血栓弹力图TEG的临床应用.ppt

　　TEG的临床应用

　　xx学院临检教研室

　　CL30 =(A30/MA)× 100%

　　参数写法与参考值

　　六、TEG的应用： 1、凝血因子定性分析 2、纤维蛋白原的定性分析 3、血小板数量与质量的定性分析 4、检测血液中是否有肝素的影响 5、测定纤溶(Fibrinolysis)活性 6、诊断高凝血状态，判断血栓风险 7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因 8、诊断弥漫性血管内凝血(DIC) 9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况 10、监测肝移植手术的出血及凝血状态 11、监测抗血小板药物治疗 12、指导成分输血及测试治疗效果

　　(一)凝血因子与凝血状态分析

　　(Gp:) 判断患者凝血状态

　　(Gp:) 低凝(因子缺乏?抗凝物?) 高凝 纤溶亢进

　　(Gp:) 1.方法 枸橼酸抗凝全血+钙 普通杯 + 0.36ml 自然全血 + 高岭土 枸橼酸抗凝血浆+钙

　　(Gp:) 高岭土

　　(Gp:) 高岭土

　　ACT

　　其它凝血因子 + 血小板

　　因子+PLT+Fg

　　Fb+FⅩⅢ

　　Fb+FⅩⅢ+PLT

　　纤溶期

　　◆血栓性疾病：R值、K值明显缩短，MA值增大，见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、脑血栓形成，动脉/静脉血栓形成。

　　◆凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值K值显著延长，MA值降低。特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。

　　(二)血小板数量与质量的定性分析

　　◆ R值K值明显延长， α角、MA值降低，见于原发性和继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。

　　◆ K值和α角反映Fg水平和部分血小板功能。 ◆ MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于血小板质和量，其次是纤维蛋白原水平。

　　(三)诊断弥漫性血管内凝血(DIC)、 测定纤溶(Fibrinolysis)活性

　　◆ CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纤溶活动程度。

　　◆区分原发纤溶或继发纤溶亢进，区分DIC阶段。

　　◆ 注意与XIII因子缺乏症相区别。

　　(四)监测体外循环、血液含肝素情况 (cardiopulmonary bypass，CPB)

　　1. 方法

　　●判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果。 ●判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果。 ●判断低凝是否为肝素所致。

　　普通杯

　　肝素酶杯

　　比较各参数，若肝素酶杯结果显著好转，表明有肝素。

　　+ 0.36ml血+高岭土

　　分别测TEG

　　▲TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓度用量。

　　▲体外循环肝素抗凝时，常规用ACT监测。

　　2. 举例比较

　　▲TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况，较ACT全面。

　　以心脏直视手术TEG研究为例：

　　体外循环前后TEG各参数和ACT值(X±s)

　　注：与麻醉前相比， *P<0.05， **P<0.Ol 与含肝素酶组相比， # P<0.05， ## P<0.Ol

　　②ACT鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围内，与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存肝素，但ACT反映不出来，不敏感。

　　①用肝素酶杯检测， R、K、α和MA结果均较普通杯好转，其中α和MA差异明显，说明：血中肝素中和不完全，应补充注射鱼精蛋白(不能中和小分子量肝素)。

　　③MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中血小板数量明显减少、功能不足而致，需输入血小板矫正;也说明ACT不敏感。

　　①血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集和脱颗粒而被消耗; ②血小板机械性破坏、血液稀释、低温; ③鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。 所以，术后血小板计数降低，血小板表面GP IIb/IIIa受体数量减少，造成粘附、聚集能力下降，是术后出血的主要原因。

　　3. 体外循环中血小板减少的原因

　　(五)肝移植术中血凝情况检测

　　肝动脉内血栓形成的发生率高达5.6%～20.0% ,死亡率也达15%～18%。手术后2周内是形成血栓的高危期,一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。

　　1. 概述：

　　(Gp:) 出血、广泛创面渗血

　　(Gp:) 肝动脉、门静脉血栓形成(动脉血栓常见)

　　肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主要包括：

　　①综合诊断患者围手术期的凝血变化 ②指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用 ③及时发现和诊断纤溶亢进的情况 ④预测高凝状态，预防手术后的血栓发生 ⑤判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效 ⑥术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险

　　2. TEG在肝移植围手术期的用途：

　　结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。

　　(六)监测抗血小板药物治疗

　　1.原理 ▲ TEG检测对服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效不敏感。 ▲ TEG血小板图(TEGPM)检测，通过向病人血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到TEGPM图形。如果治疗有效，TEGPM将显示加入激活剂后，曲线的最大振幅有>50%的减少。 ▲通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测不同药物的效果。

　　TEG血小板图检测计算PLT活性受抑制百分率

　　(Gp:) 2.方法： 枸橼酸钠抗凝全血+钙+高岭土 肝素钠全血+高岭土+激活剂F + ADP(或AA )

　　▲主动脉冠脉搭桥(CABG)手术，在手术后12小时内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了CABG手术的病人术后会常规服用阿斯匹林。有20%患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。由于术后阿斯匹林抵抗不能立即显现，因此术后几天后必须重复TEGPM检测。

　　术后第5天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM证明，用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果。

　　(七)指导成分输血及测试治疗效果

　　1. R延长能通过注射FFP(新鲜的冰冻血浆)而纠正。

　　2. K时间延长通过注射cryo(冷沉淀)与FFP来纠正;

　　4. 10个单位血小板可使血小板计数增加(40.2±31.4)×109/L, MA增加13.2mm。

　　3. 6个单位的cryo使α角增加9.4°。

　　2. 冷沉淀(CRYO)? 是一种从血浆中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物为1个单位，大约20ml。内含丰富的第Ⅷ因子、第Ⅴ因子、 纤维蛋白原、血管性血友病因子。 冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏，出血也是冷沉淀的适应症，特别是纤维蛋白原<1.0g/L时。

　　1. 新鲜冰冻血浆(FFP)是抗凝全血采集后在4℃离心将血浆分出6h内冰冻而成，内含多种血浆蛋白和全部凝血因子。