急性心肌梗死的规范化诊治.ppt

　　急性心肌梗死的规范化诊治

　　xx人民医院 xxx

　　China PEACE 主要结果

　　2001年至2011年 10年间心肌梗死诊疗情况 因STEMI住院人数翻了5翻 冠心病危险因素普遍增加 诊疗措施虽然使用增加，但执行力度不够 诊疗不规范现象持续存在 院内病死率无下降 中国AMI休克死亡率未见下降

　　《医学界杂志》访谈霍勇教授

　　心肌梗死常危及生命，在美国每年约150万人发生心肌梗死，中国近些年发病率呈明显上升趋势，每年新发至少50万(很保守数据)

　　90%的心肌梗死可以通过预防而不发生

　　我国的心肌梗死还没有在任何层面上得到遏制， 这些年国家经济的快速发展和大量的医疗投入 在心肌梗死领域内是一份很差的成绩单

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征 时间 化学物理检查(心电图和心肌坏死标志物) 诊断 治疗措施(再灌注治疗和药物治疗) 流程 管理(住院-出院管理规范化)

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征 时间 化学物理检查(心电图和心肌坏死标志物) 诊断 治疗措施(再灌注治疗和药物治疗) 流程 管理(住院-出院管理规范化)

　　危险因素

　　高血压：高血压患者发生冠心病的危险是血压正常者的5倍 高血脂：血脂异常，特别是低密度脂蛋白增高对动脉粥样硬化的发生尤为重要 糖尿病：糖尿病病人动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高2倍 吸烟：吸烟增加冠心病发病率和病死率达2～6倍 肥胖：尤其体重迅速增加者 年龄：男性在50岁以后，女性在60岁以后冠心病发病较迅速 性别：男女冠心病发病比例约为2﹕1，女性于绝经后雌激素分泌减少，发病迅速增多

　　AMI的前期症状

　　50% - 81.2%有先兆： 在发病前数天至一周患者有相关症状如胸部不适、心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛、恶化型心绞痛为最突出。

　　AMI典型和不典型症状

　　疼痛：是最先出现的症状，通常在胸骨后或左胸部 ,常持续 20min以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ，含服硝酸甘油无效 有时疼痛部位不典型 ,可在上腹部、颈部、下颌等部位。 25%患者无胸痛---老年、糖尿病、神志 模糊、急性循环衰竭者

　　AMI典型和不典型症状

　　全身症状：出汗、发热、头晕、乏力、白细胞增高、血沉加快 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常：75% - 95%发生，室性心律失常最常见 低血压、休克 心力衰竭

　　AMI体征

　　心脏体征：心率增快，第一心音减弱、心尖区收缩期杂音 血压：剧烈胸痛时暂时升高外、血压多以降低为主 其它：可有与心律失常、休克、心力衰竭(Killip分级法)有关 的其它体征

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征 时间 化学物理检查(心电图和心肌坏死标志物 诊断 治疗措施(再灌注治疗和药物治疗) 流程 管理(住院-出院管理规范化)

　　时间就是心肌 心肌就是生命

　　急性心肌梗死救治总原则

　　我们始终围绕“心肌”救治这个目标

　　冠状动脉闭塞时间与心肌坏死

　　0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

　　心肌坏死

　　血管梗塞时间

　　after: J. Schaper 1987

　　急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响

　　nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416

　　3

　　3

　　死亡率(%)

　　超声心动描记LVEF(%)

　　死亡率(%)

　　不同时间再灌注治疗对心肌的抢救

　　院内急性心肌梗死;溶栓治疗

　　0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

　　心肌坏死

　　血管梗塞时间

　　溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通

　　治疗延迟30’

　　90’ 药物再灌注时间

　　再灌注治疗(溶栓)延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果

　　< 1

　　< 3

　　3 - 6

　　6 - 9

　　时间(小时)

　　47%

　　23%

　　17%

　　11%

　　-20

　　-10

　　0

　　10

　　20

　　30

　　40

　　50

　　after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征 时间 化学物理检查(心电图和心肌坏死标志物) 诊断 治疗措施(再灌注治疗和药物治疗) 流程 管理(住院-出院管理规范化)

　　STEMI典型改变

　　病理性Q波：坏死区导联 ST段弓背向上型抬高：坏死区周围损伤区导联 T波倒置：损伤区周围缺血区导联 高度怀疑：新出现的左束支传导阻滞

　　STEMI动态改变

　　起病数小时可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 数小时后ST段抬高，弓背向上形成单相曲线 数小时 – 2天内出 现病理性Q波，同时R波降 低，Q波3 – 4天保持不变，70% -80%永久存在(急性期改变) 数天 – 两周左右，ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置(亚急性期改变) 数周至数月后，T波变为呈V形倒置，两肢对称(慢性期改变)

　　NSTEMI典型改变

　　无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mv以上，或有对称性T波倒置，ST段和T波数日或数周恢复 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置，T波改变1-6个月内恢复

　　AMI实验室检查

　　推荐于入院即刻、2～ 4h、6～ 9h、12～ 24h采血 ,要求尽早报告结果 ,或采用快速床旁测定 ,以迅速得到结果 肌红蛋白 : 起病2小时增高，12小时达高峰; 24-48小时恢复正常 cTn I或cTn T:起病3-4小时升高 TNI：11-24小时达高峰，7-10 天达正常。 TNT：24-48小时达高峰 ，10-14天达正常 CK：发病6小时升高，24小时达高峰、3 – 4日恢复 正常 CK – MB：4小时升高，16 – 24小时高峰，3 – 4天恢复正常。

　　AMI实验室检查9

　　CK、CK- MB、AST为传统的诊断AMI的血清标记物 ,注意假阳性 ,如肝脏疾病 (通常ALT >AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性 CK-MB和总CK作为诊断依据时 ,其诊断标准值至少应是正常上限值的 2倍 cTn I或cTn T ：

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征 时间 化学物理检查(心电图和心肌坏死标志物) 诊断 治疗措施(再灌注治疗和药物治疗) 流程 管理(住院-出院管理规范化)

　　AMI诊断与鉴别诊断

　　症状与体征 心电图 心肌坏死标志物 心绞痛、急性肺梗死、急性主A夹层

　　3:2法则

　　急性心梗诊断规范

　　采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型 1型：与缺血相关的自发性MI---斑块破裂 2型：继发于缺血的MI---心肌耗氧与需求不平衡 3型：心脏性猝死---症状、心电图或标志物 4a型：伴发于PCI的MI---TNI5倍增高 4b型：伴发于支架血栓形成的MI---急性、亚急性或者晚期血栓 5型：伴发于CABG的MI---TNI10倍增高

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征 时间 化学物理检查(心电图和心肌坏死标志物) 诊断 治疗措施(危险评估、再灌注治疗和药物治疗) 流程 管理(住院-出院管理规范化)

　　GRACE危险评分

　　对ACS住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力.

　　TIMI危险评分

　　治疗策略的选择

　　AMI策略比技术更重要 —— 该不该做? 何时? 怎样做? 保守治疗? 紧急有创治疗策略? 早期有创治疗策略? 再灌注治疗方式： 溶栓? PCI? CABG?

　　STEMI的再灌注治疗方式

　　再灌注治疗意义

　　? 梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能

　　更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关

　　溶栓与PCI比较

　　0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

　　TIMI III级 开通率

　　发病时间

　　直接PCI 院内溶栓治疗

　　0%

　　20%

　　40%

　　60%

　　80%

　　100%

　　Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707

　　直接PCI与溶栓治疗的比较 Zwolle研究结果

　　100

　　80

　　60

　　40

　　20

　　0

　　0

　　6

　　12

　　18

　　24

　　30

　　心肌梗死后时间(月) p<0.001

　　n = 301

　　% 无梗塞复发等的存活率

　　直接PCI

　　溶栓治疗

　　开通率与死亡率的关系

　　死亡率(%)

　　0

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　8

　　9

　　10

　　30 天

　　1 年

　　2,1

　　2,8

　　3,1

　　5,3

　　4,7

　　7,9

　　第1次血管造影术 达到TIMI 3级

　　PCI后达到TIMI 3级

　　从未达到TIMI 3级

　　PACT (纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究)

　　after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954

　　溶栓治疗建议

　　★争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内 ★溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂 ★溶栓后3-24小时行冠脉造影检查 ★溶栓失败后应行补救性PCI ★排除溶栓禁忌症

　　溶栓治疗的误区

　　选择低质低价非特异的溶栓酶 重溶栓、轻抗凝或不抗凝 对溶栓后冠脉造影/补救性PCI认识不够 重介入、轻溶栓 忽视风险评估(出血)

　　溶栓治疗后建议

　　溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运 溶栓失败者补救性PCI获益很大 建议在有监护和医护人员陪同下转运 24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院 建议3-24h内行冠脉造影

　　直接PCI要求

　　应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗 (溶栓/PCI)的医院

　　能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊

　　无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并/或考虑转运至 有条件行直接PCI或补救性PCI的医院

　　建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输 院前ECG给接诊大夫或手术大夫

　　直接PCI建议

　　争取首诊至实施直接PCI的时间(D to B)≤90分钟 尽可能实行绕行急诊(救护车入院)、绕行CCU(自 行来院者)直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 直接PCI应当由具备资质和经验的医生在具备条件的 导管室

　　快捷途径争取再灌注治疗时间

　　直接将病人从急诊室(救护车)送至导管室 (不必先入住CCU或者心血管病房) -可缩短再灌注时间延迟 -可缩短住院天数 -可改善远期预后

　　直接PCI(转诊)

　　★高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院， 尤其是有溶栓禁忌症或者无溶栓禁忌症但已发病 >3h的患者，在抗栓治疗的同时。尽快将病人 转移至可行直接PCI的医院 ★也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行 直接PCI ★转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI

　　直接PCI相关用药

　　★直接PCI前或溶栓后 负荷剂量阿司匹林(300mg)和替格瑞洛(180mg) 或氯吡格雷(300-600mg) ★用DES或者BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d， 联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月

　　非ST段抬高型心梗

　　★纤维蛋白溶解疗法对非ST段抬高型心梗无效 ★非ST段抬高型心梗恢复心肌血供依赖于机械血管 重建 ★介入策略决定包含二个方面：一是干预的手段; 二是干预的时机

　　AMI介入干预策略

　　抗凝抗血小板治疗

　　★抗凝药物：低分子肝素与普通肝素 ★ 所有无禁忌症的患者均应该接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间

　　★低分子肝素与普通肝素 ★磺达肝癸钠不用于直接PCI时

　　抗凝抗血小板治疗

　　★心脏超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华法林3-6个月 的治疗(INR2-3)，如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片， 则INR2.0-2.5(注意出血并发症) ★合并房颤时，给予华法林、阿司匹林、氯吡格雷片3个 月的治疗(INR2.0-2.5)，3个月后改华法林联合氯吡 格雷片(注意出血并发症) ★抗血小板：阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑 制剂联合治疗12个月

　　β受体阻滞剂

　　★ β阻滞剂(24h) ☆STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 ☆ STEMI合并顽固性多形性室速、电风暴 ☆最初24h禁忌症者，应重新评估后尽量应用 ★ β阻滞剂应用需个体化原则

　　调脂治疗：AMI 相关指南

　　2011ACCF/AHA/ SCAI PCI指南 1

　　2012 ESC STEMI 指南 3

　　2013 ACCF/AHA STEMI 指南 4

　　PCI术前使用大剂量他汀以降低围术期心梗是合理的(IIa，A/B*)

　　所有无禁忌症的STEMI患者，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗，无需考虑初始胆固醇水平(I，A)

　　所有无禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗(I，B)

　　JACC 2011,58 (24)::e44–122 European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 3. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 4. Circulation. 2013;127:e362-e425

　　* A-之前他汀未治疗;B-之前他汀治疗

　　2011 ESC NSTE-ACS指南 2

　　所有无禁忌症的NSTEMI-ACS患者，无论胆固醇水平，应于入院后早期(1-4天)开始他汀治疗

　　硝酸酯类

　　★硝酸酯类： STEMI<48h，缓解心绞痛、控制高血压、 减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全 低血压/右室梗死时不用

　　ACEI类等临床用药

　　★ACEI(24h)：不能耐受者改用ARB ★醛固酮拮抗剂 ★长效钙拮抗剂 ★CABG(并发症时)

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征规范化 时间规范化 化学物理检查规范化 诊断规范化 治疗措施(再灌注治疗和药物治疗) 流程规范化 管理规范化(住院-出院管理规范化)

　　AMI处理流程

　　第一步:首诊评估 第二步:确定诊断和危险评价 1.确定诊断 2.危险评估 第三步：有创策略 1.保守治疗 2.紧急有创治疗策略 3.早期有创治疗策略 第四步：血运重建方式 第五步：出院和出院后的处理

　　AMI的规范化缺失

　　症状体征规范化 时间规范化 化学物理检查规范化 诊断规范化 治疗措施(再灌注治疗和药物治疗) 流程规范化 管理规范化(住院-出院管理规范化)

　　有待于各位的共同努力!!!

　　谢 谢