药次数不详

　　入院时资料

　　危险因素：吸烟20年，每天1包 入院查体：HR75bpm，BP106/66mmHg，心肺无阳性体征 入院时ECG、UCG、胸片、血脂、心肌酶正常，TnI 0.20ng/ml

　　诊断和治疗

　　诊断：CAD-UAP 治疗方案： 拜阿司匹灵 0.1,qd 波立维75mg,qd 可定10mg,qd 曲美他嗪 20mg,tid 倍他乐克缓释片47.5mg,qd

　　选药根据

　　倍他乐克缓释片较平片服药方便，作用持久 静息心率不快，先予1片，再根据心率调整剂量 目标心率50-60bpm

　　用药后反应静息心率降至60bpm左右

　　CAG

　　LM开口95%狭窄;LAD近段40%狭窄;LCX无狭窄;RCA中段管壁毛糙，无局限狭窄

　　住院后心绞痛发作

　　心前区闷痛，大汗，呕吐，舌下含服+静脉点滴硝酸甘油，静脉推注吗啡，持续10余分钟好转

　　分析

　　广泛导联ST段压低，AVR导联ST段抬高，和左主干病变相符 心绞痛症状严重，持续时间长，其他药物效果差时，可考虑静脉推注倍他乐克(Ⅱa类推荐，B级证据) 静息心率基本达标，但倍他乐克剂量仍需要上调 病变不稳定，宜强化抗栓治疗，加用依诺肝素 病情危重，有高度猝死或心肌梗死风险 尽快血运重建，PCI风险大，联系胸外科，考虑CABG

　　倍他乐克加量

　　调整倍他乐克缓释片为95mg，qd 加大倍他乐克剂量后，静息心率仍保持在60bpm左右，但行CABG前未再发作心绞痛 停用波立维5天，等待CABG

　　CABG

　　乳内动脉搭前降支+大隐静脉搭回旋支 CABG术后倍他乐克剂量同术前，平片25mg，q6h,1天总量100mg 1术后患者气管插管，药物通过胃管，缓释片研磨后会影响缓释效果 2术后早期病情不稳定，血压心率波动大，平片作用时间短，剂量容易掌控和调节

　　术后心率控制不理想

　　心率快，持续100-120bpm，伴有 左侧剧烈胸痛 血氧低，高流量面罩吸氧，PO2 60mmHg

　　再次病情分析

　　左侧剧烈胸痛：和呼吸相关，为胸膜刺激痛，拔除同侧胸管减少胸膜刺激 血氧低：高流量面罩吸氧改善不明显，血氧分压60mmHg，听诊右下肺呼吸音消失，CT检查，明确肺部情况

　　处理胸痛

　　拔除胸管后，疼痛减轻

　　胸部CT

　　右下肺不张

　　处理肺不张

　　翻身+拍背+气道湿化+刺激患者咳痰 强化抗生素应用 倍他乐克保持原来剂量

　　1天后氧分压改善

　　心率下降至80bpm左右

　　复查CT右下肺不张改善

　　转入普通病房

　　无心绞痛发作，心功能平稳，复查UCG无室壁运动障碍，射血分数正常 心率进一步降至70bpm左右 外科医师继续监护室方案，给予倍他乐克平片25mg，q6h(此时患者病情稳定，为服药方便，应改为缓释片95mg)

　　疑问：CABG后是否需要长期应用倍他乐克?

　　继续用依据

　　门诊随访，长期应用倍他乐克，目标心率50-60bpm

　　不继续使用依据

　　CABG长期应用200mg/天，2年后不能降低死亡率和心脏事件，也不能改善活动耐量 Effect of?metoprolol?on death and cardiac events during a 2-year period after?coronary artery bypass grafting. The MACB Study Group. [No authors listed].Eur Heart J. 1995 Dec;16(12):1825-32. Metoprolol?treatment for two years after?coronary?bypass?grafting: effects on exercise capacity and signs of myocardial ischaemia. Sj?land H, Caidahl K, Lurje L.Br Heart J. 1995 Sep;74(3):235-41.

　　2-4周内逐渐停药，以免心率反射性增快

　　小 结

　　BB是治疗冠心病的基石，倍他乐克是最常应用的BB 应用倍他乐克时，静息心率应控制在50-60bpm之间为宜 如静息心率已达标，心绞痛仍发作且有心肌耗氧增加，可再加大倍他乐克剂量 应用倍他乐克后心率控制不明显，还应排查和去除引起心率增快的原因 倍他乐克控制心率是一系统工程，应具有连续性，包括科室之间的连续性和院内院外的连续性

　　Thank You for Attention!