《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准急性心肌梗死诊治疗解读.ppt

　　《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准急性心肌梗死诊治疗解读

　　xx心血管病研究所 xx人民医院心内一科 xxx

　　关注胸痛 关注生命系列

　　临床指南 临床路径 临床规范化治疗

　　回归临床 回归基本功 回归人文

　　急性冠状动脉综合征

　　急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为

　　导致ACS的疾病进程

　　正常

　　脂肪条纹

　　纤维斑块

　　粥样硬化斑块

　　斑块破溃/裂隙 和血栓形成

　　心肌梗死

　　缺血性脑卒中 TIA

　　危重的下肢缺血

　　临床无症状

　　心血管死亡

　　年龄增长

　　稳定性心绞痛 间歇性跛行

　　不稳定性 心绞痛

　　ACS

　　斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔

　　外膜

　　lipid core

　　脂核

　　血栓

　　ACS发病机制的两条主线：①不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂; ②血栓形成

　　外膜

　　ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现

　　血管腔

　　心电图

　　心肌酶谱

　　预后严重性

　　诊断

　　CK- MB 或肌钙蛋白

　　ST段抬高心梗

　　猝死

　　肌钙蛋白升高或不升高

　　不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗

　　进展为ST段抬高心梗

　　血管完全闭塞

　　血管未完全闭塞

　　ST段抬高的急性冠脉综合征

　　非ST段抬高的急性冠脉综合征

　　血栓是导致ACS的罪魁祸首，所以说： 无血栓无事件(ACS)

　　中国STEMI现况

　　STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) 中国STEMI诊治指南 中华心血管病杂志 2010;38(8):675 《急性冠脉综合征诊疗质量控制》标准

　　R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36

　　40 minutes

　　3 hours

　　96 hours

　　正常 缺血 坏死

　　AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle

　　AP

　　AP

　　AP

　　PP

　　PP

　　PP

　　时间就是心肌 ，时间就是生命

　　9

　　冠状动脉闭塞后的心肌坏死

　　心肌坏死比例

　　血管闭塞时间

　　after: J. Schaper 1987

　　(Gp:) 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

　　(Gp:) 100% 80% 60% 40% 20%

　　10

　　STEMI治疗目标

　　恢复心肌再灌注 尽早、完全、持久

　　(Gp:) 限制梗死面积

　　(Gp:) 保护左室功能

　　(Gp:) 避免心衰和 心源性休克

　　(Gp:) 解决残余狭窄

　　降低死亡率 / 改善预后

　　Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schr?der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.

　　11

　　STEMI治疗演变

　　50～60年代一般药物治疗，病死率30% 70年代CCU建立，病死率15% 80年代溶栓治疗，病死率10% 90年代冠脉内介入治疗，病死率5% 2000年后冠脉血运重建+各种辅助治疗----血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、Statins调脂等措施，病死率 < 5%

　　12

　　STEMI分型

　　采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1型:与缺血相关的自发性MI 2型:继发于缺血的MI 3型:心脏性猝死 4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI 5型:伴发于CABG的MI

　　STEMI诊断

　　疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗

　　Chin J Cardiol 2010; 38:675

　　STEMI再灌注方法

　　溶栓治疗 急诊直接PCI治疗 急诊CABG治疗 前二种方法均能明显改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。

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　　急诊流程

　　应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗(溶栓/PCI)的医院 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师

　　STEMI溶栓适应证

　　症状发生<3 h但不能及时PCI;虽具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差>60min，且FMC至PCI>90min 发病<12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI者(FMC至实施转运PCI时间>120分钟)、无溶栓禁忌，应溶栓 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效

　　溶栓治疗的质量控制标准

　　争取首诊至实施溶栓的时间≤ 30 分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 溶栓失败后(临床或者造影提示)应行补救性PCI 排除溶栓禁忌证

　　溶栓治疗

　　优点： 快速、经济、简单易行 不足： 再灌注不够充分，再梗率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证

　　19

　　after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349

　　(Gp:) 死亡累计数

　　(Gp:) 随机天数

　　(Gp:) 链激酶+阿司匹林

　　(Gp:) 链激酶

　　(Gp:) 阿司匹林

　　(Gp:) 安慰剂

　　(Gp:) (死亡率下降53%)

　　溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2(17187例患者)研究结果

　　20

　　(Gp:) < 1

　　(Gp:) < 3

　　(Gp:) 3 - 6

　　(Gp:) 6 - 9

　　(Gp:) 时间(小时)

　　(Gp:) 47%

　　(Gp:) 23%

　　(Gp:) 17%

　　(Gp:) 11%

　　(Gp:) -20

　　(Gp:) -10

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 10

　　(Gp:) 20

　　(Gp:) 30

　　(Gp:) 40

　　(Gp:) 50

　　GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397

　　1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47%;3小时内治疗，降低死亡率23%

　　治疗延迟--死亡率降低获益减少GISSI研究结果

　　21

　　1959年

　　1980年

　　Now

　　链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病

　　证实梗死动脉血栓栓塞是STEM I的主要原因,溶栓开始用于STEM I

　　国外：仍有接近40%的患者接受溶栓治疗 国内：CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%

　　溶栓治疗概况

　　溶栓治疗概况

　　22

　　我国溶栓现状

　　我国溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)者仅占2.7%。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率!

　　急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).

　　溶栓治疗禁忌证 (1)

　　以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外) 主动脉夹层可疑 活动性出血(不包括月经来潮) <3月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)

　　溶栓治疗禁忌证 (2)

　　痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术(<3周)或心肺复苏(>10min) 内脏出血(<4周) 不能压迫部位大血管穿刺(<2周) 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 ≥75岁者，优先直接PCI

　　急诊PCI

　　1983将直接PTCA用于STEMI的再灌注治疗 直接PTCA后IRA的再闭塞率较高，使得效果仅略好于溶栓，90年代支架应用提高了STEMI血运重建的效果 1997年，Weaver等对10个AMI再灌注治疗临床随机试验(1985～1996年)进行荟萃分析，结果显示：直接PCI优于溶栓，显著降低死亡、再梗死和脑卒中的发生。 2003年，Keeley等发表的大规模临床随机试验(1996～2002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论。

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　　直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析(23个随机研究)

　　PCI

　　Lytics

　　7%

　　7%

　　5%

　　9%

　　总死亡 (包括心源性休克)

　　1%

　　P=0.0002

　　P=0.0003

　　(n = 7739)

　　(%) Events

　　死亡 (排除心源性休克)

　　非致命性 再次心梗

　　中风

　　Hemorrhagic CVA

　　0.05%

　　2%

　　1%

　　7%

　　3%

　　P<0.0001

　　P<0.0001

　　P<0.0001

　　Keeley et al， Lancet 2003; 361:13-20

　　27

　　直接PCI治疗

　　优点： 开通率高且充分，TIMI3级达80%以上，再闭塞率低，脑出血低等 不足： 治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，费用高，有无复流现象

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　　开展直接PCI的医院

　　直接将病人从急诊室 (救护车)送至导管室 (不必先入住CCU或心血管病房) - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后

　　开展直接PCI的医院

　　争取首诊至实施直接PCI的时间≤90 分钟 尽可能实行绕行急诊(救护车入院)、绕行CCU(自行来院者)直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应<30min 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行

　　ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

　　转运PCI

　　高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI

　　ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

　　关于抽吸血栓

　　对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定

　　ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

　　抗血小板治疗

　　直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5- 7天

　　2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated

　　关于IIb/IIIa受体拮抗剂

　　不再主张在冠状动脉造影前(上游)使用 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的

　　ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

　　直接 PCI时GPI疗效和安全性

　　Stone G: Circulation 2008;118:538-51

　　直接PCI时冠脉内Tirofiban

　　Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)

　　4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。

　　抗凝治疗

　　抗凝治疗

　　低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠(安卓)不用于直接PCI 时 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量

　　2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated

　　长期抗凝治疗

　　超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 (注意出血并发症)(IIa，B)

　　DES与BMS的比较

　　Stone G: Circulation 2008;118:538-51

　　7RCT (n=2357)

　　Violini R et al. JACC 2010;55:810

　　无MACE, TLR,TVR实际生存率

　　P<0.05

　　P<0.05

　　P<0.05

　　P<0.05

　　直接PCI时支架的选择

　　直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) 国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似

　　2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated; 2010年中国STEMI诊治指南

　　直接PCI时支架的选择

　　直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C) 质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定

　　ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013

　　STEMI并发症处理

　　心力衰竭 (心源性休克) 机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂(功能异常) 游离壁破裂 (心包压塞) 尽可能早期使用IABP，必要时ECMO 各种心律失常(及时纠正)

　　4.2.2 住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。

　　STEMI住院后初始处理

　　抗心肌缺血治疗

　　β阻滞剂 (<24 h) - 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 - STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴 (β阻滞剂应用需个体化)

　　抗心肌缺血治疗

　　硝酸酯类: STEMI<48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用

　　STEMI其他治疗

　　ACEI (<24 h);(不能耐受者，用ARB) 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG (并发症时)

　　出院前评价

　　临床症状 左心室功能 (超声多普勒) 心肌缺血估价 心肌存活性 心律失常

　　二级预防

　　非药物: 严格戒烟; 减轻体重;控制其他危险因素;有氧运动(康复治疗) 药物治疗: 抗血小板; β阻滞剂 ; ACEI/ARB; 抗高血压;调脂治疗 (他汀); 控制血糖和糖尿病治疗 ICD;多支血管病变的PCI策略

　　院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道

　　强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE

　　总缺血时间

　　出现症状

　　急救系统

　　医院

　　患者相关延迟

　　快速启动 EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生 尽快给予抗血小板治疗 救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟 已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟

　　转运时间

　　D2B，D2N时间

　　患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统

　　FMC: first medical contact

　　J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

　　建立 院前急救-医院治疗-家庭管理的模式 (From H to H)

　　将来发展方向

　　将来发展方向

　　(Gp:) 预警

　　(Gp:) 医生

　　(Gp:) 护士

　　(Gp:) 技术员等

　　(Gp:) 导管室

　　(Gp:) 医院： 24小时专人值班制 提供预警电话 建立急诊PCI队伍并能随叫随到

　　建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接

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