抗心绞痛药.ppt

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　　抗心绞痛药 Antianginal drugs

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　　一、定义

　　由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征，其典型的临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散

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　　参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下

　　劳累性心绞痛 自发性型心绞痛 混合性心绞痛

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　　心绞痛的病理生理学 心肌组织氧的供需失衡， 即心肌需氧>心肌供氧

　　心肌供氧减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加： “三项”乘积：收缩压×心率×左心射血时间 “二项”乘积：收缩压×心率

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　　【防治途径】 1.预防：预防动脉粥样硬化;预防血栓形成。 2.治疗：降低心肌氧耗;增加心肌氧供。

　　药物

　　硝酸酯类及亚硝酸类 ?受体阻断药药 钙通道阻滞药(钙拮抗药)

　　手术

　　经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

　　冠脉搭桥术

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　　一、硝酸酯类 ①硝酸甘油(nitroglycerin) ②硝酸异山梨酯(消心痛)和单硝酸异山梨酯

　　【体内过程】 ①口服首过消除明显，F仅8%，常舌下含服; 起效快1-2min，维持短30min，t1/2 2-4min。 ②透皮可吸收，起效慢，维持长。

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　　【药理作用】 基本作用：松弛血管平滑肌，舒张血管， 舒张静脉>>动脉。

　　作用机制：在血管内膜谷胱甘肽转移酶的催化 下释放出NO(EDRF)而发挥扩血 管作用。

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　　抗心绞痛原理：

　　正文： 1.降低心肌氧耗 ①小剂量扩张静脉：回心血量↓，前负荷↓，心室容积↓，室壁张力↓，射血时间↓。 ②较大剂量扩张动脉：外周阻力↓，BP↓，后负荷↓，射血阻力↓，心室内压↓，室壁张力↓。 缺点：BP↓反射性HR↑、心肌收缩力↑，氧耗↑

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　　2. 增加缺血区血供氧供 选择性扩张心外膜血管较大输送血管和侧支血管： 缺血区阻力血管因缺血呈扩张状态，迫使血液经侧支流向缺血区。

　　增加心内膜下血供： 心室内压↓，对心内膜下血管压迫↓，有利于 血液经心外膜流向心内膜下缺血区。

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　　【不良反应】 1. 扩血管所致：面红、头痛、眼内压↑;大剂量体位性低血压及晕厥;反射性心率↑，心肌收缩力↑。 2. 耐受性：连续用药产生，停药可恢复。 血管耐受：-SH过度消耗 非血管机制：也称“伪耐受”，机体代偿性增强交 感神经活性，释放NA，激活RAAS，使水钠潴留。 避免大剂量无间歇给药。 3. 超剂量引起高铁血红蛋白血症。

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　　二、?肾上腺素受体拮抗药

　　【抗心绞痛原理】 1. 降低心肌氧耗： 阻断?1受体，心肌收缩力↓，HR↓，氧耗↓。 缺点： 心肌收缩力↓使射血时间↑、心室容积↑，耗氧↑。

　　与硝酸酯类合用取长补短，疗效↑，但均降压

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　　2. 增加缺血区血供： 耗氧↓，缺血区血管扩张，非缺血区血管阻力相对↑，血液经侧支流向缺血区。 HR↓，心舒张期↑，冠脉灌注延长，有利于血液经心外膜流向心内膜下缺血区。 3. 促进氧从Hb分子中解离：氧供↑ 4. 改善心肌代谢：FFA↓，改善糖代谢，氧耗↓

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　　正文： 【临床应用】 稳定型及不稳定型心绞痛：多与硝酸甘油合用，亦可与硝苯地平合用。(注意合用的优缺点) 尤适用于对伴有高血压或快速型心律失常者。 不宜用于变异型心绞痛：因?受体阻断，?受体兴奋占优势，冠脉收缩，缺血加重。

　　注：本药个体差异大，宜从小剂量开始。 久用突然停药出现反跳现象，应逐渐减量停药。

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　　三、钙通道阻滞药(钙拮抗药)

　　Ⅰ类 选择性作用于L型钙通道的药物 Ⅰa类 二氢吡啶类：硝苯地平(nifedipine) 尼莫地平、氨氯地平等 Ⅰb类 地尔硫卓类：地尔硫卓(diltiazem) Ⅰc类 苯烷胺类： 维拉帕米(verapamil) Ⅱ类 选择性作用于其他钙通道的药物 Ⅲ类 非选择性钙通道阻滞药

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　　【药理作用】 阻滞钙通道，抑制胞外Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度

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　　三种钙通道阻滞药心血管效应比较表

　　效 应 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 负性肌力作用 1 4 2 负性频率作用 1 5 4 负性传导作用 0 5 4 舒张血管作用 5 4 3

　　0--5 指作用强度由弱到强的程度

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　　【抗心绞痛原理】 1. 降低心肌氧耗：

　　心肌收缩力↓，氧耗↓ HR↓，氧耗↓ 扩张动脉，外周阻力↓，心脏后负荷↓，氧耗↓

　　2. 增加缺血区血供氧供：扩张冠状动脉，冠脉血流↑ 3. 保护缺血心肌细胞：防止Ca2+超载对心肌细胞的损伤 4.抑制血小板聚集

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　　【临床应用】 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 更合适于伴有哮喘和阻塞性肺病者，伴有外周血管痉挛性疾病者。 硝苯地平：变异型心绞痛最佳，稳定型也有效 不稳定型不单用(单用使HR↑) 宜与β受体阻断药合用 维拉帕米：稳定/不稳定心绞痛，变异型不单用 地尔硫卓：稳定、不稳定、变异型心绞痛

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　　【不良反应】 1. 血管扩张： 颜面潮红，头痛，眩晕，恶心，便秘等; 体位性低血压; 硝苯地平：扩血管→反射性心率↑→诱发心绞痛 2. 心脏抑制： 维拉帕米和地尔硫卓: 房室传导阻滞，心动过缓， 负性肌力?加重心衰 【禁忌证】 严重心衰、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓忌用维拉帕米和地尔硫卓。低血压者忌用硝苯地平。

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　　硝酸酯类、 ?受体阻断药和钙拮抗剂 对心肌氧供需因素的影响